公立醫院外包服務項目審計方法與路徑研究

劉 樂

廣州醫科大學附屬腫瘤醫院

一、引言

外包是指組織利用組織外部的資源為組織內部的生產和經營服務。將組織的非核心業務委派給外部的專業公司，以此來降低運營成本，提高服務品質，集中人力資源，提升組織運營效率。國家衛生健康委2022 年印發的《三級醫院評審標準（2022 年版）實施細則》的142 條中明確提到，“外包是醫院根據自身條件和發展方向，將有限的資源關注于醫院重點發展方向，對一些非醫療專業性的工作實施外包，從而節約相關資源的服務?！惫⑨t院運營管理指導意見也強調“推進后勤服務社會化”。公立醫院外包服務項目涵蓋范圍廣、涉及內容多，是醫院臨床、教學、科研的重要支撐，直接關系到醫院醫療衛生服務的整體質量和綜合效益。

二、公立醫院外包服務項目類型

隨著社會分工的進一步細化，行業集聚效應的進一步顯現，人民群眾對醫療服務質量的進一步提高，公立醫院外包服務項目的范疇不斷擴展，除了傳統的后勤管理服務外包，還包括病理學診斷、消毒供應、中藥飲片、醫療設備維修、信息系統維護、消防安全維保等。根據目前大多數公立醫院的管理架構，外包服務項目可以大致分為5 大類，分別為后勤服務類、醫療輔助類、設備服務類、信息服務類和其他服務類。每個類目的具體外包內容如下表所示：

各責任科室根據自身的職責分工，對不同的外包服務類型進行監督管理。

三、公立醫院外包服務項目主要風險點

外包服務項目因其涉及面廣，牽涉科室多，與病人的服務體驗息息相關，需要醫院給予大量的管理精力。結合國家、省市和醫院內部的管理制度，能夠梳理出以下幾方面的主要風險點。

1.制度體系風險

醫院的管理制度體系是搭建醫院組織架構，明確組織職責分工的綱領性文件。為了更加有效地管理外包服務項目，必須建立分工明確、權責明晰的管理制度體系，用以厘清責任，夯實管理基礎，便于日常具體管理監督。在制度體系方面，可能存在3 個方面的風險：

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（1）組織架構不明晰，分工不明確，外包服務項目缺少明確的責任管理科室。由此導致外包服務項目缺少必要的質量監管，日常工作推諉扯皮，出現問題無法及時回應與解決。

（2）工作機制設計和運行不合理，外包服務項目的決策、執行和監督沒有相互分離，議事決策機制過于簡單，導致管理風險上升。

（3）管理制度建設滯后于國家、省市，制度流失或形同虛設，無法享受政策優勢帶來的發展紅利，導致管理呆板僵化，不符合社會發展的趨勢，限制了外包服務項目優勢的發揮。

2.采購管理風險

按照《中華人民共和國政府采購法》以及相關法律法規的要求，外包服務項目必須經過嚴格的采購程序，才能產生合格的服務供應商。采購環節是外包服務項目監管的重要流程，可能存在以下4 個風險點：

（1）外包服務項目采購計劃編制不合理。外包服務項目采購不注重項目預算的重要性，可能存在超出預算范圍、預算金額的采購。同一年度內對同一采購品目安排多次采購計劃，可能存在蓄意規避公開招標。

（2）外包服務項目采購前論證不充分。外包服務項目的采購內容一般為人員服務，采購前的市場調研、項目論證和價格測算往往流于形式，既沒有充分了解用人科室的服務需求，又沒有充分調研市場企業，價格測算一味以低價為核算重點，容易催生低價競標的不良后果。

（3）采購招標程序不規范。外包服務采購過程中運用不恰當的采購方式，應該納入集中采購平臺進行采購的項目，并未履行集中采購手續。外包服務供應商的資質參差不齊，在采購招標過程中，忽視對供應商的資格審查，未調查其是否具有主體資格和履約能力。供應商不具備特定資質，對供應商的履約能力評價不當。在制定招標文件的技術規格要求時，忽視使用科室的關鍵要求，導致中標后無法提供相應服務。

（4）采購驗收環節流于形式。外包服務項目采購沒有按照項目驗收標準進行驗收，驗收手續缺失，缺少證明文件檢查，對采購驗收監管不力。

3.合同管理風險

外包服務項目合同管理主要涉及合同訂立及審查、合同執行、合同后續管理等。合同管理風險基于以上幾個環節，可能存在如下6 個風險點：

（1）外包服務合同未及時簽訂。按照國家采購法律法規，需要在規定的時間內簽訂合同?，F實中，因醫院工作流程限制、工作人員失誤、招投標雙方爭議等原因，可能出現外包服務合同未按規定時間簽訂的風險。更有甚者，會出現先履行合同，后簽訂合同的情況。

（2）外包服務合同簽訂未經過適當授權審批。外包服務合同可能因為金額少、采購分散、管理不明晰等原因，未能明確授權審批和簽署權限，可能發生未經授權或者超越權限對外簽訂合同的風險。

（3）外包服務合同內容不規范。外包服務合同內容和條款不夠完整和明確，合同標的數量、質量要求、履約方式、雙方權利和義務、違約責任、合同期限、支付方式及履約保證金、簽字蓋章等與招投標文件有較大差異，存在不規范隱患。合同內容存在重大錯漏和欺詐條款，可能導致醫院利益受損。

（4）外包服務合同未按規定流程審核。超過規定金額的合同未按照要求進行內部審計。合同審計人員提出恰當的修改意見后，合同承辦人員沒有采用，造成合同中的不當內容和條款未能及時糾正。財務、內審和法務未嚴格審核合同內容和條款，導致合同審核流于形式，影響合同條款的合理性和合法性。

（5）外包服務合同履行不規范。外包服務供應商沒有按照合同約定全面履行合同義務，可能導致醫院經濟利益損失，甚至面臨訴訟風險。責任科室對合同履行缺乏有力監督，忽略合同的執行進度管理，沒有嚴格遵循合同的進度要求，造成合同實際履行效果與要求差異較大，增加了不必要的風險和運營成本。

（6）外包服務合同補充、變更、終止程序不規范。外包服務項目履行過程中，很容易因為服務內容的增加、變更或者終止，發生服務合同的補充、變更或終止。這其中的風險包括，應該變更、補充合同內容和條款時，未采取相應的行動或未履行適當的審批，導致合同變更行為不當或者無效。隨意簽訂服務合同的補充協議，導致服務合同的約定與招投標文件差異過大，可能導致醫院潛在利益損失，違反國家采購規章制度。

4.人員監管風險

外包服務項目是以人為核心的項目，對第三方服務公司人員的監管是關注重點?？赡艽嬖诘囊韵? 個風險點：

（1）服務人員是否具有相關的上崗職業資格證書。醫院外包服務人員大多數是在特定崗位上履行服務義務的工作人員，需要按照國家相關管理規定具備一定的上崗職業資格證書，如飯堂工作人員的健康證、廚師證，法律服務人員的律師證，審計服務人員的注冊會計師證等。這些上崗職業資格證書是服務人員監管的基礎材料，必須由責任科室嚴格把關。

（2）服務人員是否有持續專業培訓記錄。外包服務公司是否定期對服務人員進行其工作業務范圍內的專業培訓，是醫院監管的重要內容。例如，后勤陪護與輸送人員是否定期接受醫療陪護、院感防護、醫療試劑保存等方面知識培訓。飯堂工作人員是否定期接受食品衛生、食品安全、食品工藝等方面的培訓等。

（3）責任科室是否定期與外包公司聯動。責任科室是公立醫院監管外包服務項目的抓手，責任科室應該有專人負責相關外包服務項目的管理。同時要保證醫院與外包服務公司定期進行交流與聯動，掌握外包服務公司的工作動向，反饋外包公司服務過程中的問題與不足，監督外包公司服務合同的履行，持續改進外包公司的服務質量。

5.質量控制風險

醫院對外包服務項目的質量監管，是外包服務發揮作用的關鍵。疏于管理，任其發展的管理模式，不但無法節約醫院有限資源，還會滋生若干腐敗現象。服務質量控制風險如下：

（1）質量監管流于形式。醫院責任科室對外包服務項目的質量監管，數量較少、內容單一、力度欠佳，可能存在敷衍應付的現象，導致外包服務質量下降，影響醫院正常運營。責任科室的監管人員責任心不強，對監管過程中發現的問題得過且過，沒有深入探究整改，導致監管力度缺失。

（2）質量監管崗位未建立輪崗制度。個別崗位長期由一人擔任，導致醫院無法發現內部管理存在的隱患。監管人員容易出現職業倦怠，缺乏工作干勁，影響工作效率。

四、公立醫院外包服務項目審計方法

1.審前調查

為全面掌握醫院外包服務項目的情況，在外包服務項目審計開始前，應該提前調查外包服務項目的立項審批、采購、執行、監管情況，了解外包服務項目的管理模式與管理流程，與外包服務管理責任人進行訪談了解，發現其中的疑點與問題，有針對性的制定審計實施方案，梳理外包服務項目審計流程，以便開展后續審計工作。

2.外包服務項目立項和決策審計

這類審計可以采用審核法和對比分析法，審計重點包括外包服務項目立項決策程序的合規性、合理性和完整性，確定外包服務項目決策的科學性和可行性。審核內容包括外包服務項目基本情況、可行性研究報告、項目報批材料、具體行業要求與規范等，對比分析外包服務費用的發展趨勢，找出異常變動，判斷存在的問題。比如，醫院保安服務費用變化，應該與當地保安協會公布的保安費用變化趨勢相一致，符合行業協會要求的服務標準與工資水平。

3.采購審計

采購審計是外包服務項目審計的重要方法，可以采用觀察法、訪談法、現場核查法等。審計重點包括采購計劃的合理性、采購方式選擇的正確性、采購文件的合理性、是否存在參數指向性、供應商資質審核合理性、采購過程的合規性、評標過程的合規性、中標合同管理規范性、中標后項目執行情況等。審核內容包括外包服務項目的采購文件、采購合同、驗收資料、采購項目執行材料等。比如，醫院餐飲服務采購審計，應核查餐飲服務供應商的營業執照、資質證書，從業人員健康證、資格證書等。供應商是否為關聯商，可能導致招投標無效。采購過程中是否按照國家采購管理法律法規，采用了恰當的采購方式。招投標過程中，招標文件的參數設置是否合理，是否存在排他性參數指標，是否存在不符合規定的傾向性參數指標。評標過程中，是否存在走形式招標，對明顯的圍標、串標行為視而不見。采購合同是否存在合同要素不齊全，招投標文件的實質性響應條款未在餐飲服務合同中體現等。

4.合同管理審計

合同管理是外包服務落到實處的關鍵。這類審計可以采用審核法、觀察法、訪談法、函證法等，分合同簽訂、合同履行階段開展審計。審計重點包括外包服務合同是否有歸口管理部門、管理責任人，是否有合同分級管理制度，是否有合理的合同審批權限，外包服務合同內容是否準確，合同要素是否齊全，是否符合相關法律法規，是否與采購文件要求一致，是否嚴格按照合同約定履行，合同結算金額是否與預算一致，是否擅自變更合同內容等。比如，醫院保潔合同審計中，普遍存在合同人數變更、合同內容增加等現象，繼而影響合同金額的結算。在審計醫院保潔合同的過程中，應重點關注合同人數的落實，合同人數增加導致的合同金額變更。通過財務數據核對和現場人員核查，確認保潔人員的數量與合同約定一致，避免醫院經濟利益受損。

五、公立醫院外包服務項目審計建議

1.完善管理制度，夯實外包服務管理基礎

外包服務項目管理制度是醫院管理外包項目，維護自身利益，發揮外包服務作用的基礎。外包服務項目內容繁雜，覆蓋面廣，僅靠單一制度難以達到管理效果。外包服務項目的管理制度應該是由一系列管理規定組合而成的管理體系，既包括總體性的管理辦法，也應有具體業務的管理細則。如外包服務項目管理辦法、醫院采購管理辦法、醫院招投標管理辦法、各類具體（保潔、輸送、餐飲服務、保安、設備維保等）業務管理細則等。由此搭建而成的外包服務項目管理體系，是管理外包服務項目的制度基石，能夠厘清科室責任，做好科室分工，明晰管理職責，建立良好外包服務內控環境，便于外包服務日常管理。

2.加強采購管理，把好外包服務“第一關”

采購管理是選擇外包服務供應商的首要環節，是做好外包服務管理的“第一關”。公平、公正、公開、合法、有效的外包服務采購，是搭建醫院與外部供應商的橋梁。公立醫院應嚴格執行政府采購管理制度，建立完整的采購流程，在保障采購秩序的基礎上，按照既定的外包服務采購預算編制采購內容。同時，應做好充分的市場調研與項目論證，提前摸清項目現狀，細化采購評價指標，嚴格落實采購回避制度，促進采購計劃的順利進行。采購文件的制作應合理約定服務內容，細化服務要求，約束供應商服務行為，明確供應商監管方法，從源頭上做好外包服務供應商的選擇，為外包服務順利施行打下基礎。

3.強化合同管理，維護醫院經濟權益

公立醫院運營離不開合同管理。公立醫院涉及的合同具有業務復雜、專業性強、體量龐大的特點。公立醫院應建立健全合同內部管理制度，合理設置合同業務崗位，實現合同管理不相容崗位相互分離。按照醫院管理實際，實行合同分級管理，表明不同層級合同的授權審批權限，有效防止未經授權或越權審批的風險。合理分設合同歸口管理部門，防止合同業務出現多頭管理、敷衍塞責的情況。在合同流程管理中，要加強合同訂立的管理，確保合同文本準確表達雙方的真實意思，做到合同文本內容規范，法定要素齊全，文字表達準確。加強合同履行情況的動態監控，按照合同條款按時結算。加強合同登記管理，建立合同管理臺賬，確保合同和相關文件及時歸檔和妥善保管。

4.增進質量控制，筑牢服務監管防線

對外包服務項目持續進行質量控制，是保證服務質量的關鍵。醫院職能部門作為外包服務的監管方，必須按照醫院的管理制度，嚴格履行外包服務項目合同，定期監督外包服務公司的工作，按計劃開展外包服務滿意度調查，掌握患者、職工對外包服務的滿意程度，評估外包服務的實施情況，及時對外包服務出現的問題進行整改。在有必要的情況下，開展外包服務項目審計，對外包服務的履行情況進行全方位檢視，發現外包服務項目管理的不足與問題，為外包服務管理提供建議與咨詢。有效利用PDCA、精益管理等管理工具，持續提升外包服務監管效力，實現外包服務管理的科學化，提高醫院運營管理水平。