中醫論治小兒不寐古籍文獻擷英*

劉旭華 姜永紅

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海,200032)

失眠的中醫病名為“不寐”,古籍中亦可見“不得眠”“不得臥”“不得睡”等病名。小兒不寐在明代以前多散見于“驚風”“瘡疹”“瀉痢”“喘”“積滯”等各類疾病中?！侗氪橐酚袑ｉT的章節論述不寐,提出了不同的病因病機。我們對歷代有關小兒不寐的文獻進行梳理后發現,古人對小兒不寐分別從五臟進行論治。

從心論治

心藏神,統領五臟,神為人的精神思維活動的統稱,是人體最高級別的自我精神活動?！鹅`樞·本神》言“所以任物者謂之心”,心神接受外界刺激而整合信息,產生意、志、思、慮等思維活動[1],故心神統領魂魄、意志。因其為人之自覺意識,故人之將寐,始于心神沉斂。又心屬火,《素問·解精微論》言“火之精為神”,心神充沛,可驅散邪魅鬼魍,保持安寐[2]。故入睡困難、夜寐不寧、噩夢等多從心論治。

1.養心安神

清代夏禹鑄《幼科鐵鏡·不寐多困》中言:“嬰兒不睡有二。一心虛,一膽虛。睡中不聞人聲,忽醒而不寐者,此心血不足,宜用人參安神丸;有睡中稍聞人聲響動,即驚而不寐者,此膽虛之極,宜用參竹湯?！闭J為嬰兒不寐有心虛和膽虛兩種情況。

心虛者重在心血不足,小兒稚陽未充,心臟未臻成熟,心血未充,心神怯弱。治以人參安神丸,方中以生地、麥冬、酸棗仁、當歸補血滋陰,茯神寧心安神,人參為“心虛驚悸……諸類用之”。諸藥合用,補心之氣陰,養營血之虧,心血充則神魂得安,寤寐協調。明代醫家薛鎧以歸脾湯、人參養榮湯、養心湯治療心血不足之失眠。歸脾湯、人參養榮湯補益氣血,養心湯養心血益心氣,諸方用藥多以人參、當歸、茯苓、遠志、酸棗仁等藥,補血養心以助安眠。

膽虛者,正如《太平圣惠方·治膽虛不得睡諸方》所言“是五臟虛邪之氣,干淫于心”。夏禹鑄參竹湯中以人參、麥冬、小麥養心除煩;用陳皮“味苦清心,味辛能通,所以通神也”,又用生姜性辛溫,“久服陽勝,所以通神明也”,二藥可通神明而止驚悸,全方補氣養陰而安神定悸。薛鎧以妙香散治療膽虛不寐。妙香散其妙在于用木香、麝香,木香味苦入心,《雷公炮制藥性解·木部》言“得木香則心氣暢而正氣亦暢”,則拂逆之氣得平,心氣通則神魂定;《難經·四十難》云“心主臭”,凡氣味芳香者通于心,麝香辛香溫通,為諸香之冠,用之則開心竅、通神明,二香合用,心則氣通神清,通神不夢;又以山藥益陰澀精,人參、黃芪固氣,茯苓、茯神、朱砂寧神,遠志既開心氣又通腎氣,交通心腎,則腎精、心神相依而自固。又有桔梗載諸藥上行以益心經,甘草調和諸藥交于中,助遠志交通之力。故此方調補心氣為主,而補、行心氣以寧神,神寧氣固以澀精,精神相依則寐安。

2.清心除煩

若心經實熱,擾動心神,亦難以入眠?！侗氪橐ん@悸》治以茯苓散,“治心經實熱,口干煩渴,眠臥不得,心神恍惚”。方中茯神寧心安神,用麥冬“去肺中伏火,伏火去,則肺金安而能生水,水盛則能清心而安神矣”,紫菀“苦能入心,而清上炎之火”,赤石脂“色赤,宜入心經……心主血屬火,得石脂以療之”(《雷公炮制藥性解》)。三藥均可清熱瀉火,寧心安神。通草、桂心引熱下行,知母滋陰降火,大棗調藥味,補脾和胃,竹茹清熱化痰,升麻清瀉陽明之熱,取“實則瀉其子”之意?！队子准伞ん@悸》以天竺黃丸治療該型不寐,用藥不悖清熱安神之旨。

從肝膽論治

肝藏魂,所謂“隨神往來謂之魂”,魂之初生,是伴隨神的產生而生成?！端氖バ脑础ぞ窕份d:“陽氣方升,未能化神,先化其魂,陽氣全升,則魂變而為神?；暾?神之初氣,故隨神而往來?！被曛髟兹松矸潜灸艿?、后天的、較高級的心理活動,在接受外界信息后,魂作為中間媒介,上傳于神以整合、決策,下達于魄以反映、表達[3]。作為接收外界信息的魂,若不能在寤寐時斂藏于肝,而病態地激發神、魄等功能,則多見易醒、睡不安穩、夢游、夢囈等[4]。

1.補血養肝

《保嬰撮要·不寐》云:“病后余熱者,酸棗仁湯?！彼釛椚蕼侵委煾窝蛔阒幻碌拇矸?。肝為罷極之本,氣血充盈,但小兒稚陰稚陽,罷極更易傷肝;肝血虧虛,久則母病及子,見心肝血虛,虛則生熱,故養肝血以榮心。極者宜收宜補,以酸棗仁養心補肝,收而補之,輔以川芎之辛散,合肝條達之性,補而不滯;“肝苦急,急食甘以緩之”,故用甘草,兼可防川芎疏泄太過;知母滋陰制虛火、茯苓淡滲兼可甘補育陰,則陰陽和合以助寧神安魂?！蹲C治準繩幼科·不寐》引《太平圣惠方·食治骨蒸勞諸方》中酸棗仁粥治煩心不得眠,亦以酸棗仁、地黃、蛤蜊水煎服,主以滋陰清熱而助眠。

薛鎧以珍珠母丸治療不寐。原方見于《普濟本事方·中風肝膽筋骨諸風》,曰:“治肝經因虛,內受風邪,臥則魂散而不守,狀若驚悸,真珠丸?！贝烁谓浱?不能濡養肝體,血不舍魂,而致不寐[5]。故用珍珠母丸滋養陰血,潛陽安神。其養血補肝又攝納浮越之肝陽,一補一降,則神得內藏,夜寐得安。

2.化痰溫膽

小兒因脾胃虛寒,陽氣失于溫運或驚恐所致膽傷氣陷而見膽經郁滯,失于疏泄,脾寒本有痰濕,膽經氣滯更助生痰,痰生困陽,不得溫煦而見膽虛則寒[6];膽為少陽經,為心腎交接之所在,膽經病則影響心腎交接,遂見不寐[7]?！秼胪愝汀ぜ甭@風論》《保嬰撮要·驚悸》認為,膽虛不眠皆由“心驚膽攝,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸癥……膽虛不能制脾,則脾之水飲作矣”。膽虛煩不眠之證,以溫膽湯、加味溫膽湯清膽理氣化痰。溫膽湯原方見于《外臺秘要·病后不得眠方二首》引《集驗方》,方中生姜用至四兩,徐靈胎《蘭臺軌范·情志臥夢》言“生姜一味足散膽經之寒”[8];合陳皮、半夏等辛溫之藥,甘草甘平,所用諸藥以溫為主,可溫補膽腑[9];又因膽氣郁滯與脾虛互為因機,釀生痰涎,以半夏、生姜、竹茹化痰和胃,陳皮、枳實理氣則氣順痰消。枳實理氣助半夏化痰,竹茹化痰助陳皮理氣,二藥其性微寒又防溫燥太過。全方以溫為主,如《醫方集解·和解之劑》言“如是則不寒不燥而膽常溫矣”。全方雖未用安神之藥,但俾其氣通痰消而陰陽可交,則能助寐[10]?！秼胪愝汀摗份d加味溫膽湯“治病后虛煩不眠,心驚膽怯”,為溫膽湯去竹茹加人參、柴胡、桔梗、浮小麥、燈心,減化痰之力,借調心腎之機以復膽經交接心腎之用。

3.疏肝健脾

《丹溪心法·小兒》言:“小兒易怒,肝病最多,大人亦然。肝只是有余,腎只是不足?！毙焊纬Ｓ杏?易為情志所動,肝之相火妄動,郁而不得泄,則魂不入肝而不寐,兼見乘脾土及心經之傳變[11]?！侗氪橐げ幻隆分胃位鸩粚幹幻?用加味小柴胡湯,即小柴胡湯加山梔、牡丹皮?！督{雪園古方選注·和法》言柴胡湯“不從表里立方……而以升降之法和之”,其中柴胡升少陽之氣,黃芩降肺經之熱,助其所勝之氣,解少陽之邪;再以人參、甘草等補脾土,以防其所不勝之氣相乘;又以生姜、大棗和營衛,半夏和陰陽,再加丹皮[12]、梔子清瀉肝膽之熱。方中所用,既治肝經之熱,又兼治其所勝與所不勝臟之傳變。

薛鎧治肝郁之不寐,不純治肝,亦兼用治他臟之藥。他曾治一女童因飲食怒氣,而有“不寐、腹痛”等表現,先用六君子湯合柴胡、升麻,再以加味逍遙散、加味歸脾湯助眠。六君子湯健脾益氣,加味逍遙散在逍遙散疏、補基礎上加用丹皮、梔子,增其瀉熱之功;加味歸脾湯即歸脾湯加柴胡、山梔。三方皆以補益脾胃為主兼以瀉熱疏肝,何以用治肝病?其意在升麻、柴胡。薛氏首言六君子湯加升麻、柴胡以止腹痛,即針對其肝郁氣滯兼脾弱之病機。我們認為加用升麻、柴胡之意,不止于此。首先,食積肝郁必有相火之虞,加柴胡可疏肝行氣,清熱瀉火,《本草備要·草部》言其“為升清退熱必用之藥”,又借柴胡升肝之用以解脾胃之壅[13];升麻可引藥入陽明,以補脾胃不足[14],又升發郁火。其次,升麻與柴胡相配,可調節氣機。二藥皆為風藥,升麻升陽明清氣,柴胡升少陽清氣,陰中升陽,可使濁陰、陰火下降[15];既是疏肝之用,又有運脾之功,如李東垣所言“以諸風藥,升發陽氣以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分”[16],肝膽氣機條達,脾胃壅滯自除[17]。

從腎論治

腎藏志,所謂“意之所存謂之志”,志乃意之所專,是在認識事物的基礎上形成了自身的認知,并可以支配自身行為活動[18],這種對自身的自知會進一步形成記憶,可以影響心神,甚至作用于思維過程,從而影響自身的行為。因志乃意更進一步的思維過程,二者常相并而言,《靈樞·本臟》有“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也”,又有“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”,佐證上述論證結論。故腎不藏志,則多見睡眠焦慮,睡眠不規律、紊亂,甚則徹夜難寐、焦慮不安等。

1.滋補肝腎

《保嬰撮要·不寐》認為腎虛而兼見肝之不足,其治小兒肝腎虛熱之不寐,方用六味地黃丸。因肝腎陰陽互滋互制,腎之真陰不足可累及肝陰,則陰不制陽,虛熱內生,而致不寐,六味地黃丸為錢乙減腎氣丸之桂枝、附子。以六味地黃丸養陰泄濁以降火,切合病機。

2.調補心腎

海派徐氏兒科認為,小兒以“陰為體,陽為用”,不寐之證因腎陰、心陽不調所致,總以潛陽溫腎為法,復陰陽平和之機以助安寐。

溫潛法即宗祝味菊所言:“氣虛而興奮特甚者,宜與溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸元,導龍入海,此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫予清滋之藥也?！盵19]以溫熱之附子,配伍磁石、龍骨、石決明、紫貝齒等潛降之藥[20],附子溫補心、腎之陽,走而不守,紫貝齒、龍骨、磁石等既滋陰斂陰,又制約附子走而不守之性,使浮越之陽氣潛下,諸藥用之,既致心腎陰平陽秘,兼可溫運一身之氣,則夜寐神安。若有稟賦不足或久病而見氣陰兩虛者,則據“熱淫于內,治以咸寒,佐以苦辛”及“有形之火不可縱,無形之火不可殘”之經旨,在溫潛法的基礎上,加減黃連阿膠湯等養血育陰之藥,成潛陽育陰之法,溫潛生氣則氣旺可以生陰,養血補陰則陰充可以生陽,諸藥合用,則水火既濟,陰陽平和,夜寐可安。

從脾胃論治

脾藏意,意為五神之一,有記憶、思維、注意、推測、心理、懷疑等多種涵義[21],《雜病心法要訣·神之變化》云其“意者,心神之機,動而未形之謂也”,故調節“意”可助神志安定,正如張景岳所言“脾藏意,神志未定,意能通之,故為諫議之官。慮周萬事,皆由乎意,故智周出焉[22]”?！鹅`樞·本神》言“脾藏營,營舍意”,脾藏意功能的正常發揮,需以脾運化水谷、化生營氣、以營養意這一過程為物質基礎[23]。故調節脾胃功能,可助脾藏意而助安眠。

1.消食和胃

《幼科心法要訣·積滯門》載:“乳滯之兒,其候睡臥不寧,不時啼叫……惟宜調和脾胃為上,以消乳丸消導之?！庇變阂蛉?、食積滯,導致小兒睡臥不安,煩不安眠,即以消乳丸或木香大安丸調和脾胃,使小兒得以安睡。正如《素問·逆調論》云“胃不和則臥不安”,小兒脾常不足,易飲食積滯,不得運化,停積胃中,而致胃氣失和,不得安寐。治以消食助運之法,積滯除而睡眠安。

2.健脾益氣

脾胃氣虛而致脾胃不和,影響人體正常寤寐?！侗氪橐げ幻隆吩?“寤則魂魄志意散于腑臟,發于耳目,動于肢體而為人身指使之用;寐則神氣各歸五官,而為默運之妙矣。若脾胃氣盛,則臟腑調和,水谷之精,各各融化,以為平和之氣。若胃氣一逆,則氣血不得其宜,臟腑不得其所,不寐之癥,由此生焉?！笔紫?脾氣虛弱影響納運失因,使胃氣上逆,神思不安,夜不能寐;其次,脾胃為氣血生化之源,脾運不足則五臟無以滋養而變生諸證,影響安寐;再次,脾為水之中州,脾氣虛弱,則水液不得四布,積聚成痰濕,更困脾使其難以運化。薛鎧父子以四君子湯加遠志、酸棗仁等治療小兒不寐,一則使脾氣健則胃氣和,納運相得,氣血充盛,津液四布,五臟安和;二則脾胃安則魂得由目藏于肝,遂得安眠。

從肺論治

肺藏魄,《左傳注疏·昭公七年》言“附形之靈為魄,附氣之神為魂也。附形之靈者,謂初生之時,耳目心識、手足運動、啼呼為聲,此則魄之靈也;附所氣之神者,謂精神性識漸有所知,此則附氣之神也”。魄指人身與生俱來的感覺運動,是一種非條件反射性的運動[24];魄亦以精為基礎,與人之形體關系密切。故魄受神魂等思維意識激發,從而可形成特定的行為反應,為人身外在表現的物質基礎。肺不藏魄,易為神魂而激發,則多見睡眠輕淺、易醒,多夢等表現[25]。

1.清解肺熱

《太平圣惠方·治小兒傷寒余熱不退諸方》載:“治小兒傷寒,得汗利后,余熱不除,心神煩躁,夜臥不安,黃連散方?！毙悍闻K最易受邪,若為熱邪所擾,魄不能藏,則見不眠、哭鬧易醒等癥,其以黃連散清泄肺經余熱,熱清則肺魄得藏?！端貑枒医狻ぶ琳嬉笳摗吩?“肺主氣而藏魄……火炎肺熱,收斂不行,精魄郁蒸,化為汗液。四面升騰,泄而不藏也?！?/p>

2.理肺安魄

《證治準繩幼科·喘》載:“碧玉丸,治痰嗽氣喘胸滿,飲食減少,睡不得寧,煩躁有熱?！薄妒備洝ば嚎饶嫔蠚狻芬嘁姟爸涡荷蠚饪人?不得安臥,桔梗飲方”。肺主氣,司呼吸,為魄之處,若肺臟受邪,其氣壅滯,則魄不得安其位,則見不寐,正如《靈樞·淫邪發夢》所言“魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢”。桔梗飲以桔梗、桑皮、貝母、南星等理肺化痰之藥,清肺經之邪,以安肺魄,則魄安得寐。

歷代醫家論治小兒不寐皆蘊含調補五神臟以助安眠之意。所謂調心和其神,補肝而悅其魂,清肺而安其魄,健脾以存其意,滋腎而通其志。正如《續名醫類案·不眠》所言“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢”。古人所用方藥固然對今人臨床辨證施治有極大的參考價值,但各醫家思辨之理法更應為末學后輩所重,臨證用之,才能融會貫通,收獲良效。