急性Stanford B型主動脈夾層患者發生氧合障礙的影響因素分析△

趙路靜，李志剛，王 崢，朱杰昌

1天津市第四中心醫院急診科，天津 300142

2天津醫科大學總醫院血管外科，天津 300052

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種并發癥發生率、病死率均較高的急性主動脈綜合征。研究顯示，復雜性急性Stanford B型主動脈夾層（acute type B aotic dissection，ABAD）在入院時或非復雜ABAD患者保守治療期間出現不同程度的肺損傷，從而出現低氧血癥，而嚴重的低氧血癥會導致氧合障礙（oxygenation impairment，OI），常需要機械通氣以維持呼吸功能[1-2]。ABAD發生OI可能與機體全身炎性反應、肥胖及高血壓等因素有關，然而，確切的發病機制及有效的治療方法尚處于臨床研究階段。因此，本研究旨在探討ABAD患者發生OI的危險因素及其預測指標，以期為臨床上早干預、早治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年11月于天津市第四中心醫院及天津醫科大學總醫院就診的ABAD患者的臨床資料。納入標準：（1）發病時間在72 h之內；（2）年齡18～70歲；（3）依據2020年美國血管外科及心胸外科協會提出的關于Stanford B型AD的診療標準[1]確診為ABAD；（4）經計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查發現破口位于升主動脈之外的AD。排除標準：（1）合并嚴重的心肺疾病，慢性肝、腎、神經系統疾病，感染性疾??；（2）妊娠期或哺乳期女性。根據納入與排除標準，最終共納入112例ABAD患者，按照動脈血氧分壓/吸入氧分數的比值（PaO2/FiO2）的不同將其分為OI組（n=30，PaO2/FiO2≤200 mmHg）（1 mmHg = 0.133 kPa）和非OI組（n=82，PaO2/FiO2＞200 mmHg）。

1.2 方法

記錄所有患者入院后體溫、體重指數（body mass index，BMI）、血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、D-二聚體水平、肌酐水平、夾層第一破口直徑、主動脈直徑、假腔比例及胸腔積液，采用B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）評估疾病全身炎性反應的程度。采用PaO2/FiO2來量化肺損傷程度，當PaO2/FiO2≤200 mmHg時出現OI[2]。假腔比例采用3 mensios Workstation軟件測量夾層腹腔干以上水平真腔受壓最嚴重的平面。分析ABAD患者發生OI的危險因素。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Spearman秩相關檢驗評估各項臨床指標與最小PaO2/FiO2的相關性，應用Logistic回歸模型分析ABAD患者發生OI的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABAD患者發生OI影響因素的單因素分析

OI組患者BMI、血糖水平、峰值體溫、D-二聚體入院時及峰值水平、夾層假腔比例、胸腔積液均高于非OI組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 ABAD患者發生OI影響因素的單因素分析

2.2 篩選與OI相關聯的臨床指標

以氧合指數為因變量，首先進行Logistic線性逐步回歸分析，再進行自變量的篩選，以排除其他無統計學意義變量的干擾，將性別、年齡、既往病史、臨床表現、影像學表現等20個因素進行篩選，以P＜0.05作為入選標準，最終篩選出BMI、入院時白細胞計數、體溫峰值、夾層假腔比例及胸腔積液5項自變量。（表2）

表2 ABAD患者發生OI影響因素的Logistic線性逐步回歸分析

2.3 ABAD患者發生OI影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的BMI、入院時白細胞計數、D-二聚體入院時及峰值水平、峰值體溫、夾層假腔比例、胸腔積液作為自變量，OI發生情況作為因變量（非OI=0，OI=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，BMI＞26.0 kg/m2、夾層假腔比例＞61.0%、胸腔積液均是ABAD患者發生OI的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 ABAD患者發生OI影響因素的多因素分析

3 討論

急性肺損傷是ABAD常見的并發癥，ABAD伴發急性肺損傷的發生率為50%，嚴重的急性肺損傷會導致OI[3]。Zhao和Bie[4]回顧性分析了208例主動脈夾層（aortic dissection，AD）患者的臨床資料，OI的發生率為32.2%，其中32.8%的OI患者需要機械通氣來維持呼吸功能。Zhao和Bie研究顯示，50%以上通過AD患者經歷了不同程度的低氧血癥[5]。

研究顯示，合并急性肺損傷的AD患者術后機械通氣時間、ICU時間及整體住院時間會明顯延長[6-7]。Wang[8]研究顯示，術前合并OI是Stanford A型AD患者術后出現低氧血癥的獨立影響因素。Shen等[9]研究顯示，BMI、術前合并OI、術前同型半胱氨酸水平及血漿輸注量均是Stanford A型AD患者全弓置換后出現OI的獨立影響因素。上述研究顯示，認識、控制、預防急性肺損傷及OI對于AD患者圍手術期治療至關重要。

本研究結果顯示，BMI＞26.0 kg/m2是ABAD患者發生OI的獨立危險因素。Aizawa等[10]研究顯示，與BMI＜25 kg/m2的患者相比，肥胖患者（BMI＞25 kg/m2）的Stanford A型AD術后OI發生率明顯增高，兩者比較，差異有統計學意義。Song等[11]研究顯示，肥胖及體外循環的時間均是Stanford A型AD患者術后發生低氧血癥的獨立影響因素。研究表明，脂肪細胞中可以釋放大量的炎性因子、肽類物質及細胞因子入血，參與機體的代謝過程，并與全身炎性反應（systemic inflammatory reactions syndrome，SIRS）相互介導，促進SIRS的瀑布效應[12]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）及白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）升高會損傷肺泡基底膜的交換功能，導致肺泡—血氧屏障受損，引發急性肺損傷。研究顯示，ABAD患者標本中可以見到大量的巨噬細胞浸潤，動脈壁內可以檢出大量IL-6和白細胞介素17（interleukin-17，IL-17），外周血中可見白細胞介素11（interleukin-11，IL-11）和干擾素γ[13]。大量細胞因子的出現反映了全身炎性反應系統的激活，研究顯示，肥胖患者中氧化應激反應參與急性肺損傷的過程，更易發生OI[14-15]。

ABAD導致的嚴重并發癥與重要分支受累后導致相應的臟器缺血有關，同時與真腔嚴重受壓后引起的遠端供血障礙有關。研究顯示，主動脈直徑及假腔的比例與ABAD夾層預后相關，臨床上假腔比例越高，急性肺損傷導致OI的發生率越高[16]。這可能由于心臟后負荷增高使左心壓力增高，從而導致肺動脈壓增高，引發肺間質腫脹，同時SIRS導致的毛細血管通透性增高，組織滲透性增強，肺泡—血氧屏障交換障礙，從而引發低氧血癥。Kurabayashi等[17]研究顯示，急性主動脈夾層導致的呼吸衰竭與主動脈損傷密切相關，其機制可能與主動脈損傷所導致的全身炎癥反應有關，同時，假腔比例是AD并發OI的獨立危險因素，與本研究結果一致。

AD病情進展中出現胸腔積液的機制與主動脈炎癥加重、滲出增多有關。隨著胸腔積液的增多，會導致肺不張，肺不張會促進OI，主動脈炎癥反應輕重與夾層受累的范圍及內膜撕裂的程度有關，與本研究結果一致。

對于ABAD患者并發OI的治療，目前尚無國際上公認的方法。Furusawa等[18]的研究表明，靜脈注射一種特異性中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑，對ABAD患者呼吸衰竭的治療有較好臨床效果。Jo等[19]的研究表明，β-受體阻滯劑可以抑制主動脈夾層患者SIRS的過程，降低OI導致機械通氣的發生率。β-受體阻滯劑具有抗氧化作用，抑制活性氧自由基的細胞毒性作用，可在一定程度上阻止氧自由基誘導的SIRS，保持細胞內皮的完整性。同時，β-受體阻滯劑可以減慢心率，降低左室壓力，對于緩解肺泡-血氧交換障礙有一定作用。研究顯示，他汀類藥物也可以降低SIRS程度[20]，因此，β-受體阻滯劑聯合他汀類藥物可能是抑制ABAD患者伴發OI的有效治療方法。研究表明，IL-22通過激活Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信號轉導及轉錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）信號轉導通路抑制肺毛細血管內皮細胞凋亡，從而減輕血管緊張素Ⅱ誘導的急性肺損傷[21-22]。對于真腔嚴重受壓的非復雜性ABAD患者也應該盡早通過開放或腔內手術擴大真腔，解除壓迫。對于肥胖伴真腔受壓嚴重的ABAD患者，外科干預更為緊迫及必要。

綜上所述，肥胖（BMI＞26.0 kg/m2）、夾層真腔嚴重受壓（假腔比例＞61.0%）及胸腔積液是預測ABAD患者發生OI的獨立危險因素，這些指標有助于預測ABAD患者發生OI的風險，指導適當的藥物治療及盡早外科干預，有助于獲得良好的預后。