臨床醫學八年制醫學生腫瘤學教學需求調查

張智旸，趙 林，邵亞娟，王 湘，李寧寧，寧曉紅，葛郁平

中國醫學科學院北京協和醫院 1腫瘤內科 2老年醫學科，北京 100730

近年來，腫瘤相關基礎研究不斷取得新的突破，隨著免疫治療、靶向治療等領域的日新月異，腫瘤綜合治療更是發生了翻天覆地的變化。腫瘤發病率不斷上升、腫瘤患者的生存期在積極治療后得以延長，對于所有醫生的腫瘤學知識基礎提出了新的挑戰。

醫學生進入臨床學習階段，往往需要與癌癥患者及家屬溝通，參與癌癥患者的治療和照護，因此對腫瘤學相關知識的需求增加。多個國家認為應更加重視腫瘤學教育，以使醫學生做好幫助腫瘤患者的準備[1-2]。但腫瘤學涉及多個學科，不同腫瘤的病因機制復雜，臨床癥狀變化多端，新的診療手段層出不窮；腫瘤的診療過程又是一個系統化、全程管理的復雜體系；對于醫學生而言，學習和理解均存在較大難度。北京協和醫學院臨床醫學八年制醫學生的腫瘤學課程目前仍以傳統知識點講授為主，在2020年北京協和醫學院教學改革中，擬開展更貼近臨床、更豐富的腫瘤學相關教育。因此，為提前了解醫學生的知識基礎和具體需求，筆者針對臨床醫學八年制學生開展腫瘤學知識來源、興趣方向、教學形式及內容等相關需求調查，以期更好地規劃課程內容。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以北京協和醫學院臨床醫學八年制學生、清華大學醫學院臨床醫學八年制學生、北京協和醫學院“4+4”試點班八年制醫學生為研究對象。北京協和醫學院與清華大學醫學院臨床醫學八年制學生為傳統八年制學生，其中1～4年級為基礎階段學生，5～8年級為臨床階段學生；北京協和醫學院“4+4”試點班八年制醫學生中，1～2年級為基礎階段學生，3～4年級為臨床階段學生。

1.2 調查內容

問卷內容包括：(1)一般資料：調查對象的學校、年級；(2)腫瘤學知識了解及興趣調查：既往了解腫瘤學知識的途徑、最感興趣的腫瘤學方向、對腫瘤學基礎和臨床科研項目是否感興趣、對腫瘤晚期患者緩和醫療是否感興趣、是否愿意從事腫瘤領域相關工作；(3)腫瘤學課程形式及內容調查：采用情境模擬教學形式進行學習意愿(包括20個腫瘤臨床治療情境，包括腫瘤診斷、分期、治療方案、治療副作用、與患者的溝通、疼痛控制、腫瘤患者營養支持等)、參與情境模擬教學并擔任角色的意愿、線上或線下課程形式選擇、課程內容；(4)開放式問題：對腫瘤學課程的建議。

1.3 調查方法

采用問卷星的方式開展調查，并由3名從事腫瘤內科教學工作的研究者在微信學生群組中隨機發放調查問卷。問卷填寫采取自愿和無記名原則，通過填報手機號將每位調查者的填寫次數限制為1次，重復填寫無效。由研究者對問卷結果進行回收、整理及分析。

1.4 統計學處理

采用Microsoft Excel 2016軟件進行問卷數據整理，采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計數資料以頻數(百分數)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2020年9—11月共發放問卷122份，回收率100%。共納入北京協和醫學院臨床醫學八年制醫學生82人(67.2%，82/122)、“4+4”試點班學生15人(12.3%，15/122)，清華大學臨床醫學八年制醫學生25人(20.5%，25/122)。參與調查的基礎階段學生共27人(22.1%，27/122)、臨床階段學生共95人(77.9%，95/122)。不同年級學生占比：1年級2人(1.6%，2/122)、2年級15人(12.3%，15/122)、3年級2人(1.6%，2/122)、4年級8人(6.6%，8/122)、5年級33人(27.1%，33/122)、6年級25人(20.5%，25/122)、7年級16人(13.1%，16/122)、8年級21人(17.2%，21/122)。

2.2 腫瘤學知識來源及興趣調查

既往了解腫瘤學知識的途徑：常規授課105人(86.1%，105/122)、講座或會議71人(58.2%，71/122)、網絡信息77人(63.1%，77/122)、科研訓練55人(45.1%，55/122)、因家人患病了解2人(1.6%，2/122)、從科室輪轉中了解1人(0.8%，1/122)，傳統八年制學生與“4+4”試點班學生在了解知識的途徑方面比較均無顯著統計學差異(P均>0.05)，見表1；與基礎階段學生(25.9%)相比，臨床階段學生(49.5% )通過科研訓練對腫瘤學知識的了解更多(表2)，這可能與此類學生在學習臨床醫學的同時開始接觸科研訓練有關。

表1 傳統八年制醫學生與“4+4”醫學生腫瘤學知識來源及需求差異比較[n(%)]Tab.1 Sources and demand differences of cancer knowledge between traditional eight-year medical students and “4+4” medical students[n(%)]

表2 不同階段醫學生腫瘤學知識來源及需求差異比較[n(%)]Tab.2 Different grades of medical students in terms of sources and differences in demand for cancer knowledge[n(%)]

最感興趣的腫瘤學課程：97人(79.5%，97/122)對腫瘤治療進展感興趣，88人(72.1%，88/122)對腫瘤新藥臨床試驗感興趣，67人(54.9%，67/122)對基礎研究進展感興趣，6人(4.9%，6/122)對腫瘤早期篩查、腫瘤發生發展機制及臨床特點、腫瘤生物信息學研究、腫瘤預后影響因素等方面感興趣。

對腫瘤學基礎和臨床科研項目感興趣的醫學生共109人(89.3%，109/122)，傳統八年制醫學生與 “4+4”試點班學生、臨床階段與基礎階段學生相比差異均無顯著統計學意義(P均>0.05)。對腫瘤晚期患者緩和醫療感興趣的學生共101人(82.7%，101/122)，傳統八年制醫學生較“4+4”試點班學生對緩和醫療更感興趣(86%比60%，P=0.042)(表1)。未來愿意從事腫瘤領域相關工作的學生共98人(80.3%，98/122)，傳統八年制醫學生與 “4+4”試點班學生、臨床階段與基礎階段學生相比均無顯著統計學差異(P均>0.05)。

2.3 腫瘤學課程形式及內容調查

采用情境模擬教學意愿方面：103人(84.4%，103/122)認為情境模擬教學方式合理，100人(81.9%，100/122)愿意參與情境模擬教學，22人無意愿參與(18.0%，22/122)。

情境模擬教學形式方面：39人(32.0%，39/122)傾向于線上課程；55人(45.1%，55/122)傾向于線上課程+線下討論；56人(45.9%，56/122)傾向于線下課程+線下討論。傳統八年制醫學生與“4+4”醫學生比較詳見表3，臨床與基礎階段學生比較詳見表4。

表3 傳統八年制醫學生與“4+4”醫學生情景模擬教學形式和角色意愿的比較[n(%)]Tab.3 The teaching methods and content of oncology courses between tradition of eight-year medical students and “4+4” students[n(%)]

表4 不同階段醫學生對腫瘤學課程教學形式和角色意愿的比較[n(%)]Tab.4 The demands of medical students from different grades on the teaching methods and content of oncology courses[n(%)]

擔任角色意愿方面：87人(71.3%，87/122)愿意擔任演員，6人(4.9%，6/122)愿意擔任導演，29人(23.8%，29/122)愿意擔任編劇。絕大多數“4+4”試點班學生(93.3%，14/15)傾向擔任演員，而傳統八年制醫學生除傾向擔任演員外(68.2%，73/107)，也愿意嘗試擔任編劇(26.2%，28/107)或導演(5.6%，6/107)。臨床階段與基礎階段的學生對情境模擬教學認可度相似，但臨床階段的學生愿意擔任編劇的比例更高(27%比11%，P=0.048)，這表明進入臨床階段學習后，學生對臨床工作的情境有了更高的把握度和主觀積極參與度(表4)。

腫瘤學課程內容方面：90人(73.8%，90/122)希望學習腫瘤病因和危險因素；111人(91.0%，111/122)希望學習腫瘤治療方案；103人(84.4%，103/122)希望了解腫瘤患者的生存期和預后；73人(59.8%，73/122)希望加強學習與患者家屬的溝通。最感興趣的前5個場景主要涉及腫瘤診斷、治療方案、多學科綜合治療等，詳見表5。

表5 腫瘤學課程的情境模擬教學最受歡迎的內容和場景Tab.5 The most popular content and scenarios for simulated teaching in oncology courses

2.4 對腫瘤學課程的個體化建議

具體建議包括：(1)希望理論知識部分除介紹腫瘤的發生、經典基因突變通路外，可在臨床課程中使學生體會疾病的發生發展過程；(2)希望可以和醫患溝通課程整合在一起，更多了解腫瘤患者的預后和生活質量，也可以更多呈現臨床一線的具體工作和困難；(3)希望學習更多腫瘤學臨床知識，更多地幫助患者解決實際問題；(4)希望了解腫瘤免疫治療的應用情況以及科研進展；(5)認為既往腫瘤學課程理論多、實踐少，希望本課程可以有清晰的思維導向，在見習、實習過程中可向患者解釋所提問題，給予幫助。

3 討論

隨著腫瘤發病率不斷增加，腫瘤患者的生存時間逐漸延長，對于臨床醫生的腫瘤學知識儲備提出了更高要求。諸多醫學生腫瘤學知識相關調查研究均表明，目前腫瘤學教學中存在醫學生腫瘤學知識儲備不足和對腫瘤學教學不滿意的問題[3-4]，腫瘤學專家提出需加強腫瘤學培訓，以應對不斷增長的臨床需求[5]。為了解醫學生的腫瘤學知識基礎、興趣方向和教學形式，本研究針對臨床醫學八年制學生開展了橫斷面調查，并就以下4方面進行討論。

3.1 腫瘤學教學現狀

北京協和醫學院臨床醫學八年制課程目前僅有一門腫瘤學必修課，共9次課，總計27學時，內容包括腫瘤病因學、病理生理學、分子腫瘤學、腫瘤免疫學及抗腫瘤治療，以概論講授為主，實踐教學較少。本研究發現，臨床醫學八年制學生對于腫瘤學的學習熱情極高，對于腫瘤相關基礎和臨床研究感興趣的同學占比89.3%，未來有意愿從事腫瘤學臨床工作的學生占比80.3%。但從授課效果來看，目前以帶教老師課堂講解為主的LBL(lecture based learning)模式教學法，注重理論教學而實踐教學較少，對于尚在積累醫學知識的醫學生而言有一定的理解難度；且在面對實際腫瘤患者時，醫學生往往無所適從，無法激發學生的學習熱情和主動性。因此，醫學生提出希望增加側重于培養綜合實踐能力的腫瘤學綜合課程，將新的教學模式和理念引入本科生教學已迫在眉睫。

3.2 從傳統教學到情境模擬教學

腫瘤學教學模式正逐漸由“以教師為中心”、“灌輸式”轉變為“以學生為中心”。一項針對英國多家醫學院腫瘤學培訓現狀的回顧性研究通過分析傳統課程、患者介入模式、以計算機為基礎的學習模式、以學生為中心等課程模式的反饋數據發現，患者參與教學、以學生為中心的多種模式組合學習的正面反饋率較高[2]。一項納入1671名醫學生的Meta分析表明，與傳統教學法相比，情境模擬教學法在提高理論成績、操作技能成績、教學效果評價方面更好[6]。本研究選擇情境模擬教學法，創設教學內容所需要的貼近實際工作的情境，醫學生分別擔任不同角色，由授課教師進行指導、分析，在實踐中進行知識講授[1]。結果顯示，愿意參與情境模擬教學的學生占比81.9%，其中高達70%以上的學生愿意在情境模擬教學中擔任演員，近25%的學生愿意擔任編劇，這說明學生對于情境模擬教學的認可度和參與度均較高。與“4+4”試點班學生相比，傳統八年制醫學生接觸醫學更早，擔任編劇或導演的意愿更高，臨床階段學生較基礎階段學生擔任編劇的意愿亦更高，說明學生在參與臨床工作后，了解到臨床中的具體需求，主動參與和自主改進教學的意愿更強。

此外，大多數學生希望通過線下討論的方式學習，而“4+4”試點班學生對線上學習的認可比例更高，這可能與其接觸臨床醫學時間較短有關。雖然新冠疫情后，學生對線上學習的接受度明顯升高，但更希望與教師或臨床醫生近距離接觸、討論，而目前的傳統教學方式遠遠無法滿足學生的現有需求。

3.3 學生對腫瘤學教學的需求與個體化建議

本研究發現，在腫瘤學教學內容方面，希望學習腫瘤病因和危險因素的學生占比73.8%，希望學習腫瘤治療方案的學生占比91.0%。在20個具體臨床情境中，最受歡迎的情境包括腫瘤診斷、腫瘤治療方案、多學科綜合治療等，這說明學生最希望掌握的是解決實際臨床問題。在情境模擬教學中設計不同的病例場景，讓學生了解目前腫瘤臨床治療的最新模式和基本理念，也是本次教學改革的重要目的。

在學生對腫瘤學課程的個體化建議中，除了希望學習疾病發生發展的過程以及最新的腫瘤治療方法，還明確提出以往的腫瘤學課程理論多、實踐少，希望增加的腫瘤學課程可以幫助其解決面對腫瘤患者時可能遇到的問題。目前國內外醫學院均存在腫瘤學課程相對不足的問題，面對不斷增長的全球癌癥負擔及患者需求，學生期望增加臨床腫瘤學教學內容、教學時間以及臨床實踐[1，7-8]。

3.4 腫瘤學教學中的人文教育

本研究發現，60%的學生希望加強學習與患者及其家屬的溝通，對晚期腫瘤患者的緩和醫療感興趣的學生占比則高達84.43%；傳統八年制學生對緩和醫療的認可度和接受度明顯高于“4+4”試點班學生。將腫瘤學與緩和醫療相融合也是以患者為中心的腫瘤學教育和腫瘤學治療的新趨勢[9]，除提高腫瘤患者的生存時間外，對于患者癥狀的改善、疼痛的控制、焦慮抑郁的緩解、生活質量的提高也是醫生和醫學生共同努力的方向?，F代醫學已從傳統的生物醫學模式轉變為“生物-心理-社會”醫學模式，對于惡性腫瘤，醫學模式的轉變有著更加迫切的需求[10]。雖然腫瘤的治療取得了長足進步，但惡性腫瘤仍是一種治愈率低、死亡率高的特殊疾病，盡管診療技術不斷發展，但其在延長患者生命的同時，也給患者帶來了很多痛苦。特魯多的名言“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always”，最能反映醫生面對腫瘤患者時所給予的幫助，只有重視人文教育才能培養出“有溫度的醫生”。目前的醫學人文教育往往與臨床實踐脫節[11]，惡性腫瘤患者對心理安慰有著更迫切的需求，將心理、社會、文化因素與腫瘤患者的臨床診療相融合，并用于臨床實踐，才能培養出能為腫瘤患者提供更好的診療服務和人文關懷的優秀醫學生。

本研究局限性：(1)樣本量較小，僅對北京協和醫學院和清華大學醫學院在讀的八年制醫學生進行了腫瘤學課程需求調查，無法代表國內醫學院的普遍情況，抽樣可能存在一定程度的偏倚。(2)本研究問卷雖在前期經由廣泛的團隊討論、并且與社科系專家共同驗證了其表面效度和內容效度，但其由腫瘤科臨床醫生設計，既往未曾使用過，在構建效度方面可能仍存在一定缺陷。

4 小結

綜上，本研究發現，臨床醫學八年制學生對于腫瘤學知識的需求十分強烈，也揭示了目前教學中的薄弱環節及重點難點，為后續腫瘤課程的開展提供明確的方向，希望通過情境模擬的教學形式，以醫學人文學視角進行側重于臨床的腫瘤學教學，并作為現有腫瘤學教學的有益補充，以提升醫學生面對腫瘤患者時的臨床實踐能力，培養更有溫度和情懷的醫學人才，探索腫瘤學教學的新方向。

作者貢獻：張智旸負責研究設計、數據采集和分析、論文撰寫；趙林負責研究設計與實施、論文審校；邵亞娟、王湘、李寧寧負責研究設計、數據采集；寧曉紅、葛郁平負責研究實施、數據采集。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突