終生生殖健康和避孕方式的選擇

胡燕,任慕蘭

作者單位：210009 江蘇 南京,東南大學附屬中大醫院婦產科

終生生殖健康是指貫穿一生的良好的體格、穩定的精神狀況和足夠的社會支持,在生命每個階段中個體的生殖系統、生殖過程和生殖功能的狀況處于健康狀態,免受疾病和傷害。女性生殖健康不僅意味著個體有生殖能力,也包括個體可以負責任地自行決定性行為、受孕、分娩等內容[1]。目前在生殖健康保健方面,存在人工流產增加、婚后生育健康隱患增加、未滿足的避孕需求增加、青少年婚育觀念轉變、生殖健康教育不足、性傳播疾病增加等生殖健康問題[2],這需要各級醫療服務機構重視不同年齡段的生殖健康保健和醫療工作。本文基于文獻梳理,討論了當前女性在不同生命時期對生殖健康的認知、生殖健康現狀以及避孕服務需求,以期為促進女性生殖健康和避孕政策制定與相關服務提供參考。

1 全生命周期生殖健康管理

全生命周期是指人的生命從生殖細胞的結合開始,一直到個體生命最后終止的全過程。女性從胚胎形成到衰老根據年齡和生理特征可分為7個階段:胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、育齡期、絕經過渡期(圍絕經期)和絕經后期(老年期)。生殖系統是女性體內一個精致而復雜的系統,生育是生殖系統的重要功能,從初潮到絕經是生殖系統功能的活躍時期,合理地選擇避孕方式對于保護女性生殖系統的全生命周期健康至關重要。

1.1 青春期

青春期指兒童期向性成熟期過渡的一段快速生長時期,是內分泌、生殖、體格、心理等逐漸發育成熟的過程。生理上個體生長發育迅速,身高和體重快速增長,性發育是最重要的特征之一,隨著第二性征的出現,生殖功能逐漸趨于成熟。與生理上的快速成長相比,青春期的心理發育相對滯后,一方面自主性增加,對家庭成員依賴性減少,另一方面,他們缺少對自身風險的認知。由于青春期的特殊性,他們容易出現網絡成癮、焦慮、抑郁甚至自殘自殺等問題[3]。由于青春期健康教育及性教育水平地區差異較大,青少年早戀早孕問題也日漸突出。出于隱私、經濟和時間等原因,青少年往往到非正規機構尋求生殖健康服務,從而出現相關風險。根據WHO統計,全世界每年約有1 600萬青少年女性早孕,并常伴隨不安全流產、妊娠丟失、未足月分娩、出血、感染等問題,即使最終分娩獲得活嬰,青少年母親也更易患因生產導致的各類疾病。這些疾病不僅對青少年女性造成長期身心傷害,往往還會產生輟學、欺凌行為、離家出走等社會問題[3]。中國15～24歲青少年占總人口的17.1%,由于初次性行為的年齡提前,而婚育的年齡后移,青少年人群一旦發生非意愿妊娠,多以人工流產為結局[4]。國外研究顯示大約1/3的青少年經歷了至少一次意外懷孕,12%沒有采取避孕措施[5]。中國數據顯示有1/4的青少年不知曉性行為可能導致懷孕的風險,接近9成的青少年不知道安全避孕的方法和獲得途徑[6]。此外,由于青少年女性下丘腦-垂體-卵巢軸尚未完善,容易有月經周期紊亂、痛經等現象[4]。在提供涵蓋青少年健康的社會方面的護理時,必須了解她們的環境、心理/情感安全和支持系統[7]。隨著對青少年健康的重視,某些醫療機構已經專門設立了青春期婦科門診,不僅能為青少年提供必要的生殖健康知識指導和疾病治療,還有助于減少青少年女性意外懷孕及由此帶來的不良反應和后遺癥,保護青少年女性的生殖健康對于其終生的生殖健康、家庭和諧和社會穩定都具有重要意義。

1.2 育齡期

育齡期女性廣義上為有生育能力的女性,已經建立規律的周期性排卵,生殖器官及乳房也在卵巢分泌的性激素作用下發生周期性變化,是生育功能和性功能最旺盛的時期,生育需求主要在這一階段完成。由于生殖活動的活躍,生殖系統罹患疾病的概率也相對升高,如生殖器官炎癥、痛經、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、子宮內膜增生/息肉、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥和子宮腺肌病等在育齡女性婦科疾病中發病率較高[8]。在我國,女性就業比例高,不僅要承擔生育任務,還需要兼顧家庭,在家庭、職場和人際關系中往往需要付出更多的精力和時間,身體心理都承受著巨大的壓力。妊娠期和產褥期體內多種神經內分泌激素(雌二醇、孕酮、泌乳素、催產素和甲狀腺激素等)水平發生改變[9],據統計美國孕產期抑郁癥(產前抑郁癥,antenatal depression,AD) 和產后抑郁癥(post-partum depression,PPD)患病率達10%～20%[10]。中國圍產期抑郁癥的總患病率為16.3%,AD為19.7%,PPD為14.8%,社會經濟地位低、身體狀況差、對懷孕的焦慮和社會支持減少是主要風險因素,而更好的生活條件和更高的教育水平是保護因素[11]。AD對個體健康和家庭穩定有極大的危害,提高孕產婦心理健康服務水平,促進AD早發現、早診斷、早干預,對于保障孕產婦和子代健康安全至關重要。江蘇等地已經全面實施AD篩查[12]。開展產后心理保健服務不僅可改善產婦身心健康狀態,還有利于嬰兒早期發展。育齡女性對避孕的需求更加明顯,中國女性就總體而言,避孕的健康知識較欠缺?！吨袊g女性生殖健康研究報告2022》對全國31個省(自治區、直轄市)的3 153名育齡期女性(15～49歲)進行了調研,15.8%對生殖健康認知率較低,超過半數女性認為“體外排精和安全期是有效的避孕方式”,避孕相關知識錯誤認知高達53.1%,增加了因意外懷孕而人工流產的發生率。產后婦女因為忙于哺乳、照顧嬰兒,加之月經不規律、性生活少和僥幸心理等原因更容易忽視避孕[13]。避孕失敗后的非意愿妊娠應慎重處理,如進行終止妊娠的醫學處理,應盡可能減少干預處理對女性生殖器官的傷害。與流產相關的死亡是孕產婦死亡的重要原因,流產后護理(post-abortion care,PAC)是各國衛生醫療機構都應提供的服務[14]。我國開展的PAC服務對人工流產后落實高效避孕措施有良好的臨床效果[15]?？茖W有效避孕、降低人工流產率、預防和治療影響女性生育力和生殖健康的各類疾病、保護生育能力和身心健康是育齡女性生殖健康的主要內容。

1.3 圍絕經期

女性從性成熟期過渡到圍絕經期、絕經、絕經后期時,伴隨著卵巢功能減退,生育能力逐漸下降,體內生殖激素水平不穩定可長達10余年。伴隨無排卵的月經周期出現更多,月經周期節律失調,異常子宮出血成為婦科常見就診原因[16]。此外,卵巢功能減退和激素波動也是造成圍絕經期抑郁(perimenopausal depression,PMD)的重要原因[17]。PMD是發生在圍絕經期,以情感抑郁、焦慮不安、思維遲緩等為典型臨床表現的一種精神疾病[18]。隨著我國人口老齡化趨勢,PMD發病率明顯上升。國內數據顯示對更年期門診婦女進行抑郁癥狀調查,抑郁癥狀發生率高達 35.95%[19]。PMD不僅損害機體功能,還影響正常生活和家庭安定,需要早發現早干預。此外,圍絕經期女性體質逐漸出現更多的健康風險:各類代謝異常增加,諸如肥胖、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、骨質疏松及惡性腫瘤等風險顯著增加[20]。圍絕經期女性代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)的患病率可達14.05%[20]。圍絕經期女性無生育要求后易忽視自身生理變化,如本人避孕知識匱乏,此階段依然是非意愿妊娠高危人群。與年輕婦女相比,年齡較大的婦女因懷孕發生重大不良健康事件的風險更高,如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等,圍產期發病率顯著增加[20]。終止妊娠是很多圍絕經期女性意外妊娠的選擇,因此有必要提倡圍絕經期女性選擇或繼續使用高效、長效的避孕方法。圍絕經期對于避孕方法的使用有其特殊性,既要考慮有效性,還要減少避孕措施對代謝的影響而導致的不良問題;既要綜合評估選擇適宜的避孕措施,也希望能兼顧避孕之外的健康獲益。

2 避孕方式選擇

2.1 青春期

青少年選擇避孕方法的原則是確保安全、可靠、使用簡單、隱私性好、價格易接受等[4]。長效可逆避孕方法(long acting reversible contraception,LARC)在青少年中的使用,可避免人工流產對青少年身心健康的不利影響[22]。LARC主要包括宮內節育器(intrauterine device,IUD)、左炔諾孕酮宮內釋放系統(levonorgestrel releasing intrauterine systems,LNG-IUS)、皮下埋植和避孕針等避孕方法。青少年可選擇IUD和皮下埋植,含藥含銅IUD不僅可以高效避孕,還可有效控制IUD放置后月經血量的增加;皮下埋植高效、長期,同時具有緩解由子宮內膜異位癥導致的盆腔疼痛和痛經的益處,同樣適用于青少年。含有低劑量雌激素和孕激素的復方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)不僅避孕高效,亦可緩解青少年女性常見的痛經、痤瘡、調整月經周期,并且較少影響體重。陰道環和避孕貼劑都是可自主使用的避孕方法,能夠滿足青少年對使用簡便的要求[10]。此外,還有避孕套等單次使用的臨時避孕方法。青少年中多次或頻繁使用緊急避孕的比例很高,緊急避孕的方法包括在未保護的性生活后72 h內口服左炔諾孕酮、米非司酮或120 h內口服醋酸烏利司他或放置IUD,對有需求的青少年推薦并放置IUD或在服用緊急避孕藥后立刻使用甾體激素類避孕藥具(皮下埋植、COC、避孕針等)等常規避孕措施[4],這對減少意外妊娠至關重要。對于意外妊娠后選擇人工流產后的青少年,PAC有助于提高流產后LARC的認知及即時落實率,提高后續使用率,減少再次傷害[23]。應告知青少年COC或含藥IUD等具有改善月經過多和痛經癥狀、降低盆腔感染風險的作用;告知陰道環、避孕貼等正確的使用方法及不良反應,包括不規則出血和類早孕反應,有助于她們選擇和保證持續使用[10]。許多避孕方法還具有額外的非避孕益處,包括但不限于月經調節和治療某些疾病,如子宮內膜異位癥、PCOS和大量月經出血等[24]。指導青少年選擇適宜的避孕方式不僅可減少意外妊娠對她們帶來的困擾、人工流產帶來的傷害,也有助于保護其生殖健康。

2.2 育齡期

育齡期女性選擇避孕方法應該使用方便、對健康影響較低、不影響生活方式、避孕效果好及可逆,如COC、避孕套、避孕針。育齡女性由于生育需求的調整和變化,需個體化指導避孕方式的選擇,根據個體健康風險、暫時或永久性避孕目標,分別選擇藥物避孕、工具避孕和行為避孕等。避孕指導需同時教育性伴侶以獲得配合和支持。重視在適宜時機對近期無生育需求的女性提供避孕節育指導,包括婚前教育、產后及流產后復診或訪視。建議無禁忌證女性首選LARC,或使用IUD及皮下埋植[25],避免非意愿妊娠,從而減少人工流產次數及其引起的近遠期生育力的損害。對近期有生育需求的女性首選短效可逆避孕方法如工具避孕、COC等,以便其有選擇地控制生育時間、合理安排個人和家庭計劃,提高生育和養育質量。對于分娩后、中期引產后、人工流產后、哺乳期女性、剖宮產術后及婦科手術史等特殊人群,應制定個體化的避孕措施來控制生育間隔、生育數量,以保證日后能夠順利妊娠并獲得良好的妊娠結局。如哺乳期女性可采用哺乳期閉經避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)[25],但LAM必須確認未恢復排卵。對于合并有婦科疾病如子宮內膜增生、痛經的女性可選擇含甾體激素的高效避孕方法,一方面可避免非意愿妊娠的發生,另一方面可不同程度的額外獲益,如減少月經量、緩解痛經、預防婦科腫瘤[27]。流產后避孕是減少重復流產的最有效措施,可選擇IUD、LNG-IUS、皮下埋植、COC等。隨著我國生育政策的調整,有一次甚至多次剖宮產史的女性增多,無論是否瘢痕妊娠,都應告知再次非意愿妊娠的風險,建議人工流產術中放置含銅宮內節育器(Cu-IUD)或LNG-IUS,或在確認流產干凈后進行皮下埋植。產后計劃生育是分娩后一年內的計劃生育服務,目的是預防間隔過密的妊娠和非意愿妊娠,產后即時避孕是預防高危人工流產、避免生育間隔過短的有效手段。有過人工流產和分娩史的女性更適用LARC[26]。LARC的使用可有效控制高危人群的生育間隔[28]。

2.3 圍絕經期

圍絕經期仍有意外懷孕的風險。美國CDC建議年齡大于44歲但尚未絕經的婦女仍然需要避孕[29]。美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和北美絕經協會(The North American Menopause Society,NAMS)也建議對于不希望妊娠的女性,避孕應持續到絕經。中華醫學會計劃生育學分會對40歲及以上無禁忌證的女性推薦使用Cu-IUD[16],40歲以上女性使用單純孕激素避孕方法不含雌激素,對于無心腦血管疾病危險因素的女性,不會增加心肌梗死或腦血管意外的風險,如40～50 歲女性可使用醋酸甲羥孕酮注射液。對于絕經過渡期排卵功能障礙引起的異常子宮出血患者,推薦LNG-IUS作為首選的避孕方法[25]。LNG-IUS長期使用對脂類代謝、肝功能影響小,不僅可以避孕,還可減少圍絕經期月經量增多、防止子宮內膜增生。在美國,LNG-IUS(52 mg)被批準用于絕經后婦女接受雌激素補充治療的子宮內膜保護,如依托孕烯(Nexplanon,62 mg)皮下埋植可以起到避孕、減少經量和防止子宮內膜增生的作用[20]。若不適宜使用以上高效避孕方法,可使用避孕套。40歲及以上女性如避孕失敗,推薦使用緊急避孕,若同時需長效避孕,推薦Cu-IUD。中國共識還指出女性絕育術作為一種永久性避孕方法,不影響女性內分泌功能及性功能,適用于無生育要求的女性。圍絕經期女性還存在避孕的遺留問題,數據顯示我國有35.8%農村圍絕經期婦女在絕經后節育器未取出,在2020～2024年,我國將有2 720萬農村婦女進入絕經期,其中1 297萬人面臨及時取器的問題[30]。因此,指導圍絕經期女性正確避孕和適時終止避孕方法,也是提高其生殖健康水平的重要內容。

3 小結

生殖健康對個體整個生命過程中的全面健康至關重要[31],避孕不僅是個人健康的基本組成部分[19],對社會的人口發展和經濟發展影響也非常重大?！督】抵袊?030規劃綱要》將保障人民群眾的生殖健康,并把提供全方位、全周期的健康服務納入國家優先發展的戰略規劃中[32]。新時期生殖健康服務應圍繞不同時期的女性生理特點和健康需求,擴大女性生育調控范圍,為她們提供安全、可靠的避孕節育服務,并注重避孕藥具不良反應的監測。全方位、多角度地為不同生理周期的女性進行避孕指導和服務,保護生育力、減少個體健康風險,才能真正做到保障女性終生生殖健康。