重癥肝炎和肝硬化患者肝移植前后生物標志物水平差異及其預后評估價值

顧 怡 王 蕊 鄧 杰 楊易靜 周王柯 陳予諾 陳小松 沈 薇 周景藝

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院檢驗科，上海 200127；2.上海交通大學醫學院，上海 200025；3.上海交通大學，上海 200240；4.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肝臟外科，上海 200127）

隨著肝移植技術的不斷發展，肝移植目前已經成為治療急性肝衰竭、慢性肝衰竭、失代償期肝硬化和原發性肝癌等終末期肝病的有效手段，但術后感染和排斥仍是導致患者死亡的主要原因[1]。因此，如何有效預估患者感染和排斥的發生風險并盡早指導臨床干預的重要性不言而喻。

有研究發現，中性粒細胞、淋巴細胞、血小板等指標以及將其整合后的比值可用于肝癌患者肝移植預后評估[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）是反映全身炎癥負荷和亞臨床炎癥的新指標，對肝移植術后炎癥反應有重要的預示作用[3]。目前，關于NLR和PLR在肝移植受者預后評估中價值的研究較少。本研究擬通過動態監測不同病因（重癥肝炎、失代償期肝硬化）肝移植患者術前、術后相關實驗室指標，分析各項指標在不同病因肝移植患者預后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院行原位肝移植的患者99例，其中男67例、女32例，年齡27～74歲，包括重癥肝炎44例（重癥肝炎組）、失代償期肝硬化55例（肝硬化組）。本研究經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會批準（仁濟倫審【2017】143號），所有研究對象均知情同意。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 重癥肝炎

重癥肝炎（即肝衰竭）依據《肝衰竭診治指南（2018年版）》[4]診斷，包括急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭，不包括達到肝硬化診斷標準的慢性肝衰竭。診斷標準：1）極度乏力，伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；2）短期內黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥10倍參考區間上限或每日升高幅度≥17.1 μmol/L；3）有出血傾向，凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）≤40%，或國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，且排除其他原因；4）伴或不伴肝性腦??；5）肝臟進行性縮小。

1.2.2 肝硬化

肝硬化依據《肝硬化診治指南》[5]確診，納入患者均為失代償期肝硬化患者，排除代償期肝硬化患者。診斷標準：1）病理學檢查符合肝硬化診斷，纖維間隔分隔包繞肝小葉致小葉結構紊亂，肝細胞結節性再生，假小葉結構形成；2）伴有腹腔積液、消化道出血、肝性腦病等并發癥；3）影像學檢查證實典型門靜脈高壓和肝硬化。

1.3 一般資料和實驗室檢測結果收集

收集所有患者年齡、性別等一般資料，同時收集術前和手術當天（以d0表示）、術后1～7 d（以d1、d2、d3、d4、d5、d6、d7表示）的實驗室檢測結果，包括白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞絕對數（the absolute value of neutrophils，NEUT#）、淋巴細胞絕對數（the absolute value of lymphocytes，LYMPH#）、血小板（platelet，PLT）計數，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）。計算NLR、PLR、丙氨酸氨基轉移酶/直接膽紅素比值（alanine aminotransferase/direct bilirubin ratio，ADR）。

1.4 預后不良事件判斷

將肝移植患者術后7 d內發生急性的由抗體介導的排斥反應（antibody-mediated rejection，AMR）或肺部感染作為預后不良事件。本研究所有患者移植術后均進行常規抗排斥治療。

AMR診斷參考《肝移植常見并發癥病理診斷指南（2016版）》[6]：1） 受者血清中供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）陽性；2）肝組織內補體C4d免疫組化染色陽性；3）出現微血管損傷和微血管炎等組織病理學表現；4）出現急性排斥反應或慢性排斥反應病理學表現；5）排除造成肝損傷的其他原因。

肺部感染診斷參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[7]，胸部X線或電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，并發生發熱（體溫＞38 ℃）、膿性氣道分泌物、外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L中至少2項，可明確診斷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析評估肝移植患者術后7 d內預后不良的危險因素，為盡可能納入更多的因素，將P＜0.1的因素也納入分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項指標判斷肝移植患者術后7 d內預后不良的效能。

2 結果

2.1 重癥肝炎組和肝硬化組一般資料比較

重癥肝炎組、肝硬化組年齡和性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。重癥肝炎組發生不良結局6例；肝硬化組發生不良結局8例。2個組之間不良預后所占比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 重癥肝炎組和肝硬化組一般資料比較

2.2 重癥肝炎組和肝硬化組術前各項指標比較

重癥肝炎組術前WBC計數、NEUT#、DBil、ALT、NLR顯著高于肝硬化組（P＜0.05），PLT計數、ADR、PLR均顯著低于肝硬化組（P＜0.01），2個組之間LYMPH#差異無統計學意義（P=0.828）。見表2。

表2 重癥肝炎組和肝硬化組術前各項指標比較

2.3 重癥肝炎組和肝硬化組術后各時間點血常規各項指標比較

重癥肝炎組d0、d1、d2、d3、d4時間點PLT計數顯著低于肝硬化組（P＜0.01），且2個組PLT計數均呈先降后升的趨勢；d1、d2、d3和d5時間點PLR顯著低于肝硬化組（P＜0.01），其他時間點（d0、d4、d6～d7）2個組PLR差異均無統計學意義（P＞0.05）。重癥肝炎組d1時間點NEUT#顯著低于肝硬化組（P＜0.05），其他時間點2個組之間NEUT#差異均無統計學意義（P＞0.05）。重癥肝炎組d2時間點NLR顯著低于肝硬化組（P＜0.05），其他時間點2個組之間NEUT#差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。2個組各時間點WBC計數、LYMPH#差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 重癥肝炎組和肝硬化組術后各時間點差異有統計學意義的血常規指標

2.4 重癥肝炎組和肝硬化組術后各時間點生化項目比較

重癥肝炎組各時間點DBil均顯著增高于肝硬化組（P＜0.05），ADR均顯著低于肝硬化組（P＜0.001）。2個組各時間點ALT差異均無統計學意義（P＞0.05）。與術后d0時間點比較，術后d1時間點重癥肝炎組DBil水平顯著下降（P＜0.05），肝硬化組則稍升高，d2時間點后2個組DBil水平均持續下降。2個組ADR的變化趨勢與DBil一致，均于d1、d2時間點升高，隨后下降。見表4、圖1。

圖1 重癥肝炎組和肝硬化組各時間點DBil和ADR變化趨勢

表4 重癥肝炎組和肝硬化組術后各時間點差異有統計學意義的生化指標

2.5 肝移植患者術后預后影響因素分析

以2種不良預后（急性排斥或肺部感染）為結局，對重癥肝炎組和肝硬化組分別進行分析。

在重癥肝炎移植患者中，預后不良組與預后良好組d4時間點的PLT計數、d1時間點的ALT和ADR差異均有統計學意義（P＜0.05），其他時間點的ALT、PLT、ADR差異均無統計學意義（P＞0.1）；2個組各時間點WBC計數、LYMPH#、NEUT#、DBil、NLR、PLR差異均無統計學意義（P＞0.1）。見表5。

表5 重癥肝炎患者移植術后不良預后組和預后良好組差異有統計學意義（P＜0.01）的指標

在肝硬化移植患者中，預后不良組與預后良好組d7時間點的DBil差異有統計學意義（P＜0.05），其他各時間點的DBil差異均無統計學意義（P＞0.05）；各時間點的NLR、PLR、WBC計數、NEUT#、LYMPH#、PLT、DBil、ALT、ADR差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 肝硬化患者移植術后預后不良組和預后良好組差異有統計學意義（P＜0.01）的指標

2.6 肝移植患者術后7 d內預后不良的危險因素

2.6.1 重癥肝炎組

為了盡可能納入更多的因素進行分析，將不良預后組與預后良好組比較P＜0.1的因素（ADR-d1、ALT-d1、ALT-d3、ALT-d7、PLT-d4、LYMPH#-d5）均納入Logistic回歸分析，結果顯示，重癥肝炎組各項指標的模型均擬合均不良（P＞0.05），變量均未納入方程式。

2.6.2 肝硬化組

Logistic回歸分析結果顯示，PLR-d1是肝硬化患者術后發生不良預后結局的危險因素[比值比（odds ratio，OR）=1.006，95%可信區間（confidence interval，CI）為1.002～1.010，P=0.008]，其他因素（DBil-d7、NLR-d1）模型均擬合不良（P＞0.05），變量未納入方程。

2.7 PLR-d1判斷肝移植患者術后7 d內預后不良的效能

ROC曲線分析結果顯示，PLR-d1判斷肝硬化患者肝移植術后7 d內預后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.706，最佳臨界值為479，敏感性為57.1%，特異性為93.2%。見圖2。

圖2 PLR-d1判斷肝硬化患者肝移植術后7 d內預后不良的ROC曲線

3 討論

肝移植使更多的終末期肝病患者得以繼續生存，但由于手術、藥物、患者自身情況等因素，仍有很大的術后感染和免疫排斥的風險[8-9]。重癥肝炎患者肝細胞被嚴重破壞，肝臟代謝、合成、免疫功能紊亂，且合并重要器官損傷[10]。失代償期肝硬化是肝良性疾病發展為終末期肝病的必經階段。肝細胞損傷變性壞死后形成纖維結締組織，最終發展為肝硬化[11]。因此，不合并肝硬化的重癥肝炎和失代償期肝硬化患者的基礎狀態和肝臟狀態存在較大差異[11-13]，本研究結果也證實了這種差異。

重癥肝炎患者存在嚴重的免疫反應，會促使大量幼稚細胞進入血循環，從而導致中性粒細胞顯著升高[14]，這可能是本研究中術前重癥肝炎組中性粒細胞偏高，以及術后d1時間點肝硬化組中性粒細胞增幅高于重癥肝炎組，致使重癥肝炎組d2時間點NLR顯著低于肝硬化組（P＜0.05）的潛在原因。本研究結果顯示，2個組術后中性粒細胞均呈升高趨勢，屬于術后正常的中性粒細胞反應性增多。此類現象一般出現于術后1～3 d，并多在2 d內自行緩解[3]。此外，本研究發現，重癥肝炎組PLT計數在術前和術后d0、d1、d2、d3、d4時間點均顯著偏低，可能與脾臟功能亢進和PLT生成素不足有關。盡管術后隨著門靜脈高壓的消退，PLT計數會逐步恢復至原來水平，但通常PLT計數會在術后幾天持續下降到低點[15]。本研究結果也驗證了這一點。

DBil升高通常提示機體肝細胞損傷、膽汁淤積或移植后門脈血流畸變導致的排泄受阻[16-17]。慢性重癥肝炎患者術前常存在嚴重的高膽紅素血癥；另外，DBil代謝也有一個過程，因此重癥肝炎組患者術后DBil水平偏高；術后隨著新肝功能的恢復，DBil水平逐漸下降，但是整體水平仍然較高，臨床需重點監測重癥肝炎患者的DBil水平，以便盡早干預。本研究結果顯示，與術前比較，重癥肝炎組術后早期（d0、d1時間點）DBil水平下降，肝硬化組則稍升高，原因可能為：重癥肝炎患者普遍存在凝血障礙，需要血漿和冷沉淀以補充凝血因子，移植術中輸血量大，導致血清DBil被稀釋[18]；肝硬化組術后DBil水平升高屬于一過性血膽紅素升高，一般情況下會逐漸降至正常。

ALT是肝臟損傷極為敏感的指標，只要有1‰肝細胞中的ALT進入外周血就可使血ALT升高1倍[4]。當存在嚴重的肝細胞壞死時，可出現“膽酶分離”現象，即血ALT水平輕度升高，或不升反降，但總膽紅素卻進行性升高。本研究使用的ADR是一個“酶膽”結合指標，是本研究參考NLR、PLR發現的新指標；ALT與DBil的比值能夠綜合反映肝功能的狀態，或可適用于嚴重肝細胞壞死相關的移植排斥反應的監測。本研究結果顯示，因重癥肝炎組DBil水平術前、術后均高于肝硬化組（P＜0.05），而2個組術后ALT均呈升高趨勢，其水平并無明顯差異，因此重癥肝炎組ADR顯著低于肝硬化組（P＜0.001），這提示患者術后相關指標檢測結果的高低與術前狀態密切相關，但ADR在預后評估中并未表現出良好的預測效能，可能與本研究預后不良的例數較少有關，其預后評估價值仍有待進一步探索。

本研究結果顯示，重癥肝炎組與肝硬化組術后相關指標產生差異的原因與不同基礎疾病對肝臟的損傷程度，即患者移植前的狀態密切相關。盡管這種差異產生的具體機制還有待深入研究，但仍提示對于肝移植的研究應按不同基礎疾病進行分層分析。

由于重癥肝炎組和肝硬化組移植前后血常規和生化指標存在較大差異，因此本研究對2種不同基礎疾病的肝移植患者進行獨立預后分析，結果顯示，肝硬化組術后PLR-d1可能是預測發生預后不良的較好指標。PLR是一個反映機體炎癥反應的指標，在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腫瘤、心力衰竭等疾病的預后評估中均一定的價值；COPD急性加重期患者PLR水平明顯升高，經治療后水平逐漸降低，提示PLR可能與COPD病情的嚴重程度有關，故PLR對COPD急性加重期有較好的診斷價值[19]。炎癥因子在心力衰竭發生、發展中起重要作用，長期的炎癥刺激可誘導心室重構，導致心力衰竭。有研究結果顯示，PLR是重癥心力衰竭患者發生不良心腦血管事件的獨立危險因素，且舒張性心力衰竭患者PLR較高，因此PLR對舒張性心力衰竭有較高的輔助診斷價值[20-21]。此外，PLR還是判斷肝移植術后肝癌患者死亡和無復發生存期的良好指標[22]。LAI等[23]對行肝移植的乙型肝炎病毒相關肝癌患者進行回顧性分析，結果顯示，移植前NLR和PLR升高提示患者術后總生存期和無復發生存期較短。然而，目前對于PLR在肝臟疾病方面的研究多局限于乙型肝炎病毒感染導致的肝衰竭。本研究聚焦于PLR與肝移植患者預后的相關性，結果顯示，移植術后7 d內發生急性排斥反應或肺部感染的肝硬化患者術后1 d的PLR明顯升高，是發生不良預后的獨立危險因素。PLR的變化與炎癥有關?；罨疨LT通過促炎癥介質與炎癥細胞相互作用，調控炎癥反應，故PLR融合了PLT和淋巴細胞的相關免疫途徑[24]。因此，PLT和淋巴細胞的失衡會導致機體發生免疫功能紊亂，這可能是肝移植術患者發生急性排斥和肺部感染的主要原因之一。本研究ROC曲線分析結果顯示，術后1 d的PLR（即PLR-d1）判斷肝硬化患者術后7 d內預后不良的AUC為0.706，最佳臨界值為479，敏感性為57.1%，特異性為93.2%。提示監測肝硬化患者移植術后第1天的PLR水平可能有助于早期預測不良預后的發生，并指導臨床早期干預。

本研究的局限性在于預后不良患者例數較少。Logistic回歸分析結果顯示，PLR-d1的OR值，僅為1.006，這可能與本研究病例數和肝硬化組預后不良患者例數相對較少有關，因此還需要多中心、大樣本量的研究來進一步驗證PLR-d1在預測肝移植患者術后預后不良中的潛在價值。

綜上所述，重癥肝炎患者與肝硬化患者移植術后血常規和生化指標有較大差異，且與患者術前的狀態和術后恢復直接相關。建議在研究影響肝移植預后指標時按不同基礎疾病分層分析。PLR-d1可能是判斷肝硬化患者術后7 d內不良預后（急性排斥或肺部感染）的有效指標。