攀枝花市中醫療效DRGs付費實踐*

攀枝花學院附屬醫院(617000) 陳小龍 何 劍 郭 莎

【提 要】 目的 為彰顯和傳承中醫藥在疾病治療中的優勢,為滿足人民群眾日益增長的中醫藥服務需求,攀枝花市醫保局推行中醫按療效付費(DRGs)模式,該模式極大地鼓勵和推動了中醫藥的傳承和發展的經驗,值得借鑒。方法 對攀枝花市某三甲中西醫結合醫院2020年7月-2021年6月期間實行中醫療效付費(DRGs)的80例病例進行分析和描述統計。結果 80例病例中盈利病歷數73例,盈利病歷數占比為91.25%;手術組次均費用(7135元)高于非手術組次均費用(5703元)(t=12.6,P<0.05);虧損組平均住院天數(25.8天)高于盈利組平均住院天數(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)。結論 攀枝花市醫保局有必要繼續納入中醫療效付費的組數;醫療機構自身應該推進中醫按療效付費入組率,實行精細化管理,控制入院天數等方式提高療效付費病組的運營效率,加強對療效付費方式的宣傳和指導,提高中醫藥在疾病治療中的參與率。

當前中醫藥在參與臨床診療過程中,由于未能夠合理地得到醫保支付而阻礙了中醫藥的傳承和發展。DRGs在國外已經普遍地應用于醫院精細化管理。20世紀80年代我國正式引入DRGs。DRGs的付費模式促進和提高了我國醫療工作的效率和績效考核,進一步提升了醫院的現代化管理水平[1-2]。

由于中醫疾病診斷編碼的滯后性,導致中醫按照病種付費不能全面體現疾病的情況,不能全面地把醫療費用插入到病組中;中醫病癥按照病種付費面臨著治療疾病的過程中涉及不同的病組可能需要用同一種不同劑量的藥物,不同的醫生對同一疾病可能開具的處方和藥味劑量不相同;不同的病人由于自身的體質需要治療的時間和恢復的周期不相同導致病組控費困難[3]?，F行的醫保一碗端的付費模式缺乏對中醫藥的考慮,在住院天數標準、病人的年齡、疾病的治療康復時間等體現中醫診療的整體性和診療特色上明顯阻礙了中醫藥的傳承發展。

攀枝花市作為首批被確定為DRGs付費30個城市之一,對試點目標、重點任務和工作安排作出了明確要求。2020年7月,攀枝花市醫保局按照中醫藥治療成本低于西醫治療成本并且達到相同治療效果的病組原則,明確中醫和西醫的診斷,鼓勵中醫診療方式達到西醫治療效果等同的中醫療效付費(DRGs)的方式極大地鼓勵和推動了中醫藥的傳承和發展[4]。

通過對納入的中醫優勢病種付費的病組實行具體的支付原則和結算方式進行嚴格的病案質量管理,強化出入院的具體考核指針,細化患者療效考核批判,量化考核獎罰點數指標[4]。付費的考核按照西醫診斷的手術組別予以付費(圖1)。本研究通過對攀枝花市某三甲中西醫結合醫院實行中醫優勢病組付費病例進行分析和描述統計。

圖1 攀枝花市中醫療效DRGs付費模式

資料來源與方法

對攀枝花市某三甲中西醫結合醫院2020年7月-2021年6月實施中醫療效付費的80份病例資料進行描述性統計分析,采用excel和SPSS 20.0分析。

結 果

1.基本情況

攀枝花市某三甲中西醫結合醫院2020年7月-2021年6月期間執行中醫療效(DRGs)付費病組中女性患者46例(57.50%),男性患者34例(42.50%)。手術組為33例(41.25%),非手術組為47例(58.75%)。治療6個病組,具體情況見表1。

表1 患者基本信息描述

2.療效費用因素統計

80份病例中盈利73例,盈利病例數占比為91.25%;手術組次均費用(7135.4元)>非手術組次均費用(5703.0元)(t=12.6,P<0.05)(表2);手術組盈利率為90.90%,非手術組盈利率為91.48%,手術組與非手術組盈利率之間無差異性(χ2=0.008,P>0.05);虧損組平均住院天數(25.8天)>盈利組平均住院天數(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)(表3)。提示中醫療效(DRGs)付費入組中需要控制住院的天數和費用。

表2 中醫療效(DRGs)付費手術組與非手術組次均費用比較

表3 中醫療效(DRGs)付費盈利組與虧損組住院天數比較

討 論

DRGs付費過程中,中醫醫療機構自身的院內制劑、特色療法等受到醫?？傤~預付制的影響而出現費用超支;中醫門診檢查、檢驗等醫療服務項目要比西醫收入低等因素,而導致中醫付出的人力和時間成本大于西醫。治療上,中醫講求的是“辨證論治”,西醫講求的是對癥治療,導致中醫治療病人遠遠超出了DRGs付費模式要求下的病床日、診療天數等要求,往往導致費用超支[3]。治療的基礎上采用針灸、拔罐、康復和理療等治療手段后住院費用上漲[5]。以攀枝花市該三甲中西醫結合醫院為例,2020年支付差的差值仍然達到了341萬元,嚴重影響和阻礙了中醫藥的傳承和發展。

建 議

1.擴大中醫療效(DRGs)付費病種范圍

攀枝花市醫保局推行的中醫療效(DRGs)付費模式目的是促進中醫藥的發展。然而支持的病種覆蓋面小,有必要將更多能體現中醫診療的病組納入療效付費模式中,鼓勵醫療機構采用中醫、中西醫結合的診療方式。將體現辨證施治、基層適用的中醫優勢特色診療項目納入醫保支付的范疇之中,對咳嗽、痛經、子宮復舊、慢性咽炎、上呼吸道感染等優勢病種在醫保的支付范疇內給予更多的傾斜,進一步優化病種結構,找到既能控費又有效果的病種,對不符合中醫療效(DRGs)付費的病種堅決不使用[6]。

2.規范中醫療效(DRGs)付費的標準化和合理化

結合我國中醫藥的發展,對中醫療效(DRGs)病種進行疾病診斷的分類,確定診斷的醫療費用區間值進行付費,中醫療效(DRGs)付費的病種治愈標準要充分和合理地兼顧中醫治療的特色和恢復的標準[7]。針對特殊的中醫療效(DRGs)付費病組以及單個特殊病情合理兼顧治療天數,特別病組以及患者要進行特別付費處理,給予醫療機構申訴,保證醫?；鸷侠硎褂?保證和實現醫院、患者以及醫保部門互利共贏[8]。

3.提升中醫療效(DRGs)付費病組診療的水平

目前推行中醫療效(DRGs)9個病組,醫療機構執行中醫療效(DRGs)病種治療數僅僅有6個病組,還未覆蓋所有的病組,中醫醫療機構自身應該抓住中醫療效(DRGs)付費的紅利,提升中醫藥參與臨床診療水平,加強宣傳力度引導患者使用中醫中藥的治療。進一步挖掘中醫優勢病種,開展中醫為主的特色治療。通過推廣中醫療效付費病組數目,規范醫療行為、提高醫療質量,進行合理的用藥[6]。同時進一步對參與中醫的科室建立獎勵機制,完善科室內中醫中藥參與治療績效考核的標準[9]。建立高度信息化體系,提高病案質量、完善病案首頁信息化,促進中醫療效(DRGs)病種付費體制建設,提高付費的效率。