腹膜后腫瘤切除術后胃排空障礙的危險因素分析

鄒博遠 劉世博 高海成 李文杰 劉文慶 唐茂盛 黃梅 羅成華

功能性胃排空障礙（functional delayed gastric emptying，FDGE）也稱為胃癱，是指一些腹部手術后，一種以胃流出道非機械性梗阻為主要臨床表現的功能性疾病。胃排空障礙通常發生于上腹部手術，主要的臨床表現為惡心、嘔吐、餐后飽腹感和腹部疼痛[1]。腹膜后腫瘤發病率低，多為軟組織腫瘤[2]，病理類型復雜、種類繁多，涵蓋了數十種組織學類型和生物學行為各異的良惡性腫瘤[3]，同時由于其解剖結構特殊和瘤體巨大，因此腹膜后腫瘤手術往往累及范圍廣、創傷大。臨床上觀察到術后FDGE 的發生不容忽視，該并發癥會導致患者生活質量降低，住院時間和醫療費用增加，給醫生帶來額外的工作量和心理壓力，而且有可能增加術后的死亡率[4]。目前對于FDGE 是如何誘發的，哪些因素起著推動作用，尚無確切說法。本研究通過對北京大學國際醫院行腹膜后腫瘤切除術患者進行臨床資料分析，探討腹膜后腫瘤切除術后發生FDGE 的危險因素，從而為預防術后FDGE 的發生和出現后的治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究回顧性收集2017 年9 月至2022 年12 月于北京大學國際醫院接受腹膜后腫瘤手術的1 106 例患者臨床資料。納入標準：1）術前經影像學檢查，考慮診斷為來源于腹膜后區域的軟組織腫瘤或轉移至腹膜后區域的其他類型腫瘤；2）排除手術禁忌后，均在本院行腹膜后腫瘤根治性手術和局部切除手術的病例；3）術后經病理學診斷為良性或惡性腫瘤。排除標準：1）術前接受過放療、化療、免疫治療等；2）術前診斷合并有可能導致胃排空障礙的基礎性疾病，服用過影響胃腸道蠕動正常功能的藥物。根據上述標準，共納入903 例患者，按照術后是否出現胃排空障礙分為觀察組（FDGE 組）和對照組（非FDGE 組）進行分析。本研究所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 903 例患者中，共67 例出現了胃排空障礙，其診斷標準如下：胃腸減壓引流量>500 mL/d且持續時間超過10 d，或拔除胃管后由于嚴重嘔吐重新留置胃管；經過一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻；并且無酸堿平衡、水電解質平衡顯著紊亂，沒有結締組織病、甲減等可導致胃排空不暢的基礎性疾??；未服用過影響胃腸道蠕動正常功能的藥物[5]。

1.2.2 觀察及分析指標 調查對比兩組患者的病史及臨床診治資料，包括性別、年齡、BMI、既往腹部手術史、既往是否存在糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、不良精神因素、術前消化道梗阻、手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后腹部并發癥、手術根治與否等，觀察手術后影響胃排空障礙發生的危險因素。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計數資料采用例數（百分比）表示，進行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，進行t檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料分析

全部患者臨床病例特征見表1。903 例患者中，男性顯著多于女性（56.1%vs.43.9%）。FDGE 組和非FDGE 組的臨床特征在性別、BMI、既往腹部手術史、術前血紅蛋白、切口長度、手術時間、術中腫瘤是否根治等方面差異無統計學意義（P>0.05）。FDGE 組的平均年齡接近60 歲，顯著高于非FDGE 組（P<0.05）。在71 例患有術前幽門梗阻的患者中，有28 例（39.4%）出現FDGE；其余832 例患者中，僅有39 例（4.7%）出現FDGE（P<0.05）。在圍手術期營養方面，非FDGE組的術前、術后營養狀態更佳，均顯著優于FDGE 組（P<0.05）。FDGE 組在術中的出血情況會更加嚴重，達到了（1 011.94±507.30）mL（P<0.05）。另外，兩組患者在術前存在糖尿病、不良精神因素、術后出現腹腔并發癥方面差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 患者一般資料

2.2 危險因素分析

在單因素分析中，高齡、糖尿病、圍手術期低白蛋白水平、不良精神因素、術前消化道梗阻、出血量多、術后出現腹腔并發癥是可能與FDGE 相關的危險因素（均P<0.01）。在多變量分析中，年齡、糖尿病、術前白蛋白水平、術前存在精神因素問題、出血量大、術后出現腹腔并發癥是FDGE 的獨立危險因素。見表2。

表2 危險預測因素分析

3 討論

FDGE 是指胃的神經、肌肉功能紊亂，無法進行正常的胃排空活動。既往研究顯示其發生的原因主要包括結締組織疾病、糖尿病、胃部或胰腺手術病史、腸系膜缺血、放射、各種炎癥、感染性疾病或神經系統疾病等，是腹部手術之后常見的并發癥之一[6]。當前臨床對術后胃排空障礙患者的發病原因仍缺乏統一的論證，但大部分學者認為胃排空障礙患者的發病原因與其自身特性、手術等多個方面的因素有關。腹膜后腫瘤手術有創傷大、手術時間長、出血量大的特點，并且容易出現各種各樣的術后并發癥[7]，受這些因素的影響更容易導致神經、激素水平發生變化，以至于患者出現胃排空延遲的現象[8]，進而影響患者手術質量和預后。

本研究通過對比觀察組與對照組的患者臨床資料發現其影響因素包括：1）年齡：隨著年齡的增長，老年人免疫功能降低，尤其是腫瘤患者，大手術耐受性低，更容易發生各種應激反應，致使胃黏膜防御功能減弱，從而導致胃排空延遲發生率升高。2）術前存在消化道梗阻：術前消化道梗阻不僅因為無法正常經口進食影響了患者的全身營養狀況，而且可導致胃腸道黏膜水腫和炎性滲出，使愈合延遲，吻合口瘺風險增高，同時梗阻可能會導致患者出現嚴重嘔吐，致使其消化液大量丟失，引起水電解質、酸堿平衡紊亂，從而影響到胃腸動力恢復，并且梗阻的時間越長，其發生的概率越大[9]。3）術中出血量：腹膜后腫瘤手術創面大，經常需要聯合切除腹腔臟器，也會累及到腹主動脈和下腔靜脈，因此術中出血量相比于常規腹腔手術明顯增多，容易出現圍手術期貧血、組織灌注不足等問題，從而影響胃腸道正常運動節律的恢復。4）圍手術期白蛋白水平：白蛋白水平降低可導致組織修復能力和免疫力下降，并且可引起全身及局部胃腸道組織水腫，產生局限性運動功能障礙，推遲胃腸道功能的恢復，增加術后FDGE 的發生率[10]。本研究通過對比兩組間圍手術期白蛋白水平，主要是術后白蛋白水平，證實了兩者之間的關系。5）術后腹腔并發癥：腹膜后腫瘤術后的腹腔常見并發癥包括腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染等。有研究顯示，這些腹腔并發癥會導致胃壁運動節律異常，而且術后吻合口瘺、感染所產生的一些毒素均能增加腹腔交感神經系統的興奮性，從而增加胃排空障礙的風險[11]。另外，一些嚴重并發癥出現之后甚至需要外科醫生短期內進行二次手術治療，這會再次增加對患者的創傷，導致FDGE 的發生率升高。6）患者心理狀態：當患者存在不良精神因素時，有研究表明患者術前焦慮程度過高將會導致其體內激肽酶、5-羥色胺、兒茶酚胺及糖皮質激素等水平的改變，減弱胃平滑肌蠕動功能，增加術后胃排空障礙的風險[12]。另外，手術本身所帶來的疼痛感、刺激和精神緊張會使患者可能產生相應的應激反應，從而使其精神系統紊亂，進而導致胃排空反應受到影響[13]。本研究中，患者心理狀態的評估主要依賴入院時詳細的病史采集，經?？漆t院診斷為焦慮、抑郁、精神分裂癥等疾病的患者，被評估為存在不良精神因素。7）糖尿?。杭韧醒芯勘砻?，長期胰島素依賴型糖尿病是一個被明確描述的危險因素，約占所有胃癱患者的25%。圍手術期血糖的管理與多種并發癥的發生密切相關，因此在臨床中所有納入研究的糖尿病患者在圍手術期均采用胰島素泵入的方式動態管理血糖，總體血糖控制滿意。當患者血糖指標處于較高水平時，容易導致植物神經和自主神經病變，使胃的張力減退，運動功能減退。同時，血糖升高對胃的動力有著明顯的抑制作用，而且兩者呈高度正相關性[14]。

本研究認為，FDGE 屬功能性疾患，在明確診斷FDGE 的情況下應堅持積極的非手術治療，多數患者可在2～6 周內恢復。本研究對于預防和治療的建議：1）心理治療：在術前談話時開始進行心理疏導，緩解患者的緊張心理及恐懼感，術后出現FDGE 時加強病情溝通和解釋，增強其克服疾病的信心，使其能積極主動地配合治療。2）禁食水、持續胃腸減壓：對于術前存在幽門梗阻和術后明確診斷FDGE 的患者，該治療方式可以減輕食物、消化液對胃黏膜的刺激和吻合口水腫，減輕胃腸道負荷，從而促進胃蠕動。3）營養支持：圍手術期的蛋白補充，以及維持水、電解質及酸堿平衡是關鍵。術前需要通過多種手段全面評估和把握患者的全身狀態和疾病情況，及時糾正可能存在的嚴重貧血、低白蛋白血癥，而大多數腹部術后的患者無法經口進食，則需要通過全腸外營養或腸內營養的方式進行營養支持。在全腸外營養供給時要注意監測血糖，高血糖可能對胃蠕動有抑制作用，所以最好用胰島素泵來控制血糖，另外需要注意長期應用之后對肝功能的損傷和輸液管路的維護。近年來，腸內營養被越來越多的學者所推崇，因其更接近人體正常的生理性營養方式，促進激素分泌，從而促進胃腸道功能恢復，并能夠保護腸黏膜屏障功能完整，具有防止腸道菌群移位的作用。本研究中有12 例患者在確診FDGE 后，在纖維胃鏡的引導下放置空腸營養管，后續進行空腸營養治療，此法方便易行、經濟實用、效果確切，縮短了預期的治療及住院時間，在營養過程中需要注意營養液的溫度、配比濃度及輸注速度。4）適當的藥物治療：主要包括鹽酸甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素、莫沙必利等，這些藥物通過不同的作用機制達到促進胃腸道功能恢復的作用。5）預防和及時處理可能存在的腹腔并發癥。腹膜后腫瘤手術創傷大，圍手術期并發癥較多[15]，除了做好營養支持之外，還建議在手術過程中多留置引流管、雙套管。在術后條件允許的情況下及時復查腹盆腔CT，有助于幫助?？漆t生判斷病情變化，給予相應的處理，從而有效的控制腹腔并發癥對于胃動力的影響。對于頑固的無法緩解的FDGE 患者，再次行手術的病例報告偶有出現，但多數效果不理想。

本研究中患者在確診FDGE 后，早期主要采用保守治療方式，包括禁食水、胃腸減壓、腸外營養、心理疏導、針灸等治療，其中12 例患者在上述治療持續1個月效果欠佳后置入空腸營養管行腸內營養，最終所有FDGE 患者經非手術治療方式全部緩解。因此，對于腹膜后腫瘤術后FDGE 的治療應首先考慮保守治療，對于手術治療持謹慎的態度。

綜上所述，本研究發現FDGE 的發生與多種因素相關。由于腹膜后腫瘤手術的特殊性，其圍手術期管理十分重要，通過改善術前梗阻、加強營養支持、優化手術和增加心理疏導，可以有效預防FDGE 的發生。此外，應繼續探索和改進手術方案，以進一步減少術后并發癥的發生。

本文無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。