機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除在巨大腎腫瘤中的研究

高曉姣,周文泉,葛京平,曲 樂,范 利

0 引 言

腎根治性切除是治療巨大腎腫瘤的金標準,目前主流的術式有傳統開放性手術、腹腔鏡手術、機器人輔助腔鏡手術等。世界首例腹腔鏡下根治性腎切除術的順利完成開始,腹腔鏡下術式因其與開放術式擁有相近臨床療效及圍手術期更低的并發癥發生率,大有取代開放性手術趨勢[1]。Klingler等[2]首次報道機器人輔助下根治性腎切除術,掀起了手術機器人在泌尿系統腫瘤中的應用風潮。手術機器人輔助系統凸出優勢是3D高清視野、自助鏡頭調整、操作器械有濾顫并有多角度旋轉,在復雜的泌尿系手術中擁有獨到的優勢,而目前國內關于機器人輔助切除巨大腎腫瘤的研究仍較少。為了探究巨大腎腫瘤行機器人輔助腹腔鏡手術的可行性,本研究將對機器人輔助腹腔鏡根治性切除治療巨大腎腫瘤進行比較性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年3月至2020年3月東部戰區總醫院行機器人輔助及腹腔鏡根治性切除術的52例患者。根據手術方式分為:機器人組27例,腹腔鏡組25例。納入標準:①單側、單發腫瘤;②腫瘤最大徑大于7 cm;③腫瘤位置不佳,行部分切困難;④初次發現及手術。排除標準:①合并下腔靜脈癌栓;②合并腎靜脈癌栓;③合并凝血功能、心臟功能障礙等。所有患者術前均常規完善健腎功能等必備檢查。本研究通過醫院倫理委員會審查(倫理號:2021NZKY-004-01),患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法術中有可疑發現或術前有影像學明確淋巴腫大需行淋巴清掃者,腫瘤累及腎上腺則行腎上腺完整切除。手術均由同一術者經腹腔途徑進行。

1.2.1機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術麻醉成功以后,取健側斜側臥位,身體與床面成角約110°,抬高腰橋,調整好體位。常規消毒鋪單,于平臍之外側約3 cm處置入氣腹針,入腹腔后緩慢充入CO2使腹內壓到15 mmHg,置入一次性12 mmTrocar,仔細觀察器官有無損傷,直視下穿刺其他Trocar(髂前上棘上方8 mm、肋緣下8 mm、臍上12 mm、下腹12 mm),固定好機械臂,松解腸管,縱向打開腹膜,內翻結腸,暴露腎周脂肪囊,在腎下極內側尋及輸尿管,沿輸尿管上行游離至腎門,游離腎門血管,夾閉腎動、靜脈并離斷,接著沿腎周脂肪囊的外緣游離腎, 于腎下極以下將輸尿管及性腺血管離斷,將腎周脂肪及腎完整的切除。根據術中情況,可將腎及腎上腺一同切除,同時清除血管旁和腎門周圍的腫大的淋巴結。清理手術創面并止血,延展Trocar切口并取出組織標本。器械清點無誤后,關閉切口并留置引流管。

1.2.2腹腔鏡腎根治性切除術麻醉成功以后,取健側45°斜側臥位,抬高腰橋,調整好體位。于患側肋緣下平鎖骨中線、腹直肌的外緣(臍上及臍下3 cm)、髂前上棘的內側上3 cm分別置三個10 mm和一個5 mm的Trocar,用超聲刀縱向打開結腸旁溝,切開側腹膜,內翻腸道,暴露腎周脂肪囊,于腎下極水平附近暴露輸尿管,進一步保留性腺血管,向上暴露腎門血管,充分顯露腎動靜脈,夾閉腎動、靜脈并離斷,接著沿腎周脂肪囊的外緣游離腎, 于腎下極以下將輸尿管及性腺血管離斷,將腎周脂肪及腎完整的切除。根據術中情況,可將腎及腎上腺一同切除,同時清除血管旁和腎門周圍的腫大的淋巴結。清理手術創面并止血,延展Trocar切口并取出組織標本。器械清點無誤后,關閉切口并留置引流管。

1.3隨訪及觀察收集患者術中出血量、手術時間、出血量、輸血率、中轉開放率及術后的并發癥、住院時間等圍手術期參數;術后1個月于門診檢查腹部及泌尿系統超聲;隨后的每6～12個月(2016年4月至2021年4月)于門診復查胸腹部CT及肝腎功能等,隨訪檢查結果。

2 結 果

2.1 一般資料腫瘤的最長徑7.2～17.2 cm,其中男30例(57%),女22例(43%)。腫瘤位于右側21例(63%)、左側31例(63%),18例為體檢偶然發現,34例因腹部腫塊、血尿及腰痛等原因到院檢查發現。術前臨床分期:T2a(23例)、T2b(17例)、T3a(8例)、T4(3例)。影像學提示3例患者腹膜后的淋巴結腫大、4例患者有可疑轉移。術后病理提示:透明細胞癌31例,嫌色細胞瘤7例,乳頭狀細胞癌6例,Xp11.2易位/TF3融合基因相關性癌5例,集合管癌4例。兩組患者性別、年齡、健腎功能等指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床指標的比較52例患者手術均成功。與腹腔鏡組比較,機器人組的出血量、輸血率及中轉開放率較腹腔鏡組明顯減少(P<0.05)。腹腔鏡組3例患者發生死亡(腫瘤晚期,均為可疑術前轉移),而機器人組隨訪期內未見死亡患者。 見表2。

表 1 入組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

表 2 入組患者圍手術其指標及短期隨訪情況Table 2 Perioperative indicators and short-term follow-up of two groups of patients

3 討 論

腎癌是泌尿系常見腫瘤之一, 近年來流行病學的數據分析發現,世界范圍內的腎癌發生率始終呈增長趨勢[3]。隨著人們的健康理念深入,再加上醫療診查設備的更新一定程度上提高腎癌的檢出率,而腎癌的死亡率并未得到實際改變。由我國歷年來的數據看,年新增腎癌死亡患者超2.5萬例,東北地區明顯高于西南地區,說明腎腫瘤仍然是醫療負擔重大的惡性腫瘤之一。

在國內外,腹腔鏡廣泛應用于腎腫瘤的治療并得到極大的認可,尤其是對于腫瘤長徑小于7 cm的腎腫瘤,主流的術式有根治性腎切除術及部分腎切除術等[4-6]。而對于腫瘤長徑超過7 cm或臨床分期達到T2期及以上,由于腫瘤的體積巨大、新生的血管多且雜、周圍的組織粘連,易伴周圍淋巴轉移及脈管瘤栓,腔鏡下手術難度大。隨著腔鏡操作水平的提升和醫療器械的進步,巨大腎腫瘤的手術治療已不再是腔鏡下手術的盲區[7-8]。相較于開放手術,腹腔鏡下手術有損傷小、出血少、恢復快等優勢,且控瘤效果滿意[9]。機器人外科操作系統是繼腔鏡微創外科之后里程碑式領域的創新。Klingler等[2]在2000年世界范圍內首次報道1例機器人輔助下根治性腎切除術,臨床效果滿意。機器人輔助在腎單純切除或腎癌切除應用中相對較少,大宗病例研究缺少報道,極少數研究稱其與腹腔鏡手術效果無差異;Abaza等[10]首次提出針對于巨大體積的腎腫瘤(包括局部進展腫瘤及合并癌栓),機器人有其特有的優勢,相較于腹腔鏡操作,機器人手術更為精準、穩定、靈活,擁有三維立體視野。隨著機器人微創外科的發展,近年來其在巨大復雜腎腫瘤中的應用呈上升趨勢[11-12]。

本研究52例巨大腎腫瘤患者,27例行機器人微創手術,25例行腹腔鏡手術。其中27例機器人操作的巨大腎腫瘤根治術均開展順利,術中無中轉開放手術。Brierley等[13]通過實踐發現機器人手術在巨大腎腫瘤根治切除的中轉開放率7.7%,且均在機器人手術開展之初期,遠低于腹腔鏡操作手術11.4%。一項關于101例的巨大腎腫瘤切除研究,其中8例需腔靜脈癌栓取出,1例需腸管切除及1例需胰尾部切除,均由相同術者在機器人的輔助下操作完成,所有患者術中無改變手術方案情況[14]。Lee等[15]實踐后同樣提出對于含腔靜脈瘤栓的腎巨大腫瘤的根治術,機器人手術系統在其阻斷血管、游離腎等操作中優勢明顯。機器人手術較腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢,機器人的手術時間相對較長,究其原因可能與其放大倍數較大、操作要求精細有關,而腹腔鏡組的中轉開放率相對較高,考慮與腎癌體積大、瘤體周圍組織粘連、分期高,造成鏡下分離困難;另外,巨大腎腫瘤的表面往往有曲張血管也可能與此相關。上述研究均表明對于實戰經驗多的機器人微創術者,不論手術的復雜程度,機器人輔助下的腎根治術都能安全順利完成,不需中轉,亦與本研究結果基本一致。

其實,機器人微創系統就是傳統腹腔鏡的高級升級版系統,其具有解剖精細及重建精準的優點,可使醫師手眼同步并延伸至手術區域[16-17]。一項23例復雜腎癌患者行機器人手術的研究發現,平均出血量約270 mL,平均手術時長約132.7 min,短期隨訪未見殘留腫瘤及轉移,近期的控制效果確切[18]。一項關于機器人手術系統輔助復雜腎癌根治切除的 Meta分析提示,其出血量、住院時間及并發癥發病率明顯優于對照組,具有明顯的統計學差異[19]。本研究中機器人組的術中出血量同樣也低于腹腔鏡組,術中的輸血率也明顯低于腔鏡組。隨著對機器人微創手術經驗積累,在處理巨大復雜腎腫瘤時將會傾向選擇機器人。本研究總結:①手術的關鍵在于對腎血管的暴露和游離,以生殖血管、輸尿管為標志,迅速分離腰大肌前平面, 抬起腎下極尋找腎靜脈,此時利用腔鏡角度優勢可在靜脈的斜下方探及動脈血管。②機器人具高倍數放大并有3D高清視野,因此可減少組織分離和游離血管時所造成損傷,在行腎切除同樣也要最大程度進行無瘤操作。③術中因腫瘤的體積巨大,瘤體周圍情況復雜,需取經腹斜側臥位入路,腰橋無需升高,此操作可增大手術操作空間,術中可使腸管向對側方向下垂,有利于暴露。④游離右腎動脈時需沿下腔靜脈外側緣逆時針游離,游離左腎動脈時需沿主動脈外側順時針游離。

綜上,因機器人具有操作靈活、視野清晰、多器械臂運作等獨特優勢,對瘤體巨大的腎腫瘤進行根治安全可行,通過不斷精細和完善相關手術操作步驟,能在順利安全完成手術前提下,一定程度上降低了手術風險,但由于本研究隨訪時間、病例數量有限,還需后續大樣本、長時間的評測。