微波消融聯合超聲造影在良性甲狀腺結節治療中的應用價值*

張 松,苗 蔚,楊振東,唐毅輝,張翠蘭,普 磊

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院超聲醫學科,云南 蒙自 661100)

隨著醫療技術發展,甲狀腺結節(thyroid nodule,TN)檢出率逐年增加[1]。TN是內分泌系統常見疾病。據報道[2,3,6],成人中TN觸診率為4%～8%,常規超聲(ultrasound,US)檢出率為20%～76%,良性結節(benign thyroid nodules,BTNS)居多,惡性結節(Malignant thyroid nodules,MTNS)占1%～5%,其女性發病率較男性高,且與年齡成正比,兒童期有頸部放療史或碘缺乏地區生活史人群發病率更高。TN發病率雖高,但除部分MTNS和較大BTNS需治療外,大部分TN僅需定期隨診。目前治療TN的方法有傳統外科手術、腔鏡手術,但其缺點過于明顯[4,5],因此,多數患者選擇超聲引導下微波消融(microwave ablation,MWA)治療,其具有創傷小、定位精準、清除率高、復發率低、美觀等優點[7],深受患者青睞。

本研究利用超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)純血池顯像特點,與MWA聯合治療BTNS,一方面,可精確定義消融灶范圍及邊緣情況[8],另一方面,可評價消融灶吸收情況?，F回顧性分析40例BTNS病例資料,對消融灶體積變化等分析,以評價MWA聯合CEUS對BTNS治療的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月-2022年8月于云南省滇南中心醫院(紅河州第一人民醫院)超聲醫學科接受MWA治療的40例少數民族BTNS患者為研究對象,其中男性12例,女性28例,平均(44.95±10.32)歲;共49個結節,平均直徑為(2.18±1.46)cm,術前病理診斷為BTNS(n=49個)。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準:(1)術前US或甲狀腺細針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy,FNA)病檢為BTNS且結節直徑<5cm者;(2)自訴咽部不適感、影響美觀者;(3)不接受或不耐受傳統外科手術者;(4)過分擔心結節惡變且拒絕觀察者。

排除標準:(1)術前US診斷為可疑惡性且結節直徑≥5cm者;(2)術前病檢為MTNS者;(3)未簽知情同意或不配合者;(4)頸部有放療史或外科手術史者;(5)目標病灶對側喉返神經受損者;(6)患糖尿病、嚴重高血壓、凝血功能異常且合并嚴重心肺功能不全者。

1.3 儀器設備及藥物

超聲儀:某公司產GE LOGIQ E9,探頭:ML6-15,頻率6～15 MHz。微波儀:某公司產ECO-100AI型消融儀?；顧z針:一次性穿刺活檢針(別名:多用途千葉針,規格:PA22/08,型號:22G×8cm)。消融針:一次性微波消融針(型號:ECO-100AI3,最大輸出功率:40W,工作頻率:2450 MHz,規格:16G×100mm,輻射尖端長度3.5mm)。造影劑:注射用六氟化硫微泡(SonoVue,劑量59 mg/支,某公司產)。

1.4 方法步驟

1.4.1 消融方法及過程

MWA術前:行US篩選入組者,后行FNA從入組者中篩選BTNS,詳細告知患者手術方案并簽署知情同意書。

MWA術中:患者取頸伸仰位,充分暴露頸部。開通靜脈通道,由麻醉醫師鎮靜后并持續心電監護手術全程。消融前行CEUS對目標結節灌注情況、范圍及邊緣進行觀察;后常規消毒鋪巾,行US選擇穿刺點及入路,采用“液體隔離法”將甲狀腺包膜與周圍重要組織器官及“危險三角區”充分隔離;小尖刀開皮后將微波針沿穿刺入路植入目標結節深層遠端(全程顯示針尖),開啟消融儀(功率設置為30～35W),按“由深至淺”的方式,采用“移動消融法”或“固定消融法”由“面”到“體”全方位消融;消融后行CEUS對消融區域進行評估,若消融區域有增強,則對殘留區域行二次消融,直至消融區域完全無增強,術畢、退針。

MWA術后:行US對穿刺部位進行探查,并對穿刺部位按壓30 min、冰敷4h,留觀24 h,預防術后并發癥,至無不適,方可出院并按時復查。

1.4.2 隨訪評價方法

消融術前及術后1、3、6個月行US檢查,測量其三個徑線并計算體積,統計并發癥類型及數量。結節體積(V)=上下長徑*左右橫徑*前后厚徑*0.52;結節縮小率(volume reduction rate,VRR)=[(消融后體積-隨訪時體積)/消融后體積]*100%[9];并發癥發生率=(術后發生并發癥數/消融術病例總數)*100%。

1.5 因素影響分組評價

以術后1、3、6個月總樣本統計分析,一方面,以總樣本推斷結節V、VRR是否具有統計學意義;另一方面,設置單因素條件,(1)根據囊實性比例分組,按囊實性比例將結節分為[10]:實質性結節組(實性成分≥80%)、囊實混合性結節組(實性成分<80%),分析消融后V、VRR是否具有統計學意義,(2)根據結節直徑分組,腫塊組(直徑>3cm),結節組(直徑≤3cm),分析結節大小是否存在統計學意義。

1.6 統計學分析

應用SPSS17.0 統計學軟件行數據分析,計量資料為偏態分布的以中位數(四分位數間距)[M(P25～P75)]表示,采用隨機區組設計資料的秩和檢驗及S-N-K法比較多重的方法;P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MWA術中

2.1.1 CEUS表現

MWA前CEUS表現見圖1:動脈期均勻性高增強,靜脈期及延遲期等或低增強結節占53.06%(26/49);實性部分動脈期均勻性高增強,靜脈期及延遲期等或低增強,且造影全程始終有無增強區結節占32.65%(16/49);US顯示低回聲,CEUS顯示內部存在隱匿性無增強區結節占14.29%(7/49)。

圖1 甲狀腺結節微波消融治療前常規超聲檢查及超聲造影表現

圖2 甲狀腺結節微波消融時注射隔離液及消融治療時表現

MWA后CEUS表現見圖3:首次消融后消融灶無增強占91.80%(45/49);首次消融后消融灶邊緣動脈期不均勻性高增強,靜脈期及延遲期等或低增強消融灶占8.20%(4/49)。

圖3 甲狀腺結節微波消融治療后常規超聲及超聲造影表現

2.1.2 MWA治療

MWA治療時:所有患者均在超聲引導下注入隔離液見圖2A并精準植入消融針行MWA見圖2B,采用“移動消融法”占75.51%(37/49)、“固定消融法”占24.49%(12/49);首次完全消融率為91.80%(45/49),二次完全消融率為100.00%(4/4)見圖2C。

MWA治療后:術中均未出現并發癥;術后消融區域輕微血腫1例,并發癥發生率2.5%(1/40),按壓治療1周后血腫消失。

2.2 隨訪情況

2.2.1 消融灶隨訪結果對比

本研究對49個結節術后1、3、6個月復查US,發現消融灶體積呈持續性縮小,其中術后3、6月均出現消融灶完全消失情況;采用隨機區組設計資料的秩和檢驗和隨機區組設計資料的S-N-K法比較多重方法同時對術后1、3、6個月隨訪數據統計分析,發現消融前BTNS 與消融后消融灶V、VRR進行比較,均無統計學意義,見表1,術后1、3、6個月消融灶的V、VRR兩兩比較,差異均具有統計學意義(P<0.05),見表2,且消融灶的VRR分別為0.09(0.35,0.46)、0.35(0.71,0.21)、0.77(0.89,0.45),見表3。

表1 甲狀腺結節微波消融治療術前、術后個月復查病灶體積兩兩比較(S-N-K)

表2 甲狀腺結節微波消融治療術后療效隨訪

表3 甲狀腺結節微波消融治療術后不同時期隨訪結果對比

2.2.2 單因素統計分析結果

術后1、3、6個月隨訪,根據單因素(病灶大小)統計分析,發現術前直徑>3cm的BTNS消融后消融灶VRR高于直徑≤3cm的BTNS(P<0.05),且術后6月消融灶VRR最高,為0.807(0.903,0.583),見表4;根據單因素(病灶性質)統計分析,發現術前囊實混合性BTNS消融后VRR高于實性BTNS(P<0.05),且術后6月消融灶VRR最高,為0.889(0.945,0.779),見表5。

表4 甲狀腺結節微波消融治療術后不同大小病灶在不同時期體積縮小率對比

表5 甲狀腺結節微波消融治療術后不同性質病灶在不同時期體積縮小率對比

3 討論

MWA是目前應用最廣泛的治療甲狀腺結節的微創新技術,其原理是以微波針為媒介,在磁場作用下產熱,通過產生的熱效能對病變部位高溫損壞,引起組織內血管被熱破壞,從而導致病變區域蛋白質發生不可逆凝固性壞死,同時有效刺激機體免疫系統,多方面殺傷腫瘤細胞,最終使病灶體積縮小[11,12],其優點是消融過程功率恒定、過程安全,較適用于體積較大的實性病灶或囊實性混合性病灶[13,14],但僅采用US在術前、術中及術后應用,對結節的性質判定、內部回聲和消融區域消融完全度評估難度較大(消融過程中產生“氣化效應”)。因此,本研究融入部分新技術進行輔助治療。

FNA是術前評估甲狀腺結節良惡性敏感度和特異度最高的方法[2],其準確率為82.0%、特異度為90.0%[15]。術前應用FNA篩查出BTNS,經病理結果證實為BTNS(49/49),均可行MWA治療。CEUS是一種純血池造影顯像,能敏感地、特異地顯示組織內微循環血流灌注情況[8],其診斷敏感性、特異性分別為83.2%、82.6%[16]。CEUS在消融術前、術中、術后的應用具有重要價值,術前應用CEUS可對結節性質、邊界、范圍等進行全面評估,彌補了US對于微循環血流灌注顯示敏感性較低的不足,術中應用CEUS能對消融區域進行療效評估及精準定位,保障消融治療的完全性和成功率,完全消融保證甲狀腺結節MWA治療效果及避免復發[17],與施帥楠等[18]研究結論相一致,術后應用CEUS有助于明確消融區域復發及消融不完全的可能性。經統計分析發現,MWA聯合CEUS對BTNS 的一次完全消融率約為91.80%(45/49),二次植入微波針且完全消融率約為100.00%(4/4)。

據回顧分析,40例患者消融治療后1、3、6個月隨訪,消融灶V、VRR與消融前BTNS 體積進行對比分析發現,從總體樣本數據分析顯示,由于MWA采用擴大消融的方式,因此消融灶V、VRR與消融前BTNS 體積對比均無統計學意義,而消融后1、3、6個月定期隨訪,發現消融灶的V、VRR均存在統計學意義,V均呈持續性縮小趨勢,VRR均呈持續性增高趨勢,以6個月隨訪時消融灶體積縮小最為明顯;從單因素影響數據分析顯示:(1)雖然部分囊實混合性結節在消融過程中吸收熱量較多、使用功率較高、耗時稍長,但術后隨訪6個月時囊實混合性結節V、VRR變化明顯優于實性結節;(2)術前直徑>3cm的結節消融后V縮小越明顯、VRR越高;結合術前結節性質及直徑進行多因素聯合分析發現,術前直徑>3cm的結節消融后消融灶V縮小明顯、VRR較高。本研究在臨床治療中1例患者出現輕微血腫并發癥,后采用壓迫及熱敷的方式對其進行治療,血腫得到有效吸收,原因是退針時未執行邊消融邊退針的原則。

綜上所述,雖然本研究存在樣本量較小、研究數據相對單一等問題,但MWA聯合CEUS對BTNS的治療具有廣闊的臨床應用前景及推廣價值,筆者將長期進行相關技術的推廣研究,并堅持隨訪該批患者更多的診療數據,以完善該研究的相關問題,同時篩選出更多具有消融適應證的患者,進行有把握的消融治療,進一步提高和創新該項技術,為邊疆少數民族聚居地患者提供更優質的醫療服務。