Clark安適護理在慢性腎臟病患者中的應用效果評價

馬晴, 許賢榮, 許靜, 陳呂靜, 曹世琦, 葉雅君, 孫彬

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指慢性腎臟病進行性發展下引起的腎功能損害,腎臟無法維持基本功能,出現氮質血癥、代謝紊亂以及身體各器官受累為主要表現的臨床綜合征,大多CKD患者病癥不可逆轉[1-2]。數據調查顯示,目前CKD疾病全球發病率為14.3%,中國地區發病率為10.8%[3]。臨床針對CKD可選擇腎臟移植的方式從而達到根治效果,但因腎源稀缺,配型困難,大多數CKD患者僅能使用血液透析方式延長生命[4]。CKD患者在長期診治過程中,人財物也在慢性消耗,給患者及家庭帶來巨大的經濟壓力和心理壓力,故需聯合開展相應護理措施,以有效控制病情惡化,提高患者生存質量[5]。常規護理模式通常包括疾病知識宣教、飲食管理、并發癥預防等,但受限于患者醫療知識掌握較少,負面情緒較高等因素,使得自我護理能力長時間維持在較差水平。Clark為美國護理專家,立足于安適理論之上修改了護理程序,將其命名為Clark安適護理。提倡患者在自我護理過程中扮演與護理人員一樣的角色,承擔起自身護理責任,從而降低因疾病產生的絕望情緒,強化生存質量[6-7]?，F選取固定時間段下納入的CKD患者為研究對象,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定2020年6月至2022年7月期間江蘇省人民醫院腎內科(腎臟病重癥病區)收治的82例慢性腎臟病患者為研究對象。診斷標準：符合KDIGO頒布的《CKD定義和分期》[8]和2017年版《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[9]中CKD的相關診斷標準。納入標準：①內生肌酐清除率≥10 mL/min,或尿素氮≤28.6 mmol/L和血肌酐≤707 μmol/L;②接受透析治療、治療時間>3個月;③生命體征平穩,無任何急性病史;④患者家庭月收入>4 000元;⑤患者及家屬均知曉本次研究目的,自愿參加。排除標準：①尿酸異常、血鉀>6.5 mmol/L;②意識模糊、視聽障礙、語言溝通障礙者;③神經系統疾病、惡性腫瘤者;④合并重度感染性疾病;⑤文化水平低于初中學歷。倫理審查：本研究已經通過本院倫理審核(2021-SR-507)。兩組患者一般資料信息比較,無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理模式：(1)疾病知識宣教：①綜合評估患者的一般信息、現病史、既往病史、身體狀態以及本次檢查的實驗室指標等。②疾病知識指導,首先向患者及家屬講解CKD的基本知識,如疾病病因、治療方法、預后護理等,并結合患者實際情況探查疾病發生誘因、指導預防感染的方法,治療原發病和糾正加重CKD的因素,盡可能保護患者殘存腎功能,避免再度惡化。其次可借助幻燈片播放的方式對講解血液透析治療原理、作用、意義,告知患者為什么要有計劃地使用血管和盡量保護前臂、肘部等身體部位的大動脈,并詳細說明血管通路對透析的必要性和重要性。最后向患者及家屬提供并發癥相關知識,正確認識并發癥的風險,講解預防并發癥的方法。指導患者自我監測身體狀況,如體重、尿量等,告知及時就醫的指征。叮囑患者定期復查血常規、腎功能、電解質等。介紹血液透析時間,如每周2～3次,每次3～4 h。(2)日常生活行為指導：①生活習慣,了解患者生活習慣并記錄,叮囑患者注意個人衛生清潔、注意保暖、避免受涼,盡可能杜絕疾病進展的危險因素。②飲食指導,根據《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南》[10]選擇優質蛋白質飲食,嚴格要求患者務必遵守CKD飲食原則,強調合理飲食對本病治療的重要性,加強營養供給和監測。指導患者如何選擇食物,保障熱量供給,選擇優質蛋白質、保持低鹽低脂、低磷低嘌呤的飲食結構,從而選擇適合自身的食物和種類。指導患者在血壓變化期間、水腫期間、少尿期間等均要嚴格限制水鈉攝入,有高鉀血癥的患者,需要另限制含鉀高的食物。(3)心理概念指導：幫助患者認識疾病會給生理、心理以及家庭可能會產生的變化,引導患者正向情緒。對于負面情緒較重的患者提供情感支持和心理疏導,如對于擔憂疾病的患者,護理人員可以向患者展示CKD國內外治療研究的最新進展,并如實告知患者各項數據,并向患者列舉同類型疾病患者,經過專業治療后當下的身體狀態,消除患者恐懼的心理,指導患者學會與疾病共存共生。對于有經濟壓力的患者,護理人員在核實情況屬實后,可向院內申請減免部分治療費用,或者可以聯系與醫院存在合作的公益組織,幫助患者解決經濟壓力問題。護理人員也可以嘗試幫助患者尋求社會支持,促進患者盡快恢復社會角色。(4)院外指導,患者出院前護理人員為患者建立檔案,記錄患者病情、透析次數以及院外聯系方式等,每周通過電話隨訪方式進行,頻率為30～60 min/次,1周1次。主要內容包括解答患者院外出現的身體狀況,家屬需要給予的支持等。同時指導患者適當運動,如鼓勵其參加慢跑、太極拳、八段錦等強度較小的運動,運動時需家屬全程陪同。護理人員還可以詢問患者是否有加入CKD病友群的意愿,如若患者同意,護理人員可以將其拉至群聊,鼓勵其日常分享關于透析治療的問題、每日自我護理問題、心理問題等,搭建傾訴平臺。

1.2.2 觀察組 實施Clark安適護理模式,所有常規護理內容均等同于對照組。(1)小組培訓,由護士長任護理小組組長,選擇科室工作年限較久、工作態度較好的護理人員加入本護理小組,小組成員集合完畢后進行護理培訓,與常規培訓不同,本次培訓方向為護理人員要對患者疾病發展、疾病掌握知識的完整度等進行全面了解,引導患者發現自身存在的問題、日常自我評估的方法、解決問題的思路等。(2)Clark安適護理實施步驟：①詢問,指導患者在接受常規護理后進行自我評估,護理人員通過提問,了解患者當下的飲食習慣、今日進食的食物類型、體重、用藥、情緒控制等,通過上述提問協助患者發現其存在的健康和護理問題,指導患者學會識別健康問題的方法。②評估,要求患者當下掌握的護理技能、學習需求,并邀請其共同分析利弊,結合患者情況為其提供幾種不同的自我管理辦法,最終由患者選擇一種,教會患者如何制定可行的護理目標,滿足患者不斷提高自護能力的需求。③提高,與患者共同根據計劃完成目標流程,借助身邊資源不斷完善健康需求。④評價,實施1個月后對患者自我能力進行考核,成績優異者給予鼓勵,未能達標者尋找問題根源,重新制定目標,促進患者自護能力提高。

1.3 觀察項目及評價標準

1.3.1 自護能力 選擇自我護理能力量表(exercise of self care agency scale,ESCA)[11],包括自我技能、自我概念、自護知識、自我責任感4個維度,共43個條目,每個條目分值0～4分,分值越高代表自護能力越強。該量表 Cronbach’sα系數為0.880,效度為0.920。

1.3.2 希望水平 選擇中文版希望量表(hope heart institute,HHI)[12],包括現實與未來的積極態度、采取的積極行動以及與他人保持親密的關系等3個維度,共12個條目,每個條目計1～4分,分值越高代表希望水平越高。本研究該量表的 Cronbach’sα系數為0.839,效度為0.873。

1.3.3 生存質量 選擇黃新平等編制的慢性腎臟病患者生命質量測定量表(qualitv of life instrument for patients with chronic renal failure,QLICD-CRF)[13],包括生理功能、心理功能、社會功能以及特異模塊4個維度,共39個條目,每個條目計1～5分,分值越高生存質量越高。該量表Cronbach’sα系數為0.900,效度為0.856。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理前后ESCA評分的比較

護理前兩組患者ESCA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),護理后觀察組患者ESCA各維度評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者護理前后ESCA評分的比較[分,

2.2 兩組患者護理前后HHI評分比較

護理前兩組患者HHI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。護理后觀察組患者HHI各維度評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者護理前后HHI評分比較[分,

2.3 兩組患者護理前后QLICD-CRF評分比較

護理前兩組患者QLICD-CRF評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),護理后觀察組患者QLICD-CRF各維度評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者護理前后QLICD-CRF評分比較[分,

3 討論

CKD早期發病隱匿,無特異癥狀,很難追溯發病原因。血液透析治療雖然能夠代替腎臟工作清除患者體內多余水分和垃圾毒素,延長患者生存時間,但是長期且不可間斷的透析治療不僅浪費患者時間、金錢、對日常生活工作產生影響,且還會增加大出血、血栓以及內漏狹窄等發生率,甚至出現腦水腫等疾病,給患者生理和心理帶來二次傷害[14]。故臨床在為患者提供專業治療的基礎上,還增加了疾病知識宣教、飲食管理、心理疏導等科學護理措施,以確保CKD患者病情穩定,生活質量保持在較高水平。另外CKD不僅會單獨影響腎臟功能,還會累及攻擊身體其他器官,出現多系統癥狀,因此患者長期處于疾病影響下,難免出現懈怠、失落、擔憂、焦慮等負面情緒中,使其在治療過程中無法實時保持良好依從性,自護能力顯著下降,甚至會出現放棄和抵抗治療的現象,加速疾病惡化,因此對于CKD患者給予適宜的護理措施極為關鍵。

本研究發現,觀察組患者護理后ESCA各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。分析原因：自我護理能力是指患者能夠充分利用周圍資源,提高自身防護能力以促進個體健康,同時患者自我護理能力的高低會受到個體客觀因素、環境因素等影響。而應用Clark安適護理模式的觀察組患者,護理人員經過常規護理內容后對患者情況進行綜合評估,并在充分尊重患者人格的基礎上共同制定適宜自身的自我護理目標,內容涵蓋了疾病認知、透析治療的心理感受、飲食等,不斷在自我護理中完善,并提高自身對于疾病的應對勇氣,這些均能夠良好改善患者健康行為,從而提高個人護理能力[15]。觀察組患者護理后HHI各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。分析原因：希望水平即個體在某種行動前希望能夠達到的目標,希冀程度與個體需求可呈正比。而希望的背后有一種無形的動力,如果一個人具備了內在的動力,其身體自愈機制的啟動效果越好,其便能夠表現出更加旺盛的生命力,也就是說,希望水平越好,越能擁有積極健康的心理狀態,樹立更好的信心對抗疾病。而Clark安適護理模式在常規籠統的護理之后,將患者納入至護理范疇,邀請其參與到護理過程中來,使得患者自行制定護理目標和完成護理流程,同時在和護理人員相處的過程中感受到社會支持,并在自護能力提高的基礎上促進心理情緒的改善,從而提高其希望水平。而治療和護理的目標除了糾正患者疾病發展因素外,重要的是改善患者自護能力從而強化生存質量。護理后觀察組患者QLICD-CRF各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。分析原因：生命的質量在于生理上的健康與心理上的愉悅,對于CKD患者來說,生理健康已然受到破壞,那么情緒的穩定便顯得格外重要。而Clark安適護理模式在籠統的護理模式后,再度進行疾病的跟蹤和個人護理能力的提升,守護患者健康,使得患者認識到,雖然疾病根治率較小,但是經過積極治療,依舊能夠控制疾病進展,提高生活質量。

綜上所述,在慢性腎臟病患者中應用Clark安適護理模式能夠顯著提高其自護能力、改善希望水平、強化生活質量。