超覺靜坐訓練對居家心臟康復作用的研究進展

江思憶,鐘清玲,余 憶,鄢鴻雁

(南昌大學a.護理學院; b.第一附屬醫院心內科,南昌 330006)

中國心血管病(CVD)患病人數達3.3億,每5例死亡者中有2例死于CVD,居我國城鄉居民死因首位[1]。我國CVD負擔日益沉重,且在近10年尤為明顯,成為全球“CVD負擔”最重的國家[2]。心臟康復(CR)可顯著減少CVD患者病死率、再入院率及不良事件,是現代防治CVD領域的重要組成部分。2018年全球約55%國家開展CR項目,但參與率、轉診率及完成率均不甚理想[3]。我國開展心臟康復中心數為13.2家/1億人口,僅少數患者符合門診條件,遠遠低于歐美水平[4]?！痘诩彝サ男呐K康復科學聲明》[5]推薦低中?；颊哌M行居家心臟康復(HBCR),其良好的安全性及有效性已被證實。標準HBCR是基于醫學整體評估貫穿全程,以家庭為基礎,通過運動、營養、睡眠、心理及危險因素五大核心處方對CVD患者全生命過程護理的綜合醫療管理。其中心理康復研究稍顯薄弱,尚處于起步階段。超覺靜坐訓練(TM)作為一種壓力管理策略,考慮方便經濟、依從性高等優勢,實現價-效醫學并聯合遠程醫療,用于運動和心理處方評估、實施、監督及反饋等環節標準化、智能化及個性化,較多運用于國外CR/HBCR,在控制CVD危險因素、改善心臟結構功能及臨床結局等方面對HBCR作用(尤其全球新冠疫情期間)不容忽視[6-7]。目前,國內研究壓力管理技術多集中于生物反饋、正念及認知行為治療等研究,對TM訓練的關注度過少。文章就國內外TM訓練對HBCR的作用進行綜述,以期為其臨床應用提供依據。

1 概述

1.1 TM訓練

20世紀50年代,TM訓練源于印度古吠陀傳統,由Maharishi Mahesh Yogi首創并引入西方,因簡單、自然等優點而備受歡迎。美國心臟協會(AHA)將其定義為“基于默念特音的冥想放松技巧,將注意力內向調控,探究心智領域真實本質達到純凈意識,進入深度寧靜狀態”[7]。TM訓練的HBCR處方包括:1)前期評估。治療師使用量表或動機性訪談對患者心理進行篩查評估,共同設定康復目標,初期互動增加醫患間的信任感,再教學可使患者初識超覺。2)實施。治療師按“靜坐、調息、默念”基本流程,協助患者調整節奏,采用小組或一對一交互,遵循康復訓練處方。3)維護階段主題交流。即通過心臟康復教育、自身評價及反饋、情感支持等,將HBCR融入日常生活中。4)監督與反饋。建議每兩周采用面對面或遠程監測手段,如家訪、網頁訪問、電話、隨訪管理系統等智能管理,鞏固效果[8-15]。

1.2 TM訓練對HBCR的優勢

我國HBCR模式大多為混合式,依據“生命全周期理念”,致力于建設醫院-社區-家庭自助式心臟康復服務鏈,仍處于嘗試階段。當前國內HBCR需求廣泛,存在自我管理差、資源緊缺及尚未被醫保覆蓋等問題導致普及率低[4]。TM訓練操作方便安全,低成本,無須引導、觀想練習,打破心臟康復時間、年齡、場所、設施及交通等要求限制,患者接受度高,適合老年HBCR群體開展。其次,TM訓練涉及CVD危險因素、睡眠及心理康復等HBCR處方管理具有良好效果,有助于健康行為改善。最后,該訓練往往聯合平臺動態評估、監督及反饋實現遠程控制的HBCR,促進患者全面康復。所以,TM訓練作為減壓工具納入HBCR計劃可靠且實用。

2 TM訓練干預HBCR的作用機制

2.1 對腦區功能的影響

TM訓練可通過大腦活動和神經可塑性過程發揮作用,包括修復、更新或塑造新神經回路和(或)神經元,高度激活默認模式網絡(DMN),達到腦功能重組作用[16]。TM訓練已被證實能夠改變靜息態DMN部分腦區活動,激活后扣帶回(PCC)、楔前葉、內側前額葉皮層等區域,并同時減少杏仁核、丘腦網狀核、海馬等邊緣系統活動,尤其是對α腦波的增強,表現于執行注意力、情緒以及認知加工等腦區遠端整合[17]。其中感知壓力的減少與PCC、楔前葉和左頂上葉之間的功能連接性增加有關,而減少海馬旁回等活動,抑制相關興奮性神經遞質釋放,鞏固γ-氨基丁酸能神經元,參與調控情緒行為,有助于增強壓力應變能力,降低CVD風險,對HBCR表現出積極影響[10]。

2.2 對自主神經系統的影響

TM訓練抑制交感神經興奮,調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統,促進血管收縮,減少CVD不良結局,增強HBCR效果。KRITTANAWONG等[7]研究顯示TM受試者心率、呼吸減慢、血漿乳酸急劇降低(P<0.05),同時體液調節過程中香草扁桃酸(兒茶酚胺代謝產物)水平下降(P<0.05),抑制血管收縮,減少外周阻力,進而降壓。另有研究[18]發現,TM訓練還可降低醛固酮、 DHEA-S等激素,其中醛固酮通過減少血容量降壓(P<0.05),并參與血管、組織修復等對動脈粥樣硬化進程起保護作用;而低水平DHEA-S是CVD重要預測因子[19],TM訓練可增加其水平,減少心血管事件風險,預示良好的預后。此外,TM訓練通過HPA軸減少皮質醇分泌,有助于管理代謝綜合征并減緩糖尿病發展,減低CVD風險[20-21]。

2.3 對免疫功能的影響

TM訓練通過調控NF-κB降低炎癥過程、增加免疫細胞防御指數及端粒酶活性升高等對HBCR產生積極影響。NF-κB作為重要轉錄因子調控免疫介導、氧化應激等基因表達,參與促動脈粥樣斑塊形成、積聚以及破裂的病變過程。WENUGANEN等[22]發現,長期TM訓練者涉及30個CVD炎癥基因差異表達,調控SOCS3下調抑制NF-κB炎癥通路,同時血漿中趨化因子CXCL10顯著下降,C反應蛋白減少(P<0.05),抑制動脈斑塊形成;SOCS3下調能負反饋調節瘦素信號通路(P<0.05),改善胰島素抵抗,而作為心肌梗死早期標志物的CXCL10下調,預示冠狀動脈狹窄風險降低。相反對照組TAL1表達顯著上升,抑制hTERT啟動因子導致端粒酶活性降低、長度縮短(P<0.05)。DURAIMANI等[23]發現,干預16周后高血壓患者端粒酶基因(hTR、hTERT)表達顯著增加(P<0.05),其活性提高與延緩細胞衰老、凋亡密切相關,但長度無顯著變化,這與其結構對短期干預不敏感有關。另外,TM組血漿CD3+、CD4+、CD8+、B淋巴細胞及NK細胞均顯著增多(P<0.05)[24],提示TM訓練能增加機體免疫細胞數量,對HBCR患者表現出更高的防御效應。

3 TM訓練對HBCR的效果

3.1 TM訓練對CVD危險因素管理的作用

目前,CVD危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒、糖代謝異常、代謝綜合征及心理困擾等[25]。因此,控制CVD危險因素是HBCR的首要任務。

3.1.1 對血壓的管理

TM訓練通過調控氧化應激,延緩動脈粥樣硬化,改善外周血管內皮功能,達到降壓的目的。AHA指南指出TM訓練可安全適度降低血壓[7],其中收縮壓降低5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),卒中、心源性病死率及全因死亡率分別降低14%、9% 、7%[26]。OOI等[15]的Meta分析發現,TM訓練可顯著降壓,預防并改善高血壓癥狀(P<0.05),收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)平均下降4.3/2.3 mmHg。多項研究[27,28]發現,TM訓練表現出對高危青少年心血管功能的改善,其中以靜息心率、動態血壓變異性較明顯(P<0.05);但對成年患者而言,接受短期訓練的老年人受益更多(P<0.05)。有學者[9]在長期隨訪監測中也驗證TM訓練對老年、初始高壓患者表現出更佳的積極效果,且舒張壓在短期干預中效果更顯著(P<0.05)。此外,BAI等[28]表明TM干預后女性SBP下降幅度明顯高于男性(P<0.05);而GOLDSTEIN等[29]結果顯示,男性SBP/DBP值下降12.7/8.1 mmHg,女性下降10.4/5.9 mmHg,提示男性下降趨勢較女性更顯著(P<0.05);但在GATHRIGHT等[11]研究中發現未見明顯差異(P>0.05)。未來,還需更多探討TM訓練對血壓的影響。

3.1.2 對血糖、血脂的管理

代謝綜合征是一組高血壓、血脂異常、胰島素抵抗和腹型肥胖等多種代謝異常的臨床綜合征,顯著增加CVD發病風險。PAUL LABRADOR等[20]首次對103例冠心病患者進行為期16周TM隨機對照試驗,結果顯示,TM組降壓效果顯著,空腹血糖以及胰島素水平下降(P<0.05),心率變異性上升(P<0.05),反映心臟自主神經活動平衡化,提示TM訓練能改善胰島素抵抗,有效延緩代謝綜合征的發生發展。還有研究[21,30]證實,TM訓練通過降低機體脂質過氧化物,改善患者血脂水平(P<0.05),因此,TM訓練對HBCR患者血糖、血脂管理具有積極影響。

3.1.3 對戒煙、戒酒的管理

成癮行為是執行控制區域(前額葉)和情緒處理中心(杏仁核)功能受損的結果[31]。TM訓練對相關腦區的聯合調節作用使由成癮引起的神經化學失衡正?；?可減少物質持續性渴求。HAAGA等[32]對295名大學生進行TM干預,發現隨機分配到TM組男性飲酒率降低,戒煙率有所提高(P<0.05)。GRYCZYNSKI等[13]對60名初次入院治療的乙醇使用障礙患者進行TM訓練,結果顯示干預結束后3個月內飲酒率、再入院率顯著降低(P<0.05),隨訪過程中,85%患者仍選擇堅持練習,表現出較高依從性。說明該訓練可一定程度地減少吸煙、飲酒者的長期物質使用,與BARNES[14]研究結果一致。這提示TM訓練作為一種干預策略,在HBCR處方中控制抽煙、飲酒方面有著良好的效應和應用前景。

3.1.4 對心理的管理

臨床CVD合并心理困擾較常見,且互為因果,導致自主神經失調和內皮功能障礙[33],增加CVD的風險。歐洲心臟學會將心理康復作為HBCR的關鍵組成部分[4]。KLIMES DOUGAN等[8]發現,TM組唾液皮質醇水平低,可緩解患者壓力和焦慮并促進幸福感(P<0.05)。KIM等[34]的一項系統評價中,證實TM訓練能有效緩解負面情緒體驗、睡眠障礙及疼痛等問題,改善患者與健康相關的生活質量。長期研究[35]發現,TM訓練對初始焦慮水平高的人群(如慢性焦慮癥、創傷后應激障礙等)表現出更大效應,其中焦慮水平在干預前2周顯著降低(P<0.05),具有1～3年持續效果。BELLEHSEN等[36]對創傷后應激障礙退伍軍人進行為期3個月的TM訓練,表現出侵入性反芻、回避、負性情感及軀體癥狀嚴重程度顯著降低,生活質量有所改善(P<0.05)。提示TM訓練可作為一種有效心理康復措施應用于HBCR患者中,改善心理問題,提高機體康復效益。

3.2 對心血管結構功能及二級預防結局的作用

國外學者發現TM訓練對延緩動脈粥樣硬化、左心室肥厚,改善運動耐力等具有良好效果。FIELDS等[37]在12個月的TM干預后發現頸動脈內中膜厚度顯著減少(-0.15 nm,P<0.05),其中高風險患者更具顯著效果(-0.32 nm)。SCHNEIDER等[9]將85例患者隨機分組,干預6個月后TM組左心室質量指數(LVMI)顯著降低(-7.55 g·m-2,P<0.05),血壓降低(SBP/DBP:-5/-3 mmHg,P<0.05);其中LVMI增加是心室重構早期跡象,可導致左心室肥厚。另外,JAYADEVAPPA等[38]在對慢性心力衰竭患者的研究中發現,TM組6 min步行測試的運動耐力顯著改善,生活質量有所提高,再次住院率減少(P<0.05)。這表明TM訓練能有效延緩CVD進展,重塑心臟結構和功能,促進HBCR,同時可減少心血管不良事件發生,改善臨床結局。SCHNEIDER等[39]納入201例冠心病患者研究TM訓練的長期康復效益,經平均5.4年隨訪后發現,TM組主要復合終點風險(全因病死率、心肌梗死或卒中)顯著降低48%(危險比為0.52,P=0.025),次要復合終點風險(相關病死率、靶血管血運重建、心絞痛復發及再住院率)也有24%的降低,且高依從性患者表現出更高生存率(P<0.05)。AMBAVANE等[12]研究運用動態人口模擬預測模型,校準卒中服務成本來量化驗證TM訓練對腦卒中趨勢的預防潛力,數據顯示,即使在依從率不足60%時,未來15年仍可避免近200 000例卒中病例和50 000例相關死亡。這提示,TM訓練對CVD二級預防結局的潛力值得期待。

4 展望

4.1 實現全過程監督及反饋,確保TM訓練的安全有效

TM訓練相較傳統運動康復,對基礎身體狀況和耐受力要求不高,針對穩定期中低風險HBCR患者是一個較為合理的選擇,但居家訓練如何監督患者,同時保證其安全、有效是亟須解決的關鍵問題。移動醫療作為HBCR的重要助力,通過遠程監督和醫學指導提升康復的效果,而國內現多用電話、微信、短信等形式對患者進行隨訪,僅限血壓和心率檢測,缺少第三方的專業管理;且存在患者康復意識薄弱、依從性差、多學科團隊合作不足等重點問題[4]。因此,將TM訓練融入HBCR計劃中應制定科學的運動處方,迫切需要更多醫生、康復治療師、護理人員、營養師等跨專業的協作,提供評估篩查平臺,建立現代化遠程監測HBCR管理系統,實時監護并傳輸患者數據,完善應急流程及智能反饋隨訪機制,保證康復質量。

4.2 聚焦居家CVD患者特點,以理論為框架促進HBCR長期參與

現階段老年CVD患者長期居家康復體驗尚未被高度關注。HBCR計劃作為長期綜合干預項目,理應重視社區及居家環境的熟悉感,聚焦患者普遍衰弱、易疲勞、部分失能、多病共存及社會支持缺乏等特點[40],依托新型技術進行適老化改造,動態關注康復期間心理問題,結合計劃行為、益處發現等理論框架,強化激勵、個性化及自適應調整等功能,以提高患者的內驅動力。持續優化訓練內容,綜合評估并針對性干預,充分發揮TM訓練降低心血管風險優勢,促進患者健康行為的轉變,如血壓、體重、戒煙、壓力及藥物依從性管理等,鼓勵家庭成員共同參與疾病管理,提高居家康復參與的積極性和依從性。

5 小結

TM訓練具有方便經濟、適應面廣、操作性強等優勢,在減少CVD發病率、病死率及不良事件風險、強化CVD危險因素管理等方面具有巨大潛力,可成為老年HBCR人群廣泛可行的替代選擇之一。未來需進一步驗證不同康復階段、心功能狀況下的CVD患者TM訓練康復的安全性、有效性,為推進我國HBCR發展提供更多依據。