柳寶詒與吳鞠通治療痢疾病案異同研究

張迎泉

泰安市中醫醫院，山東 泰安 271000

吳鞠通（1757-1841年），名瑭，字配珩，創立“三焦辨證”學說。先生不僅擅長治療溫病，更是內科雜病高手，從其著作《溫病條辨》《吳鞠通醫案》中可管窺一斑。柳寶詒（1842-1901年），字谷孫，號冠群，江陰縣周莊鄉人[1]?！督幙h志》記載：“其人和厚好學，能文工書，尤長于醫。蘇常一帶，婦孺皆知。著有醫學書籍12種，其中以所評《柳選四家醫案》，人尤稱之?！?/p>

本文對《柳寶詒醫論醫案》與《吳鞠通醫案》中痢疾相關醫案的理法方藥進行分析，比較柳寶詒和吳鞠通對痢疾病機的認識和治法異同，探討二者治療痢疾的用藥規律，以期與同道共饗。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集《柳寶詒醫論醫案》[2]、《吳鞠通醫案》[3]中治療痢疾的醫案，納入有“痢疾”“下痢”“滯下”“下利”“休息痢”“腸澼”等記載的醫案，排除無處方的醫案。

1.2 數據錄入與規范化處理

采用Excel2010軟件錄入醫案數據，雙人分別錄入。參考《中藥學》[4]對中藥名稱、功效分類進行規范化處理，如“紅曲”規范為“神曲”、“本山術”規范為“蒼術”、“當歸身”規范為“當歸”、“鮮藕”規范為“藕節”等。炭類藥物如當歸炭、川芎炭、牡丹皮炭等歸入止血藥進行分類。

1.3 研究方法

采用Excel2010軟件統計醫案中藥物使用頻次及功效分類，分析柳寶詒和吳鞠通對痢疾病機的認識和治法異同。

2 結果

2.1 藥物使用頻次分析

《柳寶詒醫論醫案》治療痢疾醫案9則，處方13首，使用中藥66種，其中出現頻次較高的藥物為木香、白術、枳殼、桔梗、砂仁、荷葉蒂、茯苓、炮姜炭、山楂炭、白芍、厚樸、當歸等，見表1。

表1 《柳寶詒醫論醫案》治療痢疾醫案單味藥物使用頻次

《吳鞠通醫案》治療痢疾醫案9則，處方55首，使用中藥70種，其中出現頻次較高的藥物為黃芩、白芍、木香、黃連、神曲、陳皮、當歸等，見表2。

表2 《吳鞠通醫案》治療痢疾醫案單味藥物使用頻次

2.2 藥物功效分類分析

《柳寶詒醫論醫案》治療痢疾的藥物中，以理氣藥（30次）、止血藥（28次）、補氣藥（21次）、利水滲濕藥（16次）為主，其中理氣藥多用木香、枳殼、陳皮等；止血藥以炭類藥物居多，如炮姜炭、山楂炭等；補氣藥多用白術、炙甘草、西洋參等；利水滲濕藥多用茯苓、通草、豆卷等。見表3。

表3 《柳寶詒醫論醫案》治療痢疾醫案藥物功效分類

《吳鞠通醫案》中出現頻次較高的藥物為清熱藥（89次）、理氣藥（76次）、補血藥（61次）、利水滲濕藥（55次），其中常用的清熱藥有黃芩、黃連等；理氣藥常用木香、陳皮；補血藥常用白芍、當歸；利水滲濕藥常用茯苓。見表4。

3 討論

3.1 用藥規律異同比較

通過對《柳寶詒醫論醫案》與《吳鞠通醫案》中痢疾相關醫案進行用藥規律分析，發現二者治療痢疾的共同藥物為理氣藥、利水滲濕藥、補益藥（多為補氣藥、補血藥）。不同的是，吳鞠通應用清熱藥較多，而柳寶詒應用止血藥較多，這可能與患者痢疾的病性及分期有關。2位醫家皆喜用炭類藥物，炭類藥物色黑入血分，“血見黑必止”，常用藥物有山楂炭、牡丹皮炭、炮姜炭、地榆炭、大黃炭等?！侗静菝审堋分^炭類藥物“制藥貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失”，中藥制炭既不是完全炭化，也不是灰化，而是要存性，即外部炭化，內部保存其固有的性能。炭類藥物也可用于收斂止瀉，起到澀腸止瀉作用。炭類藥物還可緩和藥性，如炮姜炭溫熱之性未減，辛散之性降低；枳實炒炭后可消其辛燥之性，有助消導化積。

3.2 病機異同比較

2位醫家對痢疾的病機認識與現代中醫臨床大致相同，即濕熱之邪，內蘊成毒，熏灼腸道，血敗肉腐，發為下利膿血，日久耗傷氣血則成久痢之虛證?！稖夭l辨·中焦篇》云：“濕溫內蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得運，遂成滯下，俗名痢疾?！贝藯l可視為吳鞠通辨治痢疾的大綱，雖載于《溫病條辨》，在《吳鞠通醫案》中亦有明顯體現和重要指導作用。柳寶詒亦有類似的論述，如《柳寶詒醫論醫案·痢疾門》中記載史姓案“腸腑中積垢未凈”；朱姓案“濕熱積滯，阻窒氣機”；楊姓案“脾營下陷”；趙姓案“病邪本在陰分，更兼暑熱積滯，蒸蘊營分”；劉姓案“肝脾營氣受傷”，“氣機阻窒于中，滯陷于下，營分中余邪，至今未能盡化”；方姓案“中氣虛寒，由氣分傷及血分”；馬姓案“血痢久而不止，脾氣與胃津俱傷……刻下因積滯”；龐姓案“肝氣乘久痢下虛之隙……暑濕余邪留于腸腑”等；均指出痢疾的發生與濕熱之邪、氣血等因素密切相關。

柳寶詒在前輩醫家的基礎上，提出痢疾的病理因素為“宿垢”。宿，《說文解字》注為“止也”；垢，《說文解字》注為“濁也”，穢濁之邪停滯腸內為患?！叭酥簹庋?，流行輸貫每至其處，即留滯于此，蒸化而為垢”。其中，“傷氣液者化為白垢，傷營血者化為紅垢”是柳寶詒提出的獨特觀點，宿垢這種病理因素和現代醫學認為炎癥性腸病發病機制中的免疫因素十分類似。其在《呂文清痢疾論治》中稱休息痢“余邪未盡，余垢留匿于大腸曲折之處”，“凡腸中稍有阻窒，即能致痢”，正如現代醫學認為，免疫因素作用于腸道，存在“免疫耐受”缺失的患者對免疫因素發生調節障礙，免疫反應不能被正常抑制，最終導致過度激活和難于自限，身體的免疫細胞和腸道黏膜的非免疫細胞參與免疫反應和炎癥過程，通過相互作用釋放各種細胞因子及炎癥介質，導致腸道炎癥的發生和發展[5]?！胺步浤昀墼?，垢下已多，而其中仍不能盡者，即此故也”，“此病由余垢而起，本無純虛證”正是痢疾易反復、難以治愈的原因，“余垢”即與現代醫學的免疫因素在炎癥性腸病中發揮的作用相似。

3.3 治法異同比較

從歷史傳承上講，吳鞠通治療痢疾的思路、方法及用藥均受葉天士先生的影響，一般痢疾初起，祛邪為先，宜解表、宜清化、宜分利、宜辛苦、宜甘苦，多禁忌固澀法，可根據具體情況分別施用；久痢虛證多見，兼挾邪氣，宜攻補兼施，固護正氣為要，其中補虛法有護胃救陰、升陽舉陷、溫補脾腎、溫補奇經八脈、陰陽雙補等法；固澀有截斷陽明、溫攝下焦、養陰固澀法，根據實際情況應用。本研究結果顯示，《吳鞠通醫案》中治療痢疾初起的醫案居多，用藥偏重清熱解毒利濕、行氣止痛和血，藥物如黃芩、黃連、白芍、木香、陳皮、當歸。正如吳鞠通云：“以風藥之辛，佐以苦味入腸，芳香涼淡也。蓋辛能勝濕而升脾陽，苦能滲濕清熱，芳香悅脾而燥濕，涼能清熱，淡能滲濕也，俾濕熱去而脾陽升，痢自止矣?！贝硇苑絼榧訙p芩芍湯、斷下滲濕湯和加減瀉心湯。時振聲教授[6]認為，吳鞠通不僅是溫病大家，而且是內科雜病圣手，《溫病條辨》是對多種急性熱病進行辨證論治的專著，其中有關痢疾的條文，共有中焦、下焦二篇共29條，絕大多數出自葉天士《臨證指南醫案》。

柳寶詒所處年代，正是傷寒、溫病之爭盛行和溫病學說自成體系而有分歧的時期，柳氏自身亦是溫病名家，并著述《溫熱逢源》一部，但并不囿于一家之言，對傷寒學說、溫病各家學說，各取其長，融匯變化，為我所用。如陳氏案，“由瘧轉痢，經腑交病，所下垢膩如痰者甚多。神倦肢清，脈弱舌滑，苔色白燥，脾陽與胃陰兩受重傷，而痰氣尚阻而未暢。擬仿理中法加味”。由此看出，柳寶詒并不一味強調清熱之法，而是處處顧及素體和胃氣的學術思想，善于從整體識證，治病求本，標本同治，執簡馭繁，用藥獨具一格。柳寶詒提出的宿垢理論，為現代治療痢疾提供了思路，并提供了相應的治法，原文如用“鴉膽子、龍眼肉一包錢服”，“俟宿垢一凈，即用培補之品以善其后”，可稱為專藥專用法，他還提出“疏化”的方法，包括溫補疏通、疏濁清營、溫中疏邪、溫脾疏濕、芳香疏化、和營疏邪、疏肝運脾、溫營暢氣、疏肝寬暢調氣等。從這些具體治法來看，疏化法主要用于調節氣機、調節升降，解除“腸中稍有阻窒”，恢復腸道的運動功能，使得留置于腸道的“精液氣血”重新“流行輸貫”，避免生成“余垢”。柳寶詒在治療痢疾時，以理氣藥、止血藥、補氣藥居多，常用方劑如平胃散、四逆散、順氣散等，加用炭類藥物，史姓、陳姓患者應用理中丸加補氣藥、止血藥。在《柳選四家醫案》按語中，柳寶詒多提及應用理中湯、黃土湯合治之法，亦有黃土湯加清化濕熱藥香連丸的記載[7]。