ERAS 理念下臨床藥師在關節置換術后鎮痛治療管理中的作用

鄒思璐，劉麗英，華華

景德鎮市第二人民醫院，江西 景德鎮 333000

疼痛是關節置換術后常見問題，其中有30%～60%的術后患者出現中重度疼痛［1］。疼痛會加劇患者精神心理壓力，使其產生不良情緒，影響治療依從性及術后康復工作的開展，并延長住院時間，降低治療效果，增加不必要的治療費用，因此做好圍術期疼痛管理至關重要［2］?？焖倏祻屯饪疲‥RAS）是經循證學證明有效的圍術期處理方法，可通過減輕手術創傷應激反應，減少疼痛及并發癥，從而提高患者滿意度［3］。ERAS 仍有不足之處，其實施效果受到疼痛管理不足的影響，考慮與鎮痛藥物應用不合理、缺乏完善的疼痛管理系統有關。臨床藥師是依托臨床藥學的一種職業，也是藥學服務的主要執行者，如能參與用藥管理，則能規范藥物應用，確保用藥安全性與有效性［4］。本研究探究ERAS 理念下的臨床藥師干預對鎮痛管理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至12 月景德鎮市第二人民醫院收治的100 名關節置換術患者為研究對象，將1～6 月采取常規鎮痛管理期間收治的50 名患者設為對照組，7～12 月采取臨床藥師干預期間收治的50 名患者設為觀察組。經景德鎮市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。觀察組男16 例，女34 例；年齡范圍41～84 歲，年齡（58.90±6.14）歲。對照組男28 例，女22 例；年齡范圍41～80 歲，年齡（60.11±6.07）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納排標準

納入標準：均行關節置換術；病例資料齊全；患者或其近親屬均簽訂知情同意書。排除標準：存有心肝腎功能障礙者；癡呆、精神障礙者；無法行主觀疼痛評價者；藥物、酒精依賴的患者等。

1.3 方法

對照組采取常規鎮痛管理：術前加強與患者溝通，疏導不良情緒；告知圍術期可能出現的疼痛及應對方法等，囑咐患者不必過于擔憂；術前遵醫囑予以患者藥物超前鎮痛，根據疼痛、病情等采取個體化用藥方案；術中常規鎮痛及鎮痛管理；術后持續鎮痛泵鎮痛72 h，根據患者情況靈活調整用藥劑量；配合注意力轉移、音樂療法等減痛措施。觀察組實施ERAS 理念下的臨床藥師干預：（1）制定ERAS 路徑。參照專家共識、臨床研究、國內外相關指南等制定關節置換術ERAS 路徑，重點突出鎮痛藥物治療管理部分；主要包括4 個部分，即給藥方法（圍術期鎮痛藥物選擇、給藥方式、給藥劑量、給藥時機），藥物不良反應處理（鎮痛藥物處理與調整方式），藥物調整方案（當一線鎮痛藥物效果不夠時如何調整用藥），特殊疾病用藥處理（特殊疾病狀態下的鎮痛藥物注意事項與劑量調整）。（2）藥師參與。護士、主管醫師等組建骨科ERAS 團隊，加入1 名臨床藥師；藥師對團隊開展鎮痛藥物知識教育，包括用藥方法、不良反應處理、疼痛評估工具的等，增強組員的疼痛認知；鎮痛管理期間，嚴格按照疼痛評估結果個體化給藥。（3）醫囑審核與患者教育。臨床藥師依據ERAS 路徑對患者住院期間的醫囑審核，及時反饋不合理醫囑，指出錯誤、分析原因；做好患者疼痛宣教，細致講解鎮痛藥用法用量及可能發生的不良反應，著重強調遵醫囑用藥能有效減輕疼痛；鼓勵患者提問，耐心解答，糾正錯誤認知。（4）藥師查房與鎮痛管理。藥師參與團隊查房，評估患者用藥情況，并制定針對性鎮痛管理方案；術后6 h、24 h、48 h、72 h 使用視覺模擬評分量表（VAS）［5］評價患者疼痛，患者主觀評價，0～10 分，評分越低疼痛越輕；不足3 分的患者暫停干預，僅有護士通過聊天、注意力轉移等方式緩解疼痛；3 分以上中重度疼痛患者，按照ERAS 路徑給藥，并輔助鎮吐、預防胃潰瘍等藥物治療；每日評估疼痛，針對VAS 持續3 分以上的患者，則藥物加量30%，直至評分降低3 分以下。（5）不良反應監測。用藥期間嚴密監測患者不良反應發生情況，及時處理。兩組患者均持續干預至出院，并隨訪1個月。

1.4 觀察指標

（1）疼痛程度，記錄兩組術后6 h、術后72 h 的VAS 評分，0～10 分，評分越低疼痛越輕。（2）術后康復情況，記錄兩組術后活動時間、住院時間、鎮痛藥物費用。（3）不合理用藥，包括帕瑞昔布使用＞3 d、兩種NSAIDs 聯用。（4）關節功能，術前、術后隨訪1 個月，使用Lysholm 膝關節評分（LKSS）［6］評價膝關節功能，總分為100 分，評分越高提示膝關節功能恢復越好；使用髖關節功能評分量表（HHS）［7］評估髖關節功能，包括疼痛、關節活動度、關節功能、關節畸形，共100 分，評分越高表示髖關節功能恢復越好。（5）生活質量，術前、隨訪1 個月，使用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）［8］評價，有心理、軀體、社會功能和物質生活4 個維度，各維度100 分，分數越高越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

術后72 h 兩組的VAS 評分低于術后6 h，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較（）分

表1 兩組VAS評分比較（）分

2.2 術后康復情況

觀察組術后活動時間、住院時間較對照組短，鎮痛藥物費用較對照組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復情況比較（）

表2 兩組術后康復情況比較（）

2.3 不合理用藥

觀察組不合理用藥發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不合理用藥情況比較［例（%）］

2.4 關節功能

隨訪1 個月，兩組LKSS、HHS 評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組LKSS、HHS評分比較（）分

表4 兩組LKSS、HHS評分比較（）分

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

2.5 生活質量

隨訪1 個月，兩組GQOLI-74 中的心理、軀體、社會功能和物質生活維度評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組GQOLI-74評分比較（）分

表5 兩組GQOLI-74評分比較（）分

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

3 討論

關節置換術是股骨頸骨折、終末期骨關節炎等疾病主要治療方法，能代替病變關節功能，達到緩解關節疼痛，恢復關節功能的目的［9］。近年來，隨著社會人口老齡化的推進，行關節置換術的患者也相應增多。手術作為有創性治療措施，會引起患者不同程度的疼痛［10］。圍術期鎮痛是緩解術后疼痛的重要方法，通過緩解疼痛能夠縮短康復時間，從而改善手術患者預后。

常規圍術期鎮痛能在一定程度上緩解疼痛，但仍有諸多不足，如疼痛管理系統不完善，現有的共識或專家指南未對特殊狀態的患者、鎮痛藥物劑量等進行推薦；患者對鎮痛藥物認知不足，或存有錯誤認知，擔憂藥物不良反應等而拒絕用藥；同時關于疼痛的評估工具難以反映患者真實感受，增加疼痛管理工作難度［11-12］。而圍術期疼痛管理不足所帶來的不利影響較多，可導致患者康復時間延長、運動能力下降、生活質量下降等。因此，完善圍術期鎮痛管理方案，對促進手術患者早期康復尤為重要。本研究中，相比對照組，觀察組術后72 h 兩組的VAS 評分低，術后活動時間、住院時間短，鎮痛藥物費用少，不合理用藥發生率均低，LKSS、HHS評分及GQOLI-74 中的心理、軀體、社會功能和物質生活維度評分高，提示ERAS 理念下的臨床藥師在關節置換術后患者鎮痛藥物治療管理中的應用效果顯著，利于疼痛緩解及術后康復。ERAS 路徑是由醫生、護士人員組成團隊對患者進行圍術期干預，最大限度上減少手術帶來的影響，從而縮短術后康復進程。臨床藥師參與用藥管理，能利用自身藥物知識理論優勢，減少不合理用藥現象，使藥物最大程度地發揮藥效［13-14］。ERAS 團隊對于鎮痛管理方面存有不足，而臨床藥師參與后，從用藥教育、醫囑審核、查房、個性化鎮痛等方面對鎮痛管理進行優化，可增強鎮痛效果，促進患者術后康復。臨床藥師干預關節置換術鎮痛管理，通過開展鎮痛用藥教育，提升醫護人員鎮痛藥物認識，使其意識到控制疼痛有利于患者康復，從而嚴謹用藥，減少不合理用藥現象［15］。配合醫囑審核，能進一步減少不合理用藥，規范圍術期鎮痛用藥。加強患者疼痛健康教育，能夠減輕患者害怕情緒，促使其配合醫生接受疼痛治療；同時通過用藥教育，患者能及時發現異常、告知醫生、接受處理，進而減輕不良反應，緩解身心不適與不良情緒。采用VAS 評分量化疼痛程度，便于醫護人員精確掌握患者疼痛水平，從而采取個性化的鎮痛方案，增強鎮痛效果，減輕疼痛對術后康復的影響，縮短患者住院時間，降低治療費用，此外，患者也能盡早進行康復訓練，加快關節功能康復，并提升生活質量。

綜上所述，ERAS 理念下的臨床藥師干預可有效緩解關節置換術患者術后疼痛，減少不合理用藥現象，并縮短術后康復進程，促進關節功能恢復，改善患者生活質量。