彩色多普勒超聲Finkler評分系統聯合血清腫瘤標志物在兒童卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值

高文會，錢薔英，孫穎華

復旦大學附屬兒科醫院超聲科，上海 201102

兒童卵巢腫瘤是兒童腫瘤中常見的腫瘤之一，可分為良性及惡性腫瘤，良性腫瘤較常見，惡性則以兒童卵巢生殖細胞腫瘤居多［1］。卵巢腫瘤為內生性腫瘤，且卵巢位于盆腔深部，若無明顯增大并壓迫周圍組織或器官，一般患兒及其家屬不易發現，多因瘤體扭轉導致的腹痛或在兒童生長發育評估中發現［2］。臨床中，關于卵巢腫瘤的超聲評分系統較多，常見的有Alaczar超聲評分系統［3］及Finkler評分系統［4］等，已廣泛用于成人卵巢腫瘤的超聲評估中，由于成人與兒童的卵巢腫瘤疾病譜不同，目前尚無關于兒童卵巢腫瘤的超聲評估系統。甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）是檢測卵巢腫瘤最常用的指標［5］。若卵巢腫瘤中含有較多的卵黃囊成分，血清AFP也會明顯升高。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解途徑中的關鍵酶，其特異性地存在于神經元和神經內分泌細胞［6］，由于兒童卵巢腫瘤以生殖細胞腫瘤多見，在卵巢腫瘤患兒中，血清NSE的水平也有升高。為進一步提高鑒別兒童良惡性卵巢腫瘤的能力，本研究借鑒Finkler卵巢腫瘤超聲評分系統并聯合血清NSE及AFP水平測定的方式，對復旦大學附屬兒科醫院經病理學檢查證實的卵巢腫瘤患兒的臨床及相關的影像學資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月1日—2020年12月31日于復旦大學附屬兒科醫院經術后病理學檢查確診的卵巢腫瘤患兒137例。其中良性卵巢腫瘤患兒105例（良性組），惡性腫瘤患兒32例（惡性組）；左側卵巢56例（40.9%），右側卵巢75例（54.7%），雙側卵巢6例（4.4%）。腫瘤最大徑11.9～500.0 mm，平均（76.55±64.72）mm。105例良性卵巢腫瘤患兒平均年齡（8.85±3.37）歲，直徑（66.07±47.76）mm；32例惡性卵巢腫瘤患兒平均年齡（7.78±4.66）歲，直徑（110.15±94.87）mm。納入標準：① 術前完成腹部超聲和血清AFP及NSE水平的檢查；② 臨床各項資料完整。排除標準：① 并發有其他惡性腫瘤的患兒；② 存在腎臟、心臟等其他重要器官功能障礙的患兒；③ 術前曾行其他手術或接受過放化療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬已知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的iU 22、EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率6 MHz，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz?；純涸诎察o狀態下，取平臥位進行檢查。較大患兒（＞3歲），檢查子宮卵巢盆腔時，需先行排空大便，并在膀胱充盈后檢查；較小嬰幼兒（＜3歲），如若哭吵，可適當安撫，必要時可給予鎮靜藥物輔助睡眠后檢查。首先通過超聲觀察腫塊大小、質地、形態、包膜、邊界，以及與鄰近器官或組織的關系；行彩色多普勒超聲觀察腫塊內部血流以及周圍器官或組織的血流情況，參照Kurjak等［7］建立評估附件區腫塊的血流分級：0級，腫塊內部及周邊均無明顯血流信號；Ⅰ級，實性部分可見點狀、短線狀血流信號或囊內分隔上、囊壁上可見血流信號；Ⅱ級，實性部分可見樹枝狀、網狀血流信號，伴或不伴囊內分隔上、囊壁上可見血流信號。以上檢查由2名中級及以上年資超聲科醫師完成并核對。

1.2.2 Finkler超聲評分系統及診斷標準［4］

腫瘤邊界清楚，無回聲，纖維瘤或結節性囊腫，如輸卵管積水等，評分為1分；腫瘤邊界輕微不規則，無回聲或低回聲，腫瘤包膜，評分為2分；腫瘤邊界輕微不規則，低回聲，無結節（如內膜樣瘤），絕經后的無回聲囊腫，評分為3分；腫瘤為邊界不規則的小囊腫伴內部回聲反射（如血腫或卵巢良性腫瘤），等回聲，實性卵巢增大，評分為4～6分；腫瘤為多分隔或不規則的囊性腫物，評分為7～9分，其中結節少評分為7分，結節多評分為8～9分；上述特征伴腹腔積液評分為10分。Finkler超聲評分≥7分判斷為惡性［8］。

1.2.3 血清NSE及AFP水平測定及診斷標準

患兒入院后于當天或第二天清晨（術前）收集患兒空腹靜脈血，測定血清AFP及NSE水平，檢測方法為酶聯免疫吸附法。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒在年齡、卵巢腫瘤最大徑及腫瘤發病位置方面的差異均無統計學意義；術前血清標志物AFP及NSE比較差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 一般資料比較

2.2 兩組超聲圖像特征比較

兩組在腫瘤的形態、邊界、回聲及腫瘤血供方面比較差異均有統計學意義（P＜0.05），大小差異無統計學意義（表2，圖1）。

圖1 典型病例盆腔超聲圖像

表2 超聲特征比較

2.3 病理學檢查結果

105例良性腫瘤中，良性畸胎瘤占比最多，88例良性畸胎瘤中以囊實性腫瘤為主，病理學切片顯示腫瘤內部含有骨骼、毛發、脂肪，神經組織及成熟的腦組織等；其余為漿液性黏液瘤、黏液性囊腺瘤等。32例惡性卵巢腫瘤中，11例惡性畸胎瘤，其中2例分期為未成熟畸胎瘤Ⅱ～Ⅲ級，2例腫瘤中含有未成熟畸胎瘤成分和卵黃囊成分，余7例未成熟畸胎瘤的腫瘤分期為Ⅰ級；7例卵黃囊瘤，4例無性細胞瘤，2例幼年型顆粒細胞瘤，2例生殖細胞性索-間質腫瘤，1例B淋巴母細胞淋巴瘤，1例絨毛膜癌，1例成神經細胞瘤原發于右側卵巢區，2例混合型生殖細胞腫瘤，其中均含有卵黃囊瘤成分；尚有1例卵巢交界性黏液性囊腺瘤。當腫瘤因體積過大，內部供血不足，良惡性腫瘤中均可見大片出血壞死。

2.4 Finkler評分、血清標志物AFP及NSE單獨及聯合診斷效能

Finkler超聲評分、血清AFP及NSE單獨診斷及三者聯合對兒童卵巢腫瘤的診斷效能詳見表3及圖2。

圖2 AFP、NSE、超聲Finkler評分單獨及聯合對兒童卵巢腫瘤診斷價值ROC曲線

表3 AFP、NSE、超聲Finkler評分單獨及三者聯合對兒童卵巢腫瘤良惡性診斷價值

3 討 論

目前，國際上關于卵巢腫瘤超聲評分標準較多，Finkler超聲評分是根據卵巢腫塊的回聲邊界等超聲特征制定的評分量表，且臨床應用廣泛。不同于成人，由于兒童疾病譜的特殊性，兒童卵巢惡性腫瘤以胚胎性腫瘤及未分化的腫瘤更為多見。因此關于兒童卵巢腫瘤的超聲評估系統，目前國際上仍鮮有報道。本研究采用Finkler超聲評分系統評估兒童卵巢腫瘤，以Finkler超聲評分≥7分為惡性，靈敏度57.8%，特異度77.8%，準確度74.4%。陳鮮霞等［9］應用Finkler超聲評分研究了100例卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏度為90.90%，特異度為89.55%，準確度為90.00%，李潔等［10］采用Finkler超聲評分研究了124例卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏度為83.7%，特異度為69.3%，上述研究均與本研究的結果一致。由于Finkler評分是主要基于超聲二維圖像制定，對于卵巢腫瘤的血流情況無相應描述，國外有研究［11］表明，惡性腫瘤的新生血管較多，血流豐富。故本研究引用Kurjak等［7］建立的評估附件區腫塊的血流分級方法，聯合Finkler評分一同評估兒童卵巢腫瘤良惡性情況可幫助提高診斷的準確度。

AFP及NSE均為臨床中較為常用的血清腫瘤標志物。AFP是瘤體內不成熟肝臟細胞以及胚胎卵黃囊中含有的一種特殊蛋白質［12-13］，也可出現在未成熟畸胎瘤中，可高濃度局灶性聚集在腺上皮及神經節細胞中。本研究采用AFP及NSE水平評估兒童卵巢腫瘤的惡性程度，當以AFP＞4.08 ng/mL作為截斷值時，診斷的靈敏度77.8%，特異度84.0%，準確度83.2%，Youden指數最大值為0.72。NSE特異性地存在于神經及內分泌細胞中，臨床中一般根據腫瘤中神經組織的分化程度對卵巢惡性進行分級。本研究以NSE＜16.05 ng/mL作為截斷值時，診斷的靈敏度66.7%，特異度78.7%，準確度76.6%，Youden指數最大值為 0.61。馮杰雄等［14］通過對14例畸胎瘤的兒童研究發現，NSE的陽性率分別為Ⅰ級100%，Ⅱ級75%，Ⅲ級25%，從而發現腫瘤分級越高，NSE表達越低，與本文結果一致。NSE主要在成熟畸胎瘤及分級較低的未成熟畸胎瘤中出現，而在未成熟畸胎瘤Ⅲ級及以上則呈現低表達，低于界值。將Finkler超聲評分、血清AFP及NSE聯合，相較于單獨檢查方法的評估，診斷靈敏度明顯升高，達到81.2%，提高了兒童卵巢腫瘤的檢出率。

超聲Finkler評分+NSE+AFP聯合檢查可避免單一技術診斷的局限性和不足之處，還能顯著提高早期鑒別兒童卵巢腫瘤的效能，降低誤診率。除此之外，本研究發現，單獨使用Finkler評分評估兒童卵巢腫瘤，靈敏度不太高，可能是因為診斷醫師水平層次不一，受主觀因素影響大，且由于是腹部超聲，容易受患兒腹腔內腸道氣體及糞塊回聲等影響，給出的超聲描述及診斷有所差異，從而影響Finkler評分的準確度。本研究為回顧性分析，結果具有一定的滯后性，且樣本量較小，希望在后續的研究中可擴大研究樣本量。

綜上所述，彩色多普勒超聲Finkler評分聯合AFP及NSE可用于患兒良惡性卵巢畸胎瘤的鑒別，超聲可作為首選的影像學檢查方法。