影響肝細胞癌患者腫瘤微血管侵犯的多因素分析*

許 梁,梁宏偉,杜 圣,黃愛娜,張 濤

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床常見的原發性肝臟腫瘤,屬于嚴重危害患者身體健康的惡性腫瘤,其發生率占肝臟惡性腫瘤的80%左右。HCC是肝癌的主要組織學亞型,占原發性肝癌(PLC)的90%,是全世界癌癥相關死亡率的第三大常見原因[1]。慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素暴露、吸煙、肥胖和糖尿病等是肝癌的主要危險因素。采取肝葉切除術治療HCC患者具有復發率較高和預后較差的特點。如果HCC患者存在腫瘤微血管侵犯(microvascular invasion,MVI),則提示腫瘤復發機會大,生存率較低[2]。有研究顯示,對于不同組織分化程度的HCC患者,其治療方案的選擇和預后也存在較大的差異,其中低分化HCC患者治療效果較差,預后更差[3]。因此,于術前對HCC患者是否存在腫瘤血管MVI情況進行預測,對決定治療方案和評估預后均具有重要的臨床意義。目前,多采用術后組織病理學檢查診斷MVI,而術前采用穿刺活檢病理學檢查診斷的效果并不理想[4]。相關臨床研究顯示,肝癌MVI可能在影像學上存在蛛絲馬跡的特征性表現[5]。影像組學已被廣泛應用于鼻咽癌和非小細胞肺癌等腫瘤研究,可對血管侵犯情況進行準確有效的預測[6]。本研究旨在探討影響HCC患者MVI的危險因素,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年3月我院診治的HCC患者206例,男性176例,女性30例;年齡為31～75歲,平均年齡為(55.8±10.4)歲。經手術或穿刺活檢病理學檢查診斷,其中存在乙型肝炎176例,丙型肝炎10例;肝功能Child-Pugh A級或B級。排除標準：肝內膽管細胞癌、混合性肝癌以及合并門靜脈系統癌栓;存在嚴重的心、腦、腎、肺等重要器官嚴重損害、血液系統疾病、嚴重的凝血功能障礙或出血傾向;因患者不配合或存在技術原因不能完成Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查。

1.2 手術方法與MVI判定 所有患者接受非規則性肝段或肝葉切除術治療。氣管插管,全身麻醉,取仰臥位。在肋緣下2 cm處作斜切口,逐層切開皮膚和皮下組織,暴露肝臟,常規放置阻斷帶,沿病灶外緣約1.5 cm處切除病變肝臟,結扎血管和膽管,電凝止血,在肝斷面下常規放置引流管,縫合創口,術畢。在顯微鏡下觀察,發現內皮細胞襯覆的血管腔內癌細胞團超過50個時,則判定存在MVI。

1.3 檢查方法 使用西門子公司生產的3.0 T MR掃描儀常規平掃和動態增強磁共振成像(DEC-MRI)掃描,于橫斷面和冠狀面進行常規T1加權成像(T1 weighted imaging,T1WI)和T2加權成像(T2 weighted imaging,T2WI)。T1WI：TR為6.9 ms,TE為2.4/4.8 ms,設置層厚為3.5 mm,矩陣設置為320×240,視野設置為356×380 mm2;T2WI：TR為4918 ms,TE為106 ms,層厚為5.5 mm,矩陣設置為384×273,視野設置為285×380 mm2;彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)：TR為5300 ms,TE為70 ms,層厚4 mm,層間距1 mm,矩陣128×128。行動態增強掃描時,使用高壓注射器于肘部淺靜脈注射對比劑Gd-EOB-DTPA(德國拜耳醫藥公司)0.1 nmol.kg-1,速率設置為1.5 mL/s,并于注射后20～30 s進行動脈期、60～70 s行門靜脈期和180 s行延遲期掃描。重點觀察腫瘤位置、病灶個數、腫瘤最長徑、包膜、瘤周強化、邊緣和肝包膜侵犯等。影像學解讀標準如下：最長徑是指靜脈期和延遲期腫瘤的最長直徑;包膜是指動脈期腫瘤周邊低信號灶,于門靜脈和延遲期呈分化狀態;包膜分為完整、不完整或無包膜;門靜脈或延遲期出現等密度或等信號者為瘤周強化;腫瘤靠近肝包膜處不存在肝實質為侵犯肝包膜;邊緣分為光滑、不光滑;腫瘤位置分為肝左葉或右葉;瘤內壞死是指腫瘤內未見強化低密度灶;根據病灶個數分為單病灶和非單病灶;強化方式則為快進快出。對HCC患者的血管侵犯情況和腫瘤分化等級進行無損預測,包括圖像分割、高通量特征提取、特征篩選和分類判別。從圖像中共提取基本影像學特征,主要反映腫瘤大小、形狀、方向等形態特征,采用支持向量機器(support vector machines, SVM)與留一法交叉驗證(leave-one-out cross-validation, LOOCV)相結合的方式,根據之前所提取的特征集進行分類并評估。

1.4 統計學分析 應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析,計數資料以%表示,采用x2檢驗或Fisher精確概率計算。應用Logistic回歸分析影響HCC患者并發MVI的獨立危險因素。P<0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例影像學表現 見圖1。

圖1 HCC患者腹部MRI表現 患者男,73歲。乙型肝炎肝硬化20年。肝右后葉上段見直徑約3.1 cm占位病變,無包膜。術后病理學檢查診斷為HCC,Ⅲ級,伴MVIA：T2WI顯示病灶呈高信號;B：DWI呈高信號;C～F：T1WI平掃顯示病灶呈稍低信號,增強掃描動脈期呈不均勻強化,門脈期和延遲期病灶強化減退,未見包膜

2.2 影響HCC患者并發MVI的單因素分析 在206例HCC患者中,病理學檢查發現并發MVI 者50例(24.3%);單因素分析結果顯示,MVI組患者腫瘤≥5 cm和腫瘤細胞低分化占比顯著高于非MVI組(P<0.05,表1)。

2.3 影響HCC患者并發MVI的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,納入多因素非條件Logistic回歸模型分析,結果顯示,腫瘤直徑≥5 cm和腫瘤細胞低分化為影響HCC患者并發MVI的獨立危險因素(OR=1.166和OR=1.141,均P<0.05,表2)。

表1 影響HCC患者并發MVI的單因素(%)分析

表2 影響HCC患者MVI形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HCC是臨床較為常見的肝臟原發性惡性腫瘤,具有較高的病死率,其發病率呈升高趨勢[7]。據臨床相關報道顯示,MVI與HCC的擴散有著密切的聯系[8]。HCC患者MVI是指通過顯微鏡下觀察顯示內皮細胞襯覆的血管腔內可見癌細胞巢團[9]。據臨床相關報道顯示,HCC患者術后1 a、3 a和5 a生存率與MVI存在相關性。不存在MVI的患者術后生存率相對較高[10,11]。目前,臨床對于HCC患者是否存在MVI仍需通過術后病理學檢查才能確診,而HCC患者是否存在MVI是否可通過MRI等影像學檢查也能找到相關證據呢?如伴有門靜脈癌栓時進行增強掃描可以觀察到門脈期有新月形形成,而完全栓塞時靜脈顯示不清[12,13]。早期對存在MVI的HCC患者進行干預意義重大。故本研究選取206例HCC患者,經術后組織病理學檢查發現存在MVI者50例和無血管侵犯者156例,所有患者術前均進行MRI檢查,并進行影像學圖片分析,旨在探討不同組織學分級的HCC患者MVI發生情況。

既往有研究顯示,HCC患者體質量和年齡等因素與MVI之間有密切的聯系,其中體質指數越大的患者,其體內瘦素水平相對較高,因而發生MVI的概率較高。有研究認為年齡≤65歲是MVI的獨立預測指標[14,15]。在本研究,對影響HCC患者發生MVI的危險因素進行了單因素分析,結果顯示,MVI組患者腫瘤≥5 cm和腫瘤細胞低分化患者占比顯著高于非MVI組,而兩組肝功能分級、腫瘤包膜完整與否占比比較,無顯著性差異,表明腫瘤大小和腫瘤細胞病理學分級與HCC 患者MVI形成相關。同時,進一步對單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析結果發現,腫瘤直徑≥5 cm和病理學分級為低分化為HCC患者發生MVI的獨立危險因素。有研究結果顯示,腫瘤長徑越大,發生MVI的風險也隨之增加。MVI的發生概率隨著腫瘤增大而逐漸升高,且腫瘤越大,腫瘤細胞分化程度越低,使腫瘤沿血管擴散的風險增大[16,17]。因此,有報道將腫瘤直徑在5 cm以上判定為HCC患者發生MVI的臨界點[18]。臨床通過影像學檢查可直觀地顯示腫瘤的大小,從而為HCC患者是否存在MVI提供診斷依據[19]。腫瘤的分化程度指的是腫瘤組織與其來源的組織的相似度,其中腫瘤的分化程度越低,則惡性程度越高[20]。有報道顯示,低分化HCC患者治療后腫瘤復發率與高/中分化癌細胞患者相比更高。HCC患者腫瘤細胞分化程度由腫瘤細胞密度、核質比等因素決定,上述腫瘤組織細胞的變化可通過表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)得以反映。采用3.0 T MRI進行動態增強掃描可發現,ADC值可較為準確地反映HCC組織內部微結構的變化,從而對HCC組織的MVI情況進行判定[21-24]。

綜上所述,腫瘤直徑≥5 cm和腫瘤細胞低分化為HCC患者并發MVI的獨立危險因素,術前對HCC患者進行影像學檢查可幫助判定腫瘤大小,從而對可能存在MVI的HCC患者治療方案和預后評估提供參考依據。本研究存在一些局限性。首先,本研究屬于回顧性和單中心研究,缺乏前瞻性研究。其次,無法從影像學的角度找到可能存在MVI的證據。未來可前瞻性地開展研究,結合新的成像序列或運用紋理分析,提前判斷肝細胞癌患者存在MVI的依據,再術后組織病理學檢查證實這些征象的可靠性。