基于全科醫療的多重慢病創新管理對策研究

孫若琳,顧懷聰,張波,胡益,周鑫,董雅勤,王為強

安徽醫科大學附屬宿州醫院(安徽省宿州市立醫院)全科醫學科,安徽 宿州 234000

多重慢病(Multi-Morbidity,MMD)指的是患者同時患有兩種或更多慢性疾病的情況,已成為我國應對老齡化社會面臨的最重大風險[1]。社區衛生服務中心作為慢病管理機構,傳統的醫生和患者單向信息傳遞的慢性病管理模式已經越來越無法適應互聯網時代多樣化信息溝通的管理需求[2-3]。全科醫療團隊作為簽約服務社區居民身體健康的重要力量發揮著至關重要的作用,而如何在互聯網時代實現患患互助、醫醫互動、醫患共享的決策,成為MMD管理中迫切需要解決的問題[4-5]。本研究在對調查MMD流行病學情況及其相關因素的基礎上,利用質性研究探討在互聯網時代實現創新管理的難點并提出建議,以利于解決日益增長的醫療需求和日益沉重的MMD負擔。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調查研究對象選自2019年安徽省埇橋區開展心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)高危人群早期篩查與綜合干預項目中的調查人群。納入標準:(1)過去1年內在項目點居住≥6個月;(2)自愿配合且全程參與本調查項目;(3)45歲≤年齡<65歲,體質指數(BMI)≥25 kg/m2。排除標準:(1)不能配合調查研究者;(2)生活不能自理;(3)惡性腫瘤晚期、重度肝腎功能受損、處于急性感染期。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 所采用的初篩調查表和基本信息登記表均為國家心血管中心統一設計,并由經過培訓并接受考察合格的工作人員負責,主要調查性別、年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙情況、飲酒情況等內容。

1.2.2 體格檢查 由接受正規培訓的體檢人員對研究對象進行身高(cm)、體質量(kg)的測量。

1.2.3 實驗室檢查 調查對象禁食、禁水≥8 h,于清晨6:30-9:00采集空腹靜脈血,采用血糖儀檢測空腹血糖,采用快速血脂儀檢測各項血脂。

1.2.4 半結構式訪談 本研究采用描述性現象學的研究方法,以質性研究為主線,運用半結構化訪談提綱進行訪談。為了確保研究的科學性和可靠性,我們進行了充分的文獻搜集和課題組成員的廣泛研討,形成了初始訪談提綱。由此我們對10名MMD患者、基層醫務工作者和三甲醫院醫生分別進行了預訪談,進一步完善了最終的訪談提綱。訪談結束后采用Colaizzi七步分析法對所得資料進行分析,最后形成最終主題。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本次調查的社區人群6 366名,男性2 543(39.9%)人,女性3 824(60.1%)人;平均年齡(56.67±10.90)歲,年齡最大為76歲,最小為35歲,高中以下學歷4 248(66.7%)人,高中及以上學歷2 118(33.3%)人;家庭年收入未超過5萬元人數3 306(51.9%)人,家庭年收入超過5萬元人數為3 060(48.1%)人。

2.2 慢性病患病及MMD患病情況

調查宿州市人群患有慢性病的有2 332人,患病率為36.6%。慢性病的前十位患病率分別是高血壓(54.7%)、糖尿病(24.1%)、血脂異常(7.2%)、腦卒中(6.6%)、心絞痛(3.9%)、PCI(1.8%)、心肌梗死(1.1%)、癌癥(0.5%)、心臟搭橋術后(0.2%)、慢性阻塞性肺病(0.1%),其中高血壓的患病率男性要高于女性(P<0.05)。見表1。本次調查人群中共有568人患有兩種或以上的慢性病,慢性疾病多重發生率高達24.4%。其中427人患有兩種慢性疾病,發生率居于前三的為:高血壓合并糖尿病269(63.0%)人,高血壓合并血脂異常58(13.6%)人,高血壓合并腦卒中52(12.2%)人。同時患有三種慢性疾病人數為93人,其中發生頻率前三的為:高血壓+糖尿病+腦卒中23(24.7%)人,高血壓+糖尿病+血脂異常20(21.5%)人,高血壓+腦卒中+血脂異常10(10.8%)人。

表1 不同性別人群慢性病患病情況

2.3 不同人口學資料分組的社區人群MMD患病情況

不同人口學資料社區人群MMD患病情況比較結果顯示,不同年齡、性別、文化程度、身高、體重、腰圍、體質指數、吸煙、飲酒、合理飲食、控制體重、體育鍛煉、生活規律、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、高血壓知曉、糖尿病知曉、血脂常知曉、高血壓控制、糖尿病控制、血脂異?？刂频纳鐓^人群MMD患病情況的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學資料分組的老年人MMD患病情況

2.4 MMD的影響因素分析

針對因變量的選擇選取了患有MMD的情況作為研究對象,其中將0、1和2分別表示為未患病、單一慢性病和MMD。將未患病組設為參照組,并基于多分類Logistic回歸分析建立模型,在單因素分析中選取具有統計學意義(P<0.05)的變量作為自變量加入到模型中。顯示高血壓知曉率、糖尿病知曉率、血脂常知曉率較高患MMD風險較低,MMD患者糖尿病控制、血脂異?？刂戚^好(P均<0.05)。見表3。

表3 MMD的影響因素的多分類 Logistic 回歸分析

2.5 MMD的相關因素多重對應分析

脂肪肝、高脂血癥、高尿酸血癥、血脂異常、腦卒中、高血壓、癌癥、糖尿病、慢阻肺位于同一象限,且距離較近;搭橋手術、心肌梗死、PCI、心絞痛位于同一象限,距離偏遠,但心絞痛距離血脂異常等其他慢性病較近,見圖1。選取與MMD患病情況有統計學意義的5個影響因素作為變量進行多重對應分析,據圖2可見,MMD與血脂異常知曉、血脂異?？刂莆挥谕幌笙?但距離偏遠,與糖尿病控制距離最近;單一慢性病與高血壓知曉、糖尿病知曉、糖尿病控制位于同一象限,其中距離高血壓知曉距離最近。

圖1 慢性病病種多重對應分析圖

圖2 MMD相關因素多重對應分析圖

2.6 半結構式訪談形成最終主題

通過對10名MMD患者、基層醫務工作者、三甲醫院醫生進行訪談,一致認為如落實患患互助、醫醫互動及醫患共享決策管理策略,患者血壓血糖血脂等控制會較好,但現實仍有不少困難?？偨Y有四個主題:主題一:信念不高。大部分被訪患者表示MMD需要引起全社會關注的,雖在日常的生活工作經常接觸,但他們,尤其老年人,并不清楚MMD的危害及具體預防措施。主題二:信任不夠。主要是患者對社區衛生服務中心的醫療水平不夠信任,其次是對患患交流也不夠信任,擔心遇到醫托、借機推銷保健品等。主題三:精力不足。在公共衛生領域,基層醫務工作者的大量時間和精力被投入到了各式各樣的工作中,奔波于農村地區、與居民簽署和履行合同、完善公共衛生檔案、不斷拍攝上傳照片以及填寫表格建立檔案等,這些繁瑣的任務幾乎占據了工作日的全部時間。然而,這也帶來了一個不可忽視的問題,即基本醫療業務逐漸荒廢。多數三甲醫院醫生的臨床科研工作也占據了大部分時間和精力。主題四:能力不強?；鶎俞t務工作者雖希望能有機會學習,但接受MMD相關系統的培訓少。另外其檢查設備落后、藥品不全,也導致醫療服務能力不強。

3 討論

本研究顯示,宿州市某社區共有6 366名市民慢性病患病率36.6%,MMD患病率高達24.4%,這意味著在給予慢性病患者醫療服務的過程中,一定要掌握他們的患病情況,針對具體的病情,采取合適的個性化聯合治療方案,這樣才能降低潛在的治療風險,減輕患者的經濟負擔。研究發現,高血壓病是一種慢性疾病中患病率最高的疾病,往往會合并糖尿病,患有兩種或更多慢性疾病的人群最為普遍。此外,高血壓、糖尿病和腦卒中患者的數量也相對較高。因此,做好高血壓、糖尿病、腦卒中的篩查、診斷和防治工作意義重大。

不同人口學資料社區人群的MMD/單一慢性/無患病情況研究結果表明,社區人群年齡越大,MMD的比例越大,提示隨著年齡的增加,機體免疫抵抗力下降,各器官系統也在發生退行性變化[6]。男性慢病患者的MMD比例高于女性,可能與男性患者經濟生活壓力較大、吸煙飲酒較多有關[7]。文化程度不同的人群發生多重慢性疾病的比例有所差異,文化程度較高的人患多重慢性疾病的比例較低,這可能是由于這類人普遍具備正確的健康觀念,在日常生活中注重身體保健,且擁有充足的精力和經濟能力[8-9]。不良的健康衛生行為,如吸煙、不規律的生活作息、過度酗酒和缺乏運動等,對慢性疾病的產生和進展產生著不可忽視的作用[10-13]。慢性病患病率不斷上升的趨勢與一些不利于健康的行為緊密相關,為了有效地遏制這種趨勢,需要全社會共同努力,引導個體改善不良的健康行為,以期減少或推遲慢性病的發生[14-15]。同時本研究發現,慢病患者知曉率和控制率低,血壓、血糖值仍然控制不佳,血脂異常情況更加突出。其危害在于加重動脈粥樣硬化,再形成因果循環、相互促進,最終可能導致腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發生,甚至引發死亡[16-21]。所以當發現血壓、血糖和血脂異常時,要及時就診,明確是否為相關慢性病,并做好相應的治療和預防措施。

本研究的logistic回歸分析顯示高血壓知曉率、糖尿病知曉率、血脂常知曉率較高患MMD風險較低,MMD患者糖尿病控制、血脂異?？刂戚^好。MMD相關因素的多重對應分析結果同樣發現MMD患者與糖尿病控制較好、單一慢病患者與高血壓知曉率較高相關性較高?？紤]本研究采用的數據源于橫斷面調查,部分研究對象在填寫調查問卷之前已診斷糖尿病、高脂血癥或高血壓,并已開始接受相關治療,如服用藥物、定期體檢、改善生活方式等。由此導致慢病組可能反而更加密切關注自身血糖、血脂或血壓水平,而未患病組則較缺乏相應的健康意識,不注重及時采取預防措施。慢性病病種多重對應分析提示脂肪肝、高脂血癥、高尿酸血癥、血脂異常、心絞痛、腦卒中、高血壓、癌癥、糖尿病、慢阻肺疾病之間相關性較強,易合并出現,與該研究MMD發生率前三的慢性病組合結果相符。多重對應分析結果較為直觀,與logistic回歸分析的結果可互為補充,在橫斷面調查中可用于探究存在無法判斷因果關系的變量之間的相關性,進而更有利于對研究結果進行恰當的說明。本研究結果提示醫護人員除了需要重視慢病人群,在健康人群中的慢病風險健康宣教同樣不可小覷。擴大能夠有效享受社區衛生服務的人群,加深基層全科醫生與居民之間的契約紐帶,對有效預防及遏制慢病的發生有重大意義。作為全科醫生團隊服務的進一步延伸,簽約服務能夠為社區居民提供有效的疾病預防和治療,踐行社區居民健康的“看守”職責[22-25]。

MMD由于病程長,病情容易反復,醫護人員因為長期為病人提供醫療服務,對病人的病情比較熟悉,能夠制定個性化的診療方案,以生物-心理-社會醫學的模式來滿足病人的健康需求。結合半結構式訪談形成的四個主題分析如下:(1)針對健康信念,健康信念是人們對健康生活所持有的認知觀念,它強調個體可以通過感知疾病的威脅性、健康動力及自我效能來維護健康行為。大部分被訪患者并不清楚MMD的危害及具體預防措施,故以健康宣教和慢病風險因素干預是提高社區居民的健康素養的主要手段[26-30]。(2)針對信任不夠,需要對制度進行全面宣傳,以改變患者對就醫的固有觀念和習慣,同時提高社區衛生服務中心的醫療技術水平和設備質量。這些措施可以提高患者對社區衛生服務中心的信任和認可度,進一步推動衛生服務的規范化和優質化。(3)針對精力不足,大量的時間和精力被用于公共衛生相關的工作,故為基層減負,讓他們回歸看病和管好慢病這條正確的軌道上來,著力扭轉這種重公衛輕醫療的現狀。多數三甲醫院醫生的臨床科研工作也占據了大部分時間和精力,故需探討如何激勵三甲醫院醫生對基層醫生進行技術支持和指導。(4)針對能力不強,基層醫務工作者接受MMD相關系統的培訓少、醫療服務能力不強,亟需有關部門的重視和上級醫院或?？漆t院的技術支持和指導。

綜上,建議:第一,構建以基層醫療機構為基礎的醫養結合中心,開展社區衛生診斷、創建MMD防控示范區,推進慢性病健康管理端口前移,做好MMD篩查、診斷和預防工作。第二,構建以自我管理為導向的患-患互助,助力患者成為自己健康的第一責任人。落實居民健康教育、適當體育鍛煉、戒煙限酒等慢性病危險因素預防控制措施。第三,構建以多學科協作為原則的醫-醫互動,提高社區衛生服務中心全科醫生衛生服務技能,打造以全科醫生為主導的社區健康管理服務新模式。第四,構建以患者為中心的醫-患決策共享機制,給予MMD患者個性化、持續性、綜合性的醫療服務。

影響MMD發生發展的因素主要有血脂、血糖、平均動脈壓、平均心率、高血壓知曉率、血脂異常知曉率、糖尿病知曉率、高血壓控制率、糖尿病控制率、血脂異?？刂坡?需要給予社區居民重點關注。通過聯合三甲醫院全科醫生的全科醫療服務,在互聯網時代實現患患互助、醫醫互動、醫患決策共享,為MMD患者提供可及性、協調性、連續性和個性化的醫療衛生服務,建立基層全科醫生與居民之間更加具有持續性的契約紐帶,進一步提高社區居民的醫療服務水平,從而實現慢病的積極防控。

利益沖突無