胎兒期顱內出血的影像學特征及臨床分析

劉曉萱 ，胡培，劉振華，劉芳芳，付宇，鄭光美

（1.錦州醫科大學湖北醫藥學院研究生培養基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬人民醫院 超聲影像中心，湖北 十堰 442000；3.湖北醫藥學院附屬人民醫院 放射影像中心，湖北 十堰 442000；4.湖北醫藥學院附屬人民醫院 婦產中心，湖北 十堰 442000；5.湖北醫藥學院附屬人民醫院 兒科中心，湖北 十堰 442000 ）

胎兒顱內出血好發于腦室周圍-腦室內為主，病理機制主要是側腦室外側的生發基層是一個精細的缺乏結締組織支持的毛細血管床，并對缺氧、高碳酸血癥等敏感。生發基質對胎兒早期的神經元成熟至關重要，顱內出血胎兒時期少見［1］，據文獻報道轉診中心機構報告的發生率為0.5～1/1 000［2］。誘發因素包括母體因素、胎兒凝血功能障礙、雙胎輸血綜合征、非免疫性胎兒積水等［3］，然而多數情況下胎兒顱內出血原因并不明確。本文通過二維超聲、彩色多普勒血流動力血變化及MRI、臨床表現、治療及預后，為胎兒顱內出血的早期診斷、治療及預后評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于多中心研究（超聲影像中心、放射影像中心、婦產及兒科中心），選取2019 年8月至2021 年10 月期間湖北醫藥學院附屬人民醫院產前超聲聯合MRI 診斷胎兒顱內出血的孕婦13例，孕婦年齡23～33 歲，平均28.1 歲，孕周30～38 周，平均35 周，均為單胎，其中3 例首次妊娠。搜集孕婦病史、影像學資料、臨床表現、治療及妊娠結局，并對分娩后胎兒進行隨訪1 年。該研究已通過醫院倫理委員會審批，所有孕婦在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器和檢查方法

①采用GE-Voluson E8 彩色超聲儀，二維凸陣經腹部（頻率為3～5 MHz），觀察胎兒側腦室是否增寬，內部及周邊是否存在異?；芈?。應用超聲多普勒檢測大腦中動脈阻力指數（MCA-RI）反映腦血流動力學變化。②采用西門子Avanto 1.5T 磁共振掃描儀，行胎兒頭部軸位、矢狀位及冠狀位掃描，掃描序列包括T1 加權像、T2 加權像，檢查中將控制特異性吸收率一般保持在3.0 W/kg 以下，母體仰臥位，保持胎兒頭先進，減少偽像。③產前血清學及介入檢測孕婦抽取外周血行弓形蟲、巨細胞、風疹病原體等抗體檢測，行羊水穿刺查染色體核型分析以及基因拷貝數變異測序（CNV）。

1.3 分級及分期標準

1.3.1 新生兒顱內出血分級 Ⅰ級局限于生發基質的室管膜下出血；Ⅱ級為側腦室內出血，出血范圍小于一側腦室的50%，側腦室房部寬度小于15 mm；Ⅲ級為側腦室內出血，出血范圍大于等于一側或兩側側腦室的50%，側腦室房部寬度大于等于15 mm；Ⅳ級為腦室出血伴腦室周圍腦實質出血［4］。

1.3.2 顱內出血隨時間推移可呈動態變化，典型的二維超聲可大致分為4 期 ①新鮮出血期，出血后1 周左右，呈高回聲病灶，隨病情進展出血可進一步加重。②部分液化期，出血后2 周左右，呈不均質回聲團塊，邊緣回聲增強，內部為低或無回聲；③完全液化期：出血后1 個月，呈囊性回聲團塊，若存在殘余機化的纖維物，可呈不規則強回聲。④完全溶解期：出血后3 個月，出血灶消失，擴張的腦室恢復正常，腦室結構正常，彩色多普勒超聲（CDFI）顯示出血灶內無血流信號。

2 結果

2.1 影像學表現及分級

13 例胎兒中左側側腦室出血8 例、右側側腦室出血2 例、雙側側腦室出血3 例。根據產前超聲及MRI 分級標準，將13 例顱內出血胎兒分為四級，其中Ⅰ級6 例、Ⅱ級3 例、Ⅲ級2 例、Ⅳ級2例。病例1～6 顱內出血均為Ⅰ級，均位于生發基質的室管膜下出血，其中2 例（病例4、病例5）超聲表現為高回聲區，屬新鮮出血期，余4 例超聲表現為室管膜下無回聲區，屬完全液化期，見圖1。病例3 胎兒透明隔腔增寬（13 mm），MRI顯示雙顳部蛛網膜下腔增寬（7 mm）。病例11～13胎兒顱內出血均為Ⅱ級，病例11、病例12 分別見左、右側側腦室稍擴張（12 mm、11 mm），內均見高回聲出血灶。病例13 為雙側側腦室擴張（左13 mm、右12 mm）伴腦室內出血灶、第三腦室增寬（4 mm）。病例9、病例10 為Ⅲ級出血，左側側腦室均明顯擴張（27 mm、18 mm），內可見高回聲出血灶，MRI 顯示腦實質內尚未見明顯出血灶，病例9 胎兒心率檢測異常（HR：192 bpm），病例10 胎兒伴有小腦延髓池增寬（13 mm）、羊水多（指數280 mm）。病例7、病例8 為Ⅳ級出血，超聲顯示胎兒側腦室見大片混合回聲團，處于部分液化期，側腦室與腦實質分界不清晰，腦實質回聲顯示欠佳，MRI 均顯示胎兒側腦室及腦實質內片狀出血灶且部分呈囊性變，見圖2。MRI 分期中4 例為亞急性早期表現，呈T1WI 高信號，T2WI低信號；2 例為亞急性晚期表現，呈T1WI 高信號，T2WI 高信號；7 例為慢性期，呈T1WI 低信號，T2WI 高信號，血腫完全囊變。合并其他顱腦異常包括：1 例透明隔腔增寬并雙顳部蛛網膜下腔增寬，1 例第三腦室增寬，2 例小腦延髓池增寬。大腦中動脈（MCA）血流參數示：病例4、病例5 MCA-RI 值低于0.6，病例8、病例9 MCA-RI 值大于第95 百分位，病例7 出現MCA 舒張期血流持續反向，余下病例MCA-RI 值屬正常范圍。見表1。

表1 13 例顱內出血胎兒臨床資料統計表

圖1 胎兒顱內出血分級的超聲聲像圖表現

圖2 胎兒顱內出血分級的MRI 表現

2.2 孕婦相關病史、血清學及介入檢測結果

13 例孕婦中，病例3、病例4、病例8、病例9、病例13 孕婦患有妊娠期高血壓，病例7、病例8、病例12 孕婦患有妊娠期糖尿病，病例8孕婦合并癲癇病史，病例2 孕婦既往有異位妊娠病史、左側輸卵管切除術以及合并妊娠期血小板減少癥，病例3、病例6、病例7 孕婦均有妊娠期輕-中度貧血，病例6、病例7、病例9 孕婦巨細胞病毒抗體陽性，病例8 孕婦風疹病毒抗體陽性。13 例孕婦羊水穿刺示染色體核型分析及CNV 結果均為正常。

2.3 妊娠結局及生后隨訪

13 例胎兒顱內出血中病例1、病例3、病例5、病例12 為經陰道生產，病例7、病例9 均選擇引產。其中1 例尸檢證實腦室及腦實質等多處彌漫性出血。余7 名病例均為剖宮產，其中病例8、病例10 生后1 周內均搶救無效死亡?；町a胎兒出生平均孕周為35 周。記錄活產胎兒出生后1 日新生兒Apgar 評分并進行臍帶血分析，結果顯示血紅蛋白、凝血因子、凝血實驗均為正常?；町a兒出生后1 周內進行超聲或MRI 監測，其中病例3 出生后1 周復查結果正常，余下病例隨訪至1 歲，最終影像結果提示正常者6 例，提示出血后改變且出血灶較前次明顯縮小者3 例。隨訪至今胎兒發育情況及相關?？茩z查均為正常，未發現神經系統相關并發癥（腦癱、癲癇、假體弛緩、單/雙側失明和智力遲緩、斜視、眼球震顫、言語困難、學習問題、腦室腹腔分流等）。

3 討論

3.1 胎兒顱內出血病因及臨床特征

胎兒顱內出血較為少見，出血部位多發生在腦室內生發基質和室管膜下靜脈網絡之間的血管連接，僅在妊娠20 周后才明顯出現。本文中13名患者疾病發生孕周為30～38 周，平均孕周35周。出血多數發生在孕晚期。胎兒顱內出血可自發性或繼發性，繼發性與母體或胎兒情況有關。誘發的母體因素包括血小板和凝血功能障礙、藥物（華法林）、癲癇發作、抗磷脂綜合征、創傷及發熱性疾病等?？梢渍T發的胎兒疾病包括雙胞胎輸血、同胎死亡、胎兒積水、先天性腫瘤等［5-7］。顱內出血最常見的危險因素是血小板疾病。據報道，其中同種免疫性血小板減少癥最常見，發病率為1/12 500～25 000［8］。在同種免疫性血小板減少癥中20%的后代可發生顱內出血，其中一半發生在妊娠期。文獻報道編碼基因COL4A1的顯性突變可能導致高滲性腦血管疾病進而增加腦室-腦室周圍出血風險［9］。然而，本文報道13 例病例中，病例2 產婦既往有異位妊娠病史、左側輸卵管切除術以及合并妊娠期血小板減少癥。病例8癲癇病史，病例3、病例6、病例7 產婦均有妊娠期輕-中度貧血，病例7、病例8、病例12 產婦患有妊娠期糖尿病以及病例3、病例4、病例8、病例9、病例13 患有妊娠期高血壓。妊娠期高血壓時體內血管痙攣導致血壓升高，影響胎盤功能時導致胎兒缺氧、導致胎兒生長受限甚至胎死宮內。病例6、病例7、病例8、病例9 患有巨細胞病毒感染或風疹病毒感染。研究表明［10］顱內出血是先天性巨細胞感染的罕見并發癥，目前有兩種解釋原因，一種假說認為巨細胞病毒直接損傷神經元并具有嗜神經性，尤其是在孕早期，可導致皮質發育不良以及海馬和小腦發育不全。第二種假說認為巨細胞病毒導致血管炎，即使沒有明顯的凝血性疾病，血管炎也會影響中樞神經系統的血管導致出血。上述孕婦妊娠期合并糖尿病、高血壓、癲癇及巨細胞病毒感染等均可能導致胎兒顱內出血風險增加。但病例數有限導致出血的直接危險因素仍需進一步探究。胎兒顱內出血缺乏特異性臨床癥狀，產前超聲檢查是胎兒顱內出血重要篩查方法。本文中只有1 例胎兒（病例9）胎兒心率檢測異常；其余病例無明顯的臨床癥狀。據文獻報道，胎兒左半球血管固有的血流動力學易感性是導致出血在左側占優勢的原因［11-12］。本研究中，左側側腦室出血8 例，占總病例數61.5%，符合上述觀點，但基于病例數較少，對于出血的偏側性與病因之間的關系，尚需擴充病例數做進一步研究。

3.2 胎兒顱內出血的影像學特征

超聲檢查目前為胎兒常規及首選檢查，胎兒顱內出血超聲表現較為典型，不同部位和分期的超聲征象略有不同。隨時間推移可呈動態變化，典型的二維超聲可大致分為4 期［13］。新鮮出血期、部分液化期、完全液化期及完全溶解期。本研究13 例胎兒中新鮮出血期6 例、部分液化期2 例、完全液化期5 例。其中病例7、病例8 為部分液化期，超聲可清晰顯示側腦室內片狀混合回聲團，但受顱骨聲影及胎兒體位等因素影響，腦實質回聲顯示不滿意，可見超聲對于室管膜下及側腦室內出血的評估較為準確，但對于腦實質受損的顯示欠佳。MRI 可清晰顯示顱內組織發育過程中細微結構的變化，可準確了解出血灶程度及范圍，可更早的發現出血灶并分析病變性質和原因［14］。MRI 將顱內出血可分為亞急性早期、亞急性晚期及慢性期。亞急性早期T1WI 上為高信號、等信號，T2WI 上表現為稍低、低信號；亞急性晚期T1WI 上為高信號、等信號，T2WI 上表現為高信號；慢性期呈T1WI 低信號，T2WI 高信號，血腫完全囊變。本研究中13 例胎兒MRI 特征均符合上述表現，本研究中病例7、病例8 胎兒MRI 可清晰顯示腦實質內片狀出血灶且部分呈囊性變，故MRI 可彌補超聲在腦實質出血評估中的不足。且MRI 對胎兒蛛網膜下腔、第三腦室及小腦延髓池等結構顯示優于超聲。但MRI 費用較為昂貴，且胎兒頻繁活動亦影響成像質量，不便常規應用于產前篩查。故超聲與MRI 結合，可準確判斷胎兒顱內出血情況。目前，應用彩色多普勒血流顯像技術監測產前胎兒血流分布，可幫助臨床有效改善圍產期結局，MCA 血流頻譜變化可及時反映胎兒腦血流灌注情況。一般情況下，胎兒MCA-RI值會隨著懷孕時間增長而降低，晚孕期間下降比較明顯，但不低于0.60［15］。本研究顯示病例4、病例5 MCA-RI 值低于0.60，分析原因在于兩例胎兒均屬于新鮮出血期，其出血位置位于室管膜下的生發基層，此處的毛細血管床對缺氧及其敏感，而缺氧可導致外周血管收縮，腦血管阻力下降，此時腦血流代償性擴張，MCA 流速增加，阻力指數下降。病例8、病例9 MCA-RI 值大于第95 百分位［15］，這是因為當顱內出血程度加重時，可引起顱內壓升高，造成顱內血流受阻，表現為胎兒MCA 血流阻力異常增加，如出血范圍持續增加，并引起腦實質缺血性壞死及軟化灶時，MCA 可出現舒張期血流持續反向，由此可見，MCA 血流參數可反映胎兒顱內出血的程度，可為預測胎兒顱內出血及判斷其預后提供有效依據。

3.3 胎兒顱內出血治療及預后

對于胎兒期顱內出血，目前尚無干預措施，目前可給與吸氧及支持治療，對于孕婦存在基礎疾病的，可選擇安全的對癥治療方案。本研究中5 例孕婦患有妊娠期高血壓，3 例有妊娠期糖尿病，故均依據孕婦血壓、血糖值分別給與飲食控制、合理運動、口服或靜脈滴注降壓降糖藥物等方案［16-17］。病例8 孕婦合并癲癇病史，但晚孕期未見發作，且孕期服用抗癲癇藥物存在加重胎兒顱內出血的風險［18］，故僅給與一般支持治療。病例6、病例7、病例9 孕婦巨細胞病毒抗體陽性，病例8 孕婦風疹病毒抗體陽性，但臨床尚沒有用于治療孕婦或胎兒巨細胞感染的方法。雖然有報道表明，如更昔洛韋、纈更昔洛韋和膦甲酸鈉等藥物可以用于治療先天性巨細胞感染，但由于在動物試驗中的毒性，并不建議臨床中使用［19］。但患兒出生后若確診為先天性巨細胞病毒感染，可每日口服2 次纈更昔洛韋進行為期6 個月治療［20］。孕婦若合并同種免疫性血小板減少癥時，可在妊娠20～24 周使用免疫球蛋白并及時預防并發癥。本研究中1 例孕婦患有妊娠期血小板減少癥，持續觀察對癥治療，產后復查孕婦及患兒血小板計數均為正常。本研究中，合并妊娠期高血壓及糖尿病的患者構成比分別為38.5%、23.1%，病毒感染孕婦4 例，其胎兒僅1 例出血為I 級的存活，其余3 例為Ⅲ～Ⅳ級，顱內出血程度較重。13 例孕婦羊水穿刺示染色體核型分析及CNV 結果均為正常，這表明胎兒顱內出血可能與染色體異常無相關性。研究表明［21］，輕度胎兒顱內出血與分娩方式無關，嚴重胎兒顱內出血時經陰道分娩過程可加重腦損傷以及影響到神經系統的發育。本文病例中行剖宮產術7 例，經陰道分娩4 例，未見明顯改善或加重。因此，輕度患者生產方式的選擇根據是否存在其他產科指征。胎兒顱內出血的預后與出血部位、范圍緊密相關。研究表明［22］約90%的腦實質和硬膜下出血和45%的腦室出血的預后較差。由于腦實質受壓，顱內壓升高，腦血流減少，甚至發生腦實質出血性梗死，影響胎兒神經系統的發育。本研究中，胎兒引產2 例，出生1 周內死亡2 例，且均為胎兒期顱內出血Ⅲ～Ⅳ級，預后較差，余9 例均為活產兒，均為Ⅰ～Ⅱ級出血，病例3 出生后1 周內復查影像學檢查結果正常，余下病例隨訪至1 歲，恢復可。本研究中出生后復查胎兒顱內出血診斷符合率為92.3%。據文獻報道［23］Ⅲ級出血神經系統后遺癥發生率約30%，Ⅳ級病死率約80%。當胎兒顱內出血達Ⅳ級時，出血已出現在腦實質，即便是小面積出血，也可因進展迅速而導致胎兒預后不良，所以更需謹慎監測。病例9 中，患者首先感到胎兒運動減少。檢測提示胎兒心率監測基線變化、加速異常。若臍動脈和大腦中動脈舒張期血流消失，通常提示預后不良。在輕度顱內出血的胎兒中，顱內病變中的血凝塊逐漸溶解和吸收，直到正常的顱內結構恢復，這種胎兒大部分預后較好。病例3 胎兒出生后1 周內復查磁共振檢查顯示結果正常，可因胎兒期出血程度及范圍小，血凝塊吸收所致。如果出血較多或持續出血，在腦室積聚的血凝塊會阻塞腦脊液循環途徑，導致腦室進一步擴張，甚至腦積水。故胎兒顱內出血需密切監測其進展情況，并隨訪胎兒神經系統發育。

綜上所述，胎兒顱內出血分級與預后相關，Ⅰ～Ⅱ級出血胎兒預后良好，Ⅲ～Ⅳ級預后較差。如孕婦合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、癲癇、巨細胞病毒等疾病時，胎兒顱內出血風險可能增加，且巨細胞及風疹病毒感染時，其出血程度可能較重。由于本文病例數量有限對胎兒顱內出血直接原因有待進一步研究探查，但產前超聲及MRI 檢查可明確診斷胎兒顱內出血，準確評估顱內出血的分級及分期，對臨床預后評估和干預具有重要意義。