服用抗凝劑對心臟瓣膜置換術后行拔牙術的臨床觀察

胡瑩瑩， 張建華， 薛昌敖， 吳 新， 張 瑞

（南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）口腔科，南京 210000）

隨著我國生活水平提高及人口老齡化加劇，心腦血管疾病的發病率日益增長[1]，心臟瓣膜病的常規治療方法為心臟機械瓣膜置換術，術后需長期口服抗凝藥，其中華法林是其術后應用最廣泛的抗凝藥[2]。但對于口服華法林的患者，行拔牙術圍手術期的抗凝治療一直存有爭議，如不停藥可能出現拔牙后出血，而停藥則可能加劇患者血栓的風險，嚴重者可能危及生命。所以本研究對66 例心臟瓣膜置換術后口服法華林的患者與150 例未服用抗凝藥的患者進行對照，對圍手術期的用藥、拔牙創處理及術后出血進行總結分析，以探討口服華法林患者圍手術期的抗凝治療替代方案，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 本文采用回顧性對照研究，選擇2019 年1 月至2021 年12 月間南京市第一醫院口腔科心臟瓣膜置換術后拔除磨牙（第一、二、三磨牙）的患者66 例為研究組，并選擇同時期未服用抗凝藥物行磨牙拔除術的患者150 例作為對照組。其中，研究組女性36 例，男性30 例，年齡為（60.43±3.76）歲；對照組女性75 例，男性75 例，年齡為（59.27±5.12）歲。

1.1.2 納入標準 研究組：①心臟瓣膜置換術后口服華法林≥6 個月；②心血管病情穩定，血壓≤160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），6 個月內未發生心絞痛、心肌梗死；心功能Ⅰ～Ⅱ級；③牙周組織無急性炎癥表現；④無其他影響凝血功能的系統疾病及因素；⑤無其他拔牙禁忌證。

對照組：①無拔牙禁忌證；②無口服抗凝藥物史；③無其他影響凝血功能的系統疾病及因素。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前詳細詢問病史及用藥情況，完善術前檢查：拍攝患牙X線片；生化檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能）；心電圖（必要時行心臟彩超檢查）。圍手術期抗凝方案：患者入院后請心臟內科會診，停用華法林，改為低分子肝素鈣注射液，每日2 次（早9 點和晚9 點）行皮下注射，每次0.4 mL。次日測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），INR≤2.5 時可準備手術；若INR>2.5，繼續行低分子肝素鈣抗凝治療，復查INR≤2.5 時安排手術。術后當天繼續應用低分子肝素，患者術后第1 天，若創口無活動性出血，則恢復華法林抗凝治療；若出血，繼續行低分子肝素治療，待無活動性出血時恢復華法林抗凝治療，圍手術期禁用止血劑。

1.2.2 手術流程 術前安撫患者情緒，心電監護下行局部麻醉拔除患牙。麻藥選擇：2%的鹽酸利多卡因注射液；阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）。手術使用微創拔牙器械。詳細交代術后注意事項，注意口腔衛生。

1.2.3 術后處理 研究組及對照組均采用微創手術方式拔除患牙，并作術后處理。拔牙后止血方式分級[3-5]：Ⅰ類，單純壓迫止血；Ⅱ類，填塞膠質銀可吸收止血海綿壓迫止血；Ⅲ類，縫合壓迫止血，包括填塞碘仿紗條縫合壓迫止血或紗包壓迫止血。單顆磨牙或正位萌出上頜第三磨牙首先采?、耦愔寡绞?，若Ⅰ類止血超過60～120 min 仍有出血、下頜第三磨牙及炎癥反應較重者，予以Ⅱ類止血；若Ⅱ類止血60～120 min 仍有出血、翻瓣去骨或相鄰牙位拔除≥2 顆者，予以Ⅲ類止血。

1.2.4 術后隨訪 分別觀察拔牙術后30 min，1、2、24 h 時創口出血情況，分別記錄采用3 類止血方式的例數。術后7 d 復查，觀察拔牙創愈合情況：愈合良好者為拔牙創無明顯紅腫觸痛，拔牙創內見健康生長肉芽，患者張口度正常，局部軟組織無明顯紅腫觸痛；愈合不良者拔牙創紅腫觸痛，可伴有臭味或膿性滲出，患者張口受限，伴發局部軟組織腫脹疼痛。

1.2.5 統計學處理 使用SPSS 22.0 軟件進行卡方檢驗，比較2 組患者拔牙后出血及術后7 d 拔牙創愈合情況，P>0.05 表示差異無統計學意義。

2 結果

如表1 所示，采用3 種止血方式的出血例數差異均無統計學意義（P>0.05），提示我們所采用的低分子肝素替代治療未增加拔牙術后的出血風險。對2 組患者拔牙術后7 d 進行隨訪，研究組全部隨訪成功，對照組失訪7 例。觀察患者拔牙創愈合情況，研究組2 例愈合欠佳，均為一次拔除患牙>6 顆的患者；對照組有1 例愈合欠佳，患者口腔衛生條件差，術后未能進行常規口腔護理而導致感染。對2 組拔牙術后的拔牙創愈合情況進行統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 研究組、對照組采用不同止血方式止血后出血例數的比例Table 1 The proportion of bleeding after different hemostasis methods in the research group and control group

3 討論

華法林作為抗凝藥物，已廣泛用于非瓣膜性房顫、心臟瓣膜置換及各類血栓疾病的預防和治療中。華法林屬于香豆素類維生素K 拮抗劑，能夠使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于無凝血活性的前體階段，發揮抗凝作用[6]?？诜A法林12～24 h 后起效，可維持2～5 d。有學者[7]認為，口腔科拔牙手術應于?？寡ㄋ幬?～7 d 后進行，但停用華法林會增加心腦血管血栓的風險。Brennan 等[8]報道術前減少和停止抗凝治療，患者出現血栓的危險性會增加3～5 倍。Balevi[9]認為術前2～3 d 停用華法林，使用低分子肝素替代治療可降低拔牙后出血風險。李俊等[1]認為口服華法林抗凝治療的患者行牙科手術時，可使用低分子肝素替代治療。

低分子肝素分子量小，可抑制Ⅹa 活性，對Ⅱa及其他凝血因子作用弱，所以抗栓作用強，抗凝作用弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用與止出血作用分離，既抗血栓又能降低出血的風險，同時低分子肝素半衰期長，每12 h 皮下注射1 次即可。

華法林的抗凝效果可通過監測INR 來確定。INR 的波動與患者疾病情況、是否合并用藥、飲食結構、患者依從性等有關[2、10-13]。Mori 等[14]對102 例心臟瓣膜置換的患者進行研究，認為INR≤2.5 可有效預防術后出血。王濤等[15]認為長期服用華法林抗凝的深靜脈血栓患者，若需拔牙，其INR 值應控制在2.0～2.5。所以本研究采用INR≤2.5作為參考指標。

拔牙后出血的主要影響因素有牙周膜面積、牙齒松動度、凝血常規、拔牙手術時間[16]。牙周膜面積與牙位相關（阻生牙>磨牙>前磨牙>上前牙>下前牙），拔除多顆牙即相當于增加牙周膜面積，出血風險相對增加；牙齒松動者拔除順利，出血風險相對減少；有根尖炎癥者，拔除后殘留炎性組織，出血風險增加；拔牙手術時間越長，出血風險越大。因此，拔牙后出血風險與患牙的拔除難易程度、牙周膜面積、拔牙時間成正比，與牙松動度成反比。Cocero等[17]證實口服抗凝藥患者在拔除≥3 顆前磨牙及磨牙時，拔牙后出血的風險會增加。

綜上所述，對心臟瓣膜置換術后長期服用華法林抗凝者圍手術期改用低分子肝素替代治療，在INR≤2.5 時進行拔牙手術是相對安全的。需注意待拔牙創無活動出血后，應盡早恢復華法林抗凝治療。本研究采用多學科團隊協調的“個體化”抗凝方案，既可保證圍手術期的安全，又可預防心腦血管血栓的發生。本研究仍存在不足，作為回顧性研究，本研究研究組患者量較少，只納入了拔除磨牙的患者，對于拔除其他牙位的患者未進行研究對照，所以仍需要進一步研究進行驗證。