基于古代文獻探討大鐘穴臨床應用規律*

韓方正,楊旭光△,陳曉靜,張珍珍

(1.河南中醫藥大學,鄭州 450008;2.河南中醫藥大學第三附屬醫院,鄭州 450008)

大鐘穴歸于足少陰腎經,別名太鐘,首見于《靈樞·經脈》“足少陰之別,名曰大鐘……其病氣逆則煩悶,實則閉癃,虛則腰痛,取之所別者也”。大鐘穴為足少陰經別絡所出之處,《靈樞·經筋》謂之曰“足少陰之筋,起于小指之下,并足太陰之筋,邪走內踝之下,結于踵,與太陽之筋合,而上結于內輔之下,并太陰之筋而上循陰股,結于陰器,循脊內挾膂,上至項,結于枕骨,與足太陽之筋合”[1]40-47。因此該穴除了能治療本經虛實之病,還能治療與之互為表里的足太陽經之病及心神病證,《扁鵲神應針灸玉龍經》云“大鐘一穴療心癡;大鐘走足太陽,可刺失心之病”[2]173。大鐘穴既調心神,又貫腰脊,雖古今臨床應用不息,但匱乏相關文獻研究,因此文章將文獻整理與現代數據挖掘技術相結合,采用文獻計量學方法探析大鐘穴主治優勢病證及腧穴配伍規律,以期更好地指導教學、科研工作及臨床應用,豐富大鐘穴的內涵。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

以湖南電子音像出版社出版的《中華醫典》[3](第5版)收錄的1 156部古代文獻為數據源,其涵蓋歷代醫學古籍共計1 156部,包括醫經、方書、本草、醫案、傷寒、金匱、臨證各科等12大類60余小類醫籍。

1.2 檢索方法

以電子檢索法為主,手工查閱法為輔,以“大鐘”“太鐘”為檢索關鍵詞提取相關文獻條文,檢索內容包括大鐘穴腧穴配伍、單穴及配伍主治、針灸操作注意事項、針刺手法及深度、艾灸刺激量等,通過查閱古籍現代排印本對檢索結果進行對比校正,建立數據庫。

1.3 納入標準

涉及大鐘穴單穴主治病證的相關條文;涉及大鐘穴配伍主治病證的相關條文;涉及大鐘穴治療方法及禁忌的相關條文;涉及大鐘穴治療疾病的相關醫案。

1.4 排除標準

涉及大鐘穴定位歸經的條文;涉及大鐘穴別名及穴位理論性論述的條文;大鐘穴用于輔助其他腧穴定位的條文;對于完全引用其他古籍和重復的條文,僅保留原始醫籍,不重復納入。

1.5 疾病名稱及腧穴名稱規范

疾病名稱規范:伴隨著科技進步與醫療事業的發展,病證的名稱及含義表現出規律性變化,按照現代常用國家標準對數據庫中病證名進行規范與統一[4]。病證名稱的規范標準主要參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》[5]、《中醫內科學》[6]、《中醫婦科學》[7]、《中醫外科學》[8]、《中醫耳鼻喉科學》[9]和《中醫兒科學》[10]等。若不能準確對應,則以古籍中所列病證名稱為準。

腧穴名稱規范:標準具體參照《中華人民共和國國家標準-腧穴名稱與定位(GB/T 12346-2006)》[11]及“十三五”教材《經絡腧穴學》[12]。如將“太谿”規范為“太溪”,“太鍾”規范為“大鐘”,“地沖”規范為“涌泉”,“后谿”規范為“后溪”等。對于文獻中出現的通假字、繁體字、異體字等現象,一律用對應的標準漢字替換[13]。

1.6 數據錄入與統計

根據納排標準,使用Excel表格將規范化后的數據錄入,統計數據庫中大鐘穴相關文獻出處、原文、單穴主治、腧穴配伍、配伍主治、針刺手法、艾灸刺激量、禁忌等數據,并對上述內容進行統計分析與歸納總結,使用Excel軟件繪制圖表。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據處理,共檢索出大鐘穴相關條文550條,其中“大鐘”檢索條文519條,“太鐘”檢索條文31條,根據標準最終納入條文129條,涉及文獻數量為43篇。大鐘單穴主治文獻29篇,涉及條文65條,配伍主治文獻22篇,涉及條文64條,配伍腧穴40個。大鐘穴在古籍中具有單用應用及配伍應用之別,兩種應用在數量上基本一致,因此該穴既可取單穴治療又能配伍其他腧穴,協同奏效,見圖1。

圖1 大鐘穴主治病證相關文獻檢索結果

2.2 大鐘單穴主治病證

大鐘單穴主治病證相關條文共65條,病證出現頻次207次,涉及病種40種。以病證頻次為標準,將頻次大于或等于平均值的病證作為主治優勢病證(病證平均頻次=病證總頻次/病證數,下同),其中優勢病證(病證頻次≥5次)20種,分別為便秘、嘔吐、腹脹、痞滿、噎膈、喘證、唾血、咳嗽、煩悶、癡呆、善驚、腰痛、腰肌強、癃閉、淋證、瘧疾、喉鳴、舌干、口中熱、嗜臥,詳見表1。

表1 大鐘單穴主治病證頻次頻率表

2.3 大鐘穴配伍主治病證

大鐘配伍主治有關條文共64條,配伍主治病證出現總頻次為157次,病證數量為41種,其中優勢病證(病證頻次≥4次)15種,分別為腰痛、腰肌強、轉筋、便秘、嘔吐、瘧疾、目眩、郁證、善驚、癲病、癡呆、嗜臥、肢寒、熱證、倦言,見表2。

表2 大鐘穴配伍主治病證頻次頻率表

通過分析大鐘穴配伍前后主治病表可發現,該穴的單穴應用與配伍應用在主治病證方面無較大差異。配伍后大鐘穴主治之肢體經絡及頭面五官病證類型有所增多,但多屬于治療同一種病證的變癥或并發癥,并沒有在實質上擴大大鐘穴的主治范圍。該穴配伍前后均擅長治療脾胃系病證、肢體經絡病證及頭面五官病證,治療心系、肺系病證時以單穴應用居多,治療頭面五官病證時以配伍應用為主,詳見圖2。

圖2 大鐘穴單穴與配伍主治病證類別對比分析圖

2.4 大鐘穴配伍穴位

大鐘配伍主治相關條文涉及腧穴40個,頻次124次。大鐘穴與足少陰腎經之涌泉、太溪配伍使用頻次最高,手少陰心經之通里、神門次之,詳見表3。

表3 大鐘穴配伍腧穴及歸經頻次頻率表

2.5 大鐘穴配伍腧穴歸經

根據所納入條文對大鐘穴配伍腧穴所屬經絡進行統計分析,大鐘配伍腧穴分布于除手太陰肺經及手少陽三焦經之外的十二正經,其中以足三陰經及足三陽經占比最多,均為12個,足三陰經腧穴使用頻次41次,位列第一,足三陽經35次略次之,見圖3、表4。

表4 大鐘穴配穴歸經頻次頻率表

圖3 大鐘穴配伍腧穴歸經對比分析圖

2.6 大鐘穴治療方法

據統計可得,大鐘穴治療方法以針刺和艾灸為主,針刺深度相關文獻6篇,涉及條文共7條,艾灸刺激量相關文獻4篇,涉及條文5條(與針刺相關條文有重合部分)。所有文獻當中,大鐘穴針刺深度均為二分,留針七呼,艾灸刺激量以三壯為主。

2.7 大鐘穴治療禁忌

大鐘穴取穴簡便,操作安全,古籍中刺灸法禁忌論述較少,清代《彤園醫書·逐月養胎宜忌》載“忌針灸腎經穴道,涌泉、然谷、太溪、大鐘……左右足同”[14]。由于大鐘穴皮膚淺薄,耐受較弱,故刺灸時應注意刺激量,防止患者產生不適感或造成機體損傷。此外,大鐘穴常配伍腎經之太溪、涌泉等,故應注意配伍腧穴的針刺禁忌,如《普濟方·誤傷禁穴救針法》云“涌泉不可傷,傷即令人百神俱散”[15]78。

3 討論

3.1 大鐘穴治療病證分析

大鐘單穴主治病證以內科脾胃系病證、心系病證、肺系病證及肢體經絡病證為主,常用于治療便秘、嘔吐、喘證、煩悶、腰脊強痛等,《針灸大成·卷六·足少陰腎經》謂之曰“主嘔吐,胸脹喘息,腹滿便難,腰脊痛,少氣,淋瀝灑淅,腹脊強,嗜臥……咳唾氣逆,煩悶”[16]276?！夺樉募滓医洝つI小腸受病發腹脹腰痛引背少腹控睪第八》云“實則閉癃,凄凄,腰脊痛宛轉,目循循然,嗜臥,口中熱,虛則腰痛,寒厥煩心悶,大鐘主之”[17]342。大鐘穴配伍主治病證以肢體經絡病證、脾胃系病證、肝膽系病證為主,常用于治療便秘、腰脊痛、瘧疾等,《普濟方·針灸》載“穴大鐘、中髎、石門、承山、太沖、中脘、太溪、承筋,治不得大便;穴大鐘,治腰脊強痛;穴大鐘、太溪,治煩心滿嘔”[15]401-452?！夺樉拇蟪伞な浿伟Y主客原絡圖》云“膀胱頸病目中疼,項腰足腿痛難行,痢瘧狂顛心膽熱,背弓反手額眉棱,鼻衄目黃筋骨縮,脫肛痔漏腹心膨,若要除之無別法,京骨、大鐘任顯能”[16]195。整體來看,大鐘穴配伍應用與單穴主治病證無較大差別,腧穴配伍沒有明顯擴大大鐘穴主治范疇,但在一定程度上細化了大鐘穴的主治病譜,如上文《針灸大成·十二經治癥主客原絡圖》將大鐘穴所治之膀胱經循行部位痛證細分為項痛、足痛、腿痛,指出大鐘穴可治瘧疾高熱所致之癲狂、膽心熱、肢體反弓抽搐等?！夺t宗金鑒·刺灸心法要訣》以膀胱經表之原穴京骨配伍腎經里之絡穴大鐘,治療目疾范疇下的目胞脫陷、流淚諸證,同時將腹脹詳細描述為臍突、上腹及下腹脹痛,淋證細化為溲血膿,原文曰“膀胱原絡應刺病,目脫淚出頭項痛,臍突大小腹脹痛,按之尿難溲血膿”[18]。以上內容顯示,古籍中大鐘穴的配伍運用使其在治療時更靈活、更具針對性,上文中原絡配穴等特殊配穴法的運用,使得大鐘穴的臨床運用產生了靈活的變通,但整體來看腧穴配伍對其主治證類型及疾病系統歸屬無較大影響[19]。

大鐘穴治療腎系、心系及肺系疾病分別體現了腧穴的分經主治規律、心腎兩臟水火既濟、君相位安的關系及腎主納氣的生理功能,同時作為腎之絡穴,大鐘穴可“一絡通兩經”,對足太陽經病之頭項痛、腰脊強痛等病證亦具療效。除上述內容以外,古籍中大鐘穴配伍前后均可治療脾胃系病證,如便秘、嘔吐、腹脹等?！秱浼鼻Ы鹨健ご笮”悴　份d“中髎、石門、承山、太沖、中脘、大鐘、太溪、承筋、主大便難;大鐘主腹滿便難”[20]493?！睹銓W堂針灸集成·內景篇針灸》云“大便不通,取二間、承山、太白、大鐘、三里、涌泉、昆侖、照海、章門、氣?！盵21]111。以上文獻指出大鐘穴配伍前后均可治療便秘,是“腎司前后二陰”理論的臨床應用,但罕有文獻指出大鐘穴可以直接治療嘔吐,該穴主治之嘔吐在古籍中多見于“腎瘧”所致病證范疇,《素問·刺瘧篇》載“足少陰之瘧,令人嘔吐甚”[22]73?！额惤泩D冀》云“腎瘧嘔吐多寒,閉戶而處,其病難已,太溪、大鐘主之”[23]149。腎瘧乃五臟瘧中腎受瘧邪侵犯所致之病,臨床以嘔吐、腰痛、大便難、手足寒等最為常見[24]。大鐘穴主治之嘔吐應歸類于“瘧疾”傳變所致的一系列病證當中,當屬對證治療,而非作為其主要治療效果之一。綜上,大鐘穴對脾胃系病證的療效體現了中醫辨證論治思想及整體觀念,而是否能說明大鐘穴對于部分脾胃系病證具有直接的治療效果還需進一步論證。

3.2 大鐘穴配伍腧穴分析

據統計數據可得,大鐘穴配伍頻次較高的腧穴分別為太溪穴、涌泉穴、通里穴,配伍腧穴多為特定穴,主要配伍腧穴多歸于足少陰腎經。太溪穴為足少陰腎經腧穴、原穴,《靈樞·九針十二原》謂之“五臟有疾也,應出十二原”[1]4。該穴為治療腎臟疾病,且主訴偏虛時的首要選穴[25]?！夺樉拇蟪伞ぞ砹ぷ闵訇幠I經》云“主治久瘧咳逆,心痛如錐刺,心脈沉,手足寒至節……默默嗜臥,溺黃,消癉,大便難,咽腫唾血,癖痃寒熱,咳嗽不嗜食,腹脅痛,瘦脊,傷寒手足厥冷”[16]277。太溪穴之經氣受腎水涌灌而匯聚,具滋腎水、退虛火之功,刺激該穴可促進腎水涓流不息,使先天之精得充,對腎陰不足、虛火上浮諸癥具顯著療效[26]。大鐘穴益腎之功雖不及太溪,但因其聯絡足太陽經,在治療表里經合病時優于太溪?！秱浼鼻Ы鸱揭健ば母沟诙I吐病》載“大鐘、太溪、主煩心滿,嘔”[20]495?，F代研究亦證明了大鐘與太溪合用不只是簡單的疊加效應,一項研究顯示二穴配伍可激活特異性腦區,使二者相伍療效更著[27]。涌泉穴為足少陰腎經之井穴,經氣所出之處,承足太陽之陽,合足太陰之陰,可疏通氣血,使陰生陽長[28]。該穴是引火歸元法常見選穴,灸之可使機體至陰之處得陽而充,陽氣充足則引導上越之火循經下行以致歸源,速達“水暖而龍潛”之效[29]?！睹銓W堂針灸集成·主病要穴》云“膏肓俞、三里、涌泉百病無所不治”[21]47。大鐘穴與之相伍可治療腎系、肢體經絡系等多種病證?！秱浼鼻Ы鸱揭健ゎ^面第一·咽喉病》稱“涌泉、大鐘,主咽中痛,不可納食”[20]490?！夺樉拇蟪伞ご萄凑摗份d“腰痛上寒,刺足太陽、陽明……中熱而喘,刺足少陰涌泉、大鐘”[16]11。通里穴為手少陰心經絡穴,經氣過為“通”,毗鄰表里為“里”,該穴應心俞,是心經溝通手太陽經之關隘,本經氣血轉輸、匯聚之處,擅通經活絡、除虛煩、定驚恐。心主血脈,心神以血為物質基礎,故通里亦具養血安神之功[30]?！侗怡o神應針灸玉龍經·玉龍歌》載“連月虛煩面赤妝,心中驚恐亦難當,通里心絡真妙穴,神針一刺便安康”[2]124。大鐘穴屬腎經,腎主骨生髓,絡膀胱,膀胱經夾脊上絡腦;通里穴屬心經,心生血藏神,主神明,二者相伍,精血互生,髓得血養而充于腦,二穴配伍,腦心同治,對心神疾病及虛勞病證療效甚著[31]?！额惤泩D翼·百癥賦》載“倦言嗜臥,往通里大鐘而行”[23]280?！夺樉拇笕ぐ朔ㄖ髦尾∽C》云“通里二穴,后溪二穴,神門二穴,大鐘二穴,主心驚發狂,不識親疏”[32]。

3.3 大鐘穴治療方法分析

《靈樞·九針十二原》云“虛實之要,九針最妙,補瀉之時,以針為之”[1]2。據納入文獻所載,大鐘穴針刺操作條文共7條,針刺深度二分居多,留針七呼為主,《本草乘雅半偈·芷園素社痎瘧論疏》載“太鐘在足內踝后街中,刺入二分,留七呼,此足少陰絡也”[33]。關于艾灸操作條文共5條,艾灸刺激量以三壯為主?！夺樉募滓医洝ぷ闵訇幖肮刹㈥庈E陰維凡二十穴第三十二》云“大鐘,在足跟后沖中,別走太陽足少陰絡,刺入二分,留七呼,灸三壯”[17]137。大鐘穴位于內踝后下方,跟骨上緣,跟腱附著部前緣凹陷中,穴下分布有脛后動脈跟內側支及小腿內側皮神經[34]。該穴雖處于下肢末端,刺灸操作較為安全,但因該處皮膚輕薄,耐受度低,故臨床上以淺刺輕灸為主。武連仲取大鐘穴治療中風后右下肢垂足內翻患者,沿跟骨進針,直刺0.3～0.5寸,施三才尋氣法瀉大鐘,每日一次,一周見效[35]?！夺樉拇蟪伞ば嗅樋傄琛吩啤坝薪钣泄前樔?無骨無筋須透之”[16]102。武連仲之法與楊甲三“三邊(骨邊,筋邊,肉邊)”“三間(骨間、筋間、肉間)”理論不謀而合[36]。大鐘穴采用貼骨進針法,一則穴下組織相對疏松,便于進針,不易引起疼痛或滯針;二則該處神經纖維豐富,針感較強,易于得氣。上述之法不僅能避開肉節及致密組織,方便提插捻轉操作,還能快速引發經氣,便于調節氣血,以取得滿意的臨床療效。

綜上,大鐘穴多用于治療內科及頭面五官科病證,單穴主治病證以脾胃系、心系及肺系病證居多,配伍后以肢體經絡病證居多,脾胃系病證次之,該穴配伍前后主治病證數目及種類無較大變化,配伍應用雖使大鐘穴在治療方面更具針對性,但對其主治范圍并無影響。大鐘穴之配伍腧穴多歸于腎經及心經,體現了腧穴與經絡間的聯系及多種配穴法。治療方面以針刺二分,留針七呼為主,灸法以三壯為佳,此外,采用大鐘穴貼骨進針法在患者體驗及療效方面具更大優勢。以上內容表明,穴位研究不僅要注重腧穴與經絡間的聯系及腧穴配伍,還要善于運用中醫辨證論治思想和整體觀念,秉持追根溯源的態度探析古籍中腧穴配伍及主治間的內在聯系。文章通過數據挖掘的方法,對古籍中前人經驗進行總結概括,從博大精深的中醫瑰寶中汲取有用的資源,以期為臨床提供更具針對性的診療方案。然而此次研究數據檢索源較為單一,大鐘穴作為腎經要穴仍需進行更深層次、更多維度的深入研究,探析其在不同病證、不同證型下的配伍應用與治療機制,望通過此種方式增強中醫學的古代醫學理論支持,更好地豐富和完善大鐘穴的內涵,對針灸學客觀化和規范化有所裨益。