徒都子《膜外氣方》探微*

張釗坤 朱思行 尚 力

上海中醫藥大學(上海,201203)

《膜外氣方》據傳為唐天寶年間徒都子所著,是一部專門介紹膜外氣的方書。原書舊本已佚,其文最早可見于宋代官修《圣濟總錄》卷八十“水腫門”之下。膜外氣一病在《膜外氣方》中有詳述,包括病因病機、臨床表現、治法方藥、治療禁忌等,對當今臨床水腫病證治多有啟發。這些在后世傳承過程中逐漸被人們所淡忘的疾病,通過古籍梳理以發現其對現代臨床有價值的內容,為當今臨床診療提供新的思路。作為水腫門下疾病之一的膜外氣,其病因病機、治療特點對當今臨床有何指導意義?本文不揣淺陋,對膜外氣進行系統闡釋,以期更好地傳承古籍中的寶貴經驗。

病名由來

據現存文獻記載,膜外氣一名最早見于《肘后備急方·治卒心腹癥堅方第二十六》:“《勝金方》治膜外氣及氣塊方。延胡索不限多少,為末,豬胰一具,切作塊子,炙熟,蘸藥末食之?！盵1]可見,在兩晉時期膜外氣病名就已確立,并以延胡索與豬胰治療。至唐代,徒都子編撰《膜外氣方》專著,提出“膜外氣者,或謂之水病”,并系統闡述膜外氣的證因理法及治療思想。宋代,《圣濟總錄》將膜外氣列于“水腫”門下,引用《膜外氣方》的內容,并對膜外氣進行總結闡發。然而,宋代以后鮮有著作論及此病,膜外氣遂逐漸被忽視和淡忘。

病因病機

在《圣濟總錄》卷八十中引有《膜外氣方》一文,對膜外氣的病因病機總括為“本于肺受寒邪,傳之于腎,腎氣虛弱,脾土又衰,不能制水,使水濕散溢于肌膚之間,氣攻于腹膜之外”[2],精確地概括了膜外氣的基本病因和發病機理。

1.病因

膜外氣的致病原因具有廣泛性,外感、內傷、飲食、過勞及病后失治均可導致此病。其中,外感因素主要由肺腑傷冷或外感寒邪引起;內傷因素包括積勞、久病或病后失治致素體虛弱?！赌ね鈿夥健份d“或因患瘧,或因積勞,或因腎臟中風,或因肺腑傷冷,或因膈上氣……或因酒肉中所得”“或因咳嗽,或多涕唾,或因蓄聚”?！峨u峰普濟方》認為膜外氣是“或從虛損大病瘥后,失于時治”而導致的疾病?？梢?外感、飲食、內傷等原因都可引起膜外氣。

2.病機

膜外氣多因患者久病或先天不足而致素體虛弱,繼而復感寒邪,寒中臟腑,冷氣化水形成本病。徒都子云:“蓋人腎為命本,不可虛也。本固即葉茂,本虛即易枯。況四時衰旺,皆乘腎臟之氣,腎損即五臟皆衰,是致胃閉而脾不磨,氣結而小便澀?！蹦I脾為先后天之本,腎脾衰弱則水道氣化失司,無力運化水液,則易氣結水停?！袄錃廑杖簧?遂使肺臟熱氣攻心,五臟冷氣下化為水,流入膀胱,在大腸膜外,所以切脈不能知,針灸不能及”。肺為五臟六腑之華蓋,故外感寒邪,肺當先受之。陰寒之邪善走下焦,脾腎二臟虛弱致行氣化水之功不足,陽氣虛浮于表,水濕散于肌肉之間致使膜外氣的產生。由此可見,膜外氣是患者素體久虛,肺復感寒邪而引起的一類水病,發病主要由于肺、脾、腎三臟的功能失調。

臨床表現

膜外氣以身腫為臨床主要表現,且浮腫發病的部位并不固定。徒都子云:“若患此疾,腫亦不常定,或先手足面目浮腫,或先腰肋微腫,或先手足小腫。其候或消或甚,三五日稍愈,或三五日再發,亦以小便通澀為候,積漸變成洪腫?！笨梢?膜外氣有腫處不定的特點,易與其他腫病混淆,不可以機械地以腰腹腫或四肢頭面浮腫作為判斷依據。

膜外氣的患者除身體浮腫以外,兼有肺脹的癥狀,包括喘咳、煩悶及腹脹?！赌ね鈿夥健份d:“凡患此疾,令人腹脹煩悶,胸間氣急,此由肺脹,甚即喘如牛吼,坐臥行立不得,或中夜后氣攻胸心……”“治膜外氣水病,不限年月深淺,洪腫大喘。防己湯方?！薄爸嗡畾?牽牛五靈煮散方……每覺心胸煩悶時,服一盞即愈、奔豚氣上筑心胸不可忍者,并三兩盞立效?！敝赋龇尾堪Y狀與膜外氣身腫關系密切,需要綜合判斷。

至于膜外氣腫癥輕重之辨“在大小便耳”?！捌浜蚧蛳蛏?三五日稍愈,或三五日再發,亦以小便通澀為候,積漸變成洪腫”“若小便不通則氣壅……使人手足頭面浮腫”“若大小便微澀則微腫;極澀則極腫”“大小便俱不通,三日即遍身洪腫;至重則陰亦腫”。二便的通澀直接影響浮腫程度,大小便通則輕,閉塞則重。值得重視的是,全身浮腫而陰部亦腫則不論二便是否通澀均是危重征兆。徒都子指出,“夫陰腫有二,有腫而小便自出者,有腫而小便出澀者,又有莖頭連少腹臍皆腫者,此并為死候”。因此,在針對膜外氣發病輕重上,應先檢查陰部是否浮腫、大小便是否通澀,因證施治。

膜外氣與水腫的關系

由前文可知,膜外氣與水腫均是以身腫、四肢腫為臨床主要表現的疾病。病因病機方面,《諸病源候論》云:“腎者主水,脾胃俱主土……胃虛不能傳化水氣,使水氣滲液經絡,浸漬臟腑……脾病則不能制水,故水氣獨歸于腎……故水氣溢于皮膚而令腫也?！闭J為水腫是土虛不能制水,累及于腎而腫,膜外氣則是肺感寒邪,傳于腎,累于脾,因而水泛溢于全身。癥狀方面,水腫“其狀目窠上微腫,如臥起之狀”“以手按腫處,隨手而起,如裹水之狀”,膜外氣則“腫不常定”“或消或甚”“若小便不通則氣壅……使人手足頭面浮腫”。由上可見,膜外氣與水腫的起病原因不同,但二者的本質均為脾腎虛弱不能制水,致使水濕泛于肌膚成腫。膜外氣較水腫伴有肺脹的癥狀,故膜外氣應為虛實夾雜,正邪相爭的一類水腫病。

治療特點

1.唐代前后治療水腫的差異

在腫癥治療思想及用藥方面,徒都子在繼承前人學術成果的基礎上,結合自身臨床經驗進行進一步的發展和學術創新。

針對水腫的新腫久腫治療 在《膜外氣方》之前的醫書中治療新腫久腫主要為利水消腫的治法,如《外臺秘要》載有范汪療久腫、新腫方,以黑豆佐酒治之[3]?！肚Ы鸱健矾熌信戮媚[,以大豆煎方及楮枝皮服酒下治之[4]。彼時醫家針對腫癥善于單用行水利水藥,并以酒加強其藥力,消除水腫?！赌ね鈿夥健酚么箨?、牽牛子等峻下逐水,赤茯苓、白檳榔行氣利水,白術、陳橘皮理氣補氣并佐以大黃、木通等通利二便。從用藥方面來看,徒都子在治療新腫久腫時以理氣行氣、逐水利水、通利二便等多種手段,在攻補兼施驅邪外出的同時顧護正氣,保證患者正氣不因峻藥而受損。從組方來看,已經出現針對水腫治療的藥物配伍雛形,并已經改變治療腫癥時予飲酒增效的錯誤觀念。

針對水腫兼喘急治療 《膜外氣方》在繼承前人醫家治療腫滿喘急經驗的基礎上有了進一步的發揮?！豆沤皲涷灐芬攒蜍?、澤漆、甘遂等利水消腫,杏仁、桑白皮止咳平喘,橘皮、蘇葉理氣平喘?！肚Ы鹨矸健芬詽h防己、澤漆葉、赤茯苓利水消腫,石韋、澤瀉、通草等利尿消腫,桑白皮止咳平喘,橘皮理氣[5]。徒都子在前人的基礎上增加大黃破積行瘀,且提出“唯大黃一味倍用”的施藥指導,在利水消腫從小便出的基礎上增加了通大便以消水腫的治療手段。如訶梨勒,在上可斂肺止喘咳,在下可澀腸止瀉,防止倍用大黃致下利過度使患者更虛。由上可推測,徒都子所處唐代中后期針對疾病的治療,已有從方證對應逐步向藥物配伍使用發展的趨勢。

2.藥物的選擇及特點

《膜外氣方》記載11首方劑,其中10首為治療膜外氣的方劑,包括防己湯、順氣丸、五靈湯等?！赌ね鈿夥健返慕M方用藥在針對喘腫及治療宜忌方面為后世醫家提供了一些臨床思路和指導。我們對10首方劑用藥進行統計分析,見表1。

表1 《膜外氣方》10首治膜外氣方劑藥物分析

分析上表可以得出徒都子在治療膜外氣時的用藥特點。

平喘消腫為先,以安病體 對于已有洪腫、喘息不得、病勢急驟的膜外氣,徒都子立足于平喘消腫。所載之方證,大量使用峻下逐水、利水消腫、理氣行氣、止咳平喘等藥。如甘遂、大戟、芫花、牽牛子等峻下逐水,澤漆、赤茯苓、椒目、赤小豆等利水消腫,木香、陳皮、訶梨勒皮、檳榔等理氣行氣,葶藶、杏仁、桑根白皮等止咳平喘。

可見,徒都子在治療膜外氣用藥體現其“平喘消腫”的治療大法。書中所載10首治膜外氣的方劑中,葶藶的出現頻率高達5次,桑根白皮亦有4次,可見其認為膜外氣的危證治療首先需解決急喘的問題,體現了《黃帝內經》“急則治標,緩則治本”的思想。

徒都子在注重平喘之時,同時重視峻下及行水,使水氣下行排出體外。徒都子4次使用大戟,數次使用牽牛子、甘遂、巴豆、芫花等藥逐水,使周身水氣下行;4次使用赤茯苓,并用澤漆、椒目、赤小豆等利水消腫,木通利尿通淋;或佐胡椒、吳茱萸溫陽行氣,或以犀角、連翹等藥清熱利水,使陰陽平和,水氣通利,體現出徒都子在治療膜外氣喘腫之時,顧護病人體內陰陽平和的治療思想。

寒溫并用,平衡陰陽 治療膜外氣的10首方體現了徒都子寒溫并用、平衡陰陽的治療思想。如牛李子方(牛李子、牽牛子、吳茱萸、青橘皮、杏仁、葶藶)中牛李子與吳茱萸并用,防己湯方(防己、大戟、木香、赤茯苓、海蛤、犀角、胡椒、白術、葶藶、防風、木通、桑根白皮、紫蘇、陳橘皮、牽牛子、訶黎勒、郁李仁、白檳榔、大黃、麝香)中胡椒與犀角并用,五靈湯方(訶黎勒皮、木通、赤茯苓、防己、陳橘皮)中赤茯苓與訶梨勒皮、陳橘皮并用,防己湯中訶梨勒與大戟并用,體現了其寒溫并用、平衡陰陽的治療思想。

3.其他

重視陽氣 針對膜外氣的治療,徒都子在起居、飲食、用藥等方面也有論及。起居方面,“有此疾者,宜向陽行坐,遇陰雨則愈覺壅滯,房中常須存火”,囑咐病人應當處于溫暖干燥的環境中,避免陰冷之處寒邪侵擾。飲食方面,“慎勿飲酒及冷茶冷水”“燒熟,熱服之”“如藥冷,用重湯暖之,不可冷服”?？梢?在膜外氣的治療中,徒都子對人身之陽的重視,包括利用天地之陽、火氣之陽、忌飲冷物等方法以保護人體陽氣。

忌鹽 《膜外氣方》在論述方劑之前,即提出本病“若渴,宜吃五靈湯方,錄在卷后。尤忌鹽、生冷醋滑”,在“白牽牛散方”中亦云“煎商陸湯調下,大便下黃水為度。忌鹽一百日”?？梢?在膜外氣水病的治療中,忌鹽已是醫家通識,與現代水腫病的禁鹽治療理論是一致的。

消腫宜速 徒都子治療膜外氣效果顯著?！胺谝粍﹦t病減半,至第二劑則去根本,前后歷試。絕重者,朝服一劑,而暮已瘥。根本深者,服藥當日腫消能起”“楊馨云,曾有親識患水病,洪腫滿在床,頃刻必死。旦服此藥,至暮獲安。不忍棄其滓,常以絹囊盛之”?？梢?徒都子在治療膜外氣洪腫大滿方面,藥物使用精確,藥效明顯,體現了其醫術的精湛。

顧護胃氣 針對膜外氣治療,顧護胃氣的理念貫穿全文。無論是散劑或丸劑,多以物煮湯調下,十水丸“空心米飲下”,牛李子丸“煎橘皮湯下”,澤漆丸“空腹米飲下”,順氣丸“空腹米飲下”?？梢?醫家已經認識到膜外氣病人利水消腫的同時應顧護中焦胃氣,使氣機升降之樞紐正常運化。

對比總結

膜外氣作為中醫學的疾病,將其與現代醫學進行對比歸類,有利于臨床針對膜外氣相似癥狀疾病療效的提高,也對膜外氣一病在中西醫結合發展的當下提供具體詳細的病證分析。

膜外氣的起因常伴隨肺部癥狀的出現,包括咳嗽、喘息氣促、胸悶等,臨床常見于肺炎、急慢性支氣管炎、哮喘等病。一方面,長期的慢性肺部疾病會導致胸膜腔內壓升高、腔靜脈回流減弱,心臟功能代償出現慢性肺源性心臟病,臨床常見右心擴張、肥大,可伴有右心衰竭的癥狀甚至全心衰竭。心源性水腫常見右心衰竭引起的周圍性水腫,左心衰竭可引起肺水腫。心源性水腫早期一般先出現下垂肢體水腫、尿量減少、心悸、氣喘等癥狀,嚴重時可出現胸腔積液、腹水等癥狀。另一方面,長期的不良作息、飲食習慣或者急慢性疾病會導致人體免疫力下降,增加患病風險。肺部疾病的長期損耗會造成體循環障礙,導致腎小球毛細血管通透性增加、血漿膠體滲透壓下降引起水腫;肺部感染可導致免疫功能異常,造成腎小球濾過性降低、腎小管重吸收功能增強引起水腫[6]。

由上可見,膜外氣臨床上是由于長期疾病的損耗或免疫力低下導致肺部受到影響,進而影響心臟、腎臟的正常功能而導致體液循環障礙造成全身性水腫。中醫認為膜外氣是由沖熱遠行、素體虧虛、飲食不節等原因導致脾腎衰弱,氣不制水,復感寒邪而成。針對臨床心源性水腫、腎源性水腫等疾病后期的癥狀,治療上可參考膜外氣平喘消腫、通利二便、寒溫并用、攻補兼施的中醫藥治療思路,進而提高患者的生存質量,改善患者疾病發作程度。