頸部無痕的舌癌頸淋巴清掃與游離皮瓣修復技術

楊帆 曹昶 孟莎莎 夏輝 王曉毅 張壯 李春潔 門乙 朱桂全

全身腫瘤中有5%發生在頭部和頸部,頭頸部腫瘤大約一半發生在口腔中[1]。其中口腔癌是最常見的惡性腫瘤之一[2],鱗狀細胞癌是最常見的組織學類型[3]。手術治療是口腔鱗癌的首選治療方法,由于口腔鱗狀細胞癌易于發生頸部淋巴結轉移的性質,頸淋巴清掃是治療的重要一環[4-5]。頸淋巴清掃常常采用改良T形、類矩形、平行以及圍裙式切口[6],這些常規開放手術不可避免地在頸部留下明顯瘢痕。近年來,由于腔鏡技術的發展,腔鏡已經被廣泛應用于胃腸道腫瘤及甲狀腺腫瘤的淋巴結清掃[7-10],但在口腔鱗癌的頸淋巴清掃中使用較少。同時由于口腔癌根治切除形成的缺損常需使用血管化游離皮瓣的修復[11-12],不可避免地在側頸部開辟術區以行血管吻合,這一要求也限制了在腔鏡在口腔鱗癌中的應用。本報道包括2例患者,接受了經耳后發際入路完全腔鏡下的頸淋巴清掃術;同期完成了口內腫瘤根治性切除和經口原位血管吻合的旋髂淺動脈穿支皮瓣修復。頸淋巴清掃切口位于發際內,隱匿不可見,術后頸部無暴露性手術疤痕。

1 技術內容

術中先在耳后發際線處作約7 cm切口(圖1A),切開皮膚及皮下組織,在腔鏡下沿胸鎖乳突肌表面、頸闊肌深面向前、向下翻開皮瓣。建腔范圍向上達下頜骨表面;向下越過肩胛舌骨肌與頸鞘交界水平;前至頦部;后至胸鎖乳突肌后緣。建腔完成后解剖胸鎖乳突肌前、后緣,將胸鎖乳突肌自乳突向下解剖越過肩胛舌骨肌水平(圖1B)。解剖胸鎖乳突肌時需要保留副神經總干及胸鎖乳突肌支和斜方肌支(圖1C)。解剖胸鎖乳突肌深面時,需要切除其深部的部分腮腺下極(圖1D),以保證IIb區的顯露和清掃的徹底性。用建腔拉鉤將胸鎖乳頭肌牽拉后隨即可暴露肩胛舌骨上淋巴清掃的范圍(圖1E)。

圖1 頸淋巴清掃及腫瘤切除

首先解剖并顯露肩胛舌骨肌,以肩胛舌骨肌與頸內靜脈交點為下界向上進行清掃。以胸鎖乳突肌后緣為后界向前進行清掃。使用超聲刀進行切割,接近頸鞘時,超聲刀的分離、切割操作需要保證其產熱的工作頭遠離頸內靜脈、迷走神經、頸動脈等重要結構(圖1F)。將頸淋巴組織從頸鞘表面向前、上解剖牽拉到達頜下區,血管結扎夾結扎面動脈近心端(圖1G)。隨后將胸鎖乳突肌復位,用建腔拉鉤將頸闊肌瓣牽拉維持操作腔,繼續完成頜下和頦下區的淋巴清掃(圖1H)。清掃組織整塊切除后用標本袋經耳后發際切口處取出(圖1I), 頸部安置負壓管一根, 經耳后發際切口下緣引出。

在口內擴大切除腫瘤,在腫瘤切除邊界處解剖舌動脈和舌靜脈以用于血管吻合(圖2A)。根據舌缺損大小,制取血管化旋髂淺動脈穿支皮瓣(圖2B)。經口行血管吻合,采用9-0血管縫合線將旋髂淺動脈與舌動脈進行手工縫合;利用1.5 mm血管吻合環將旋髂淺靜脈與舌靜脈進行吻合(圖2C)。皮瓣邊緣可見新鮮出血點、并確保血管蒂無扭轉后,將皮瓣邊緣與舌體缺損縫合修復缺損(圖2D)。

圖2 游離皮瓣修復口腔內缺損

該技術在兩例患者中得到了成功應用,驗證了這一技術的安全性和可行性。兩例患者均為左側舌緣鱗狀細胞患者,青年女性,腫瘤術前臨床分期均為cT2N0M0。完善術前檢查,告知可選治療方案,兩例患者均要求頸部無疤痕的手術方式。兩例患者術后均未發生出血、感染、皮瓣危象、乳糜漏、積液等并發癥。術后皮瓣存活,未發生動靜脈危象(圖3A～3B)。術后切緣病理均為陰性, Ⅰ～Ⅲ區淋巴結未見腫瘤轉移。術后病理分期均為pT2N0M0,未行術后放化療。術后3 月內口角輕度偏斜, 6 月左右口角偏斜恢復。術后1 周經口進食,并開始語音功能和肩頸功能鍛煉,術后6 月后語音、吞咽功能、抬肩無顯著障礙。術后瘢痕隱蔽,美觀效果較好(圖3C～3D)。術后分別隨訪10 月、6 月,未發生腫瘤局部復發或轉移?；颊呷栽诶^續隨訪當中。

圖3 病例展示

2 討 論

口腔鱗癌發生頸部淋巴轉移的風險較高,對T1、T2期的腫瘤指南推薦可行前哨淋巴結活檢或直接行預防性頸淋巴清掃[13]。傳統的頸淋巴清掃術均使用開放的切口,即使對切口進行多種改良,對年輕患者來說仍不能達到良好的美學效果。腔鏡技術近30年在腫瘤外科中得到了越來越廣泛的使用,腔鏡下的頸淋巴清掃在甲狀腺外科中開展較早,最常見的是經胸壁入路、經腋窩入路、經口腔前庭入路等[14-17]。甲狀腺外科的清掃范圍與口腔癌不同[18-19],不需進行頸部I區淋巴結的清掃,對IIb區淋巴結的清掃仍存一定的爭議,因此甲狀腺外科的腔鏡頸清掃術式不適用于口腔癌。于是,有研究嘗試頜下及耳后多個切口入路行口腔鱗癌的頸淋巴清掃[20-21],但頜下及包繞耳垂的疤痕仍比較明顯。

基于本中心近200 例經耳后發際入路完全腔鏡下腮腺、頜下腺切除的積累[22-23],本研究提出經耳后發際線單切口入路的完全腔鏡下肩胛舌骨上淋巴結清掃的手術方法。在腔鏡的輔助下可以清晰的分辨需要保護的神經、血管及需要清除的淋巴組織,實現Ⅰ～Ⅲ區的淋巴清掃是可行且安全的,并且這一入路有擴大至Ⅰ～Ⅴ區清掃的潛能。T2期舌癌擴大切除后的創面需要進行修復,游離皮瓣是目前最常用的修復手段之一。由于頸部沒有皮膚切口,增加了游離皮瓣的血管吻合的難度。解決的方案是可以在頸部做一2 cm切口以完成血管吻合,但會帶來額外的手術疤痕。另外一個解決方案是經口血管吻合,即本文報道的兩例患者所采用的方式。在切緣原位尋找受區血管并與皮瓣血管進行吻合,避免了新的切口帶來的頸部疤痕。腔鏡技術和經口原位血管吻合技術的聯合運用,使口腔癌的治療達到修復功能和美學效果的統一。

完全腔鏡下的頸淋巴清掃手術尚處探索階段,耳后單切口的入路Ⅰ～Ⅲ區頸淋巴清掃是可行且安全的,但清掃Ⅳ區和Ⅴ區淋巴結時困難度增加。這一入路在對頦下區清掃時稍有困難,而口腔癌Ⅰ區淋巴結隱匿性轉移不可忽視,因此術中需要關注頦下區清掃的徹底性。因此,作者納入的患者都是cN0行預防性頸Ⅰ-Ⅲ區淋巴清掃的患者。N+的口腔癌腔鏡下的頸清掃是否能夠達到與開放手術非劣性的局控率仍需高級別臨床證據支持。另外一個值得注意的重要問題是,如果腔鏡手術中出現難以控制的出血、淋巴結粘連血管等情形,須立即轉為開放手術下完成,開放切口可沿頸橫紋作常規橫切口進行,橫切口后方可與耳后發際切口相連,此時頸部可獲得較好的顯露。

游離皮瓣作為目前口腔腫瘤缺損的主要修復手段[24],這兩例患者我們采用了旋髂淺動脈穿支皮瓣進行了舌缺損的修復。旋髂淺動脈穿支皮瓣是最早應用的游離皮瓣之一[25],后因血管管徑細小、變異較大而一度被其它更為“友好”的皮瓣所取代。但旋髂淺動脈穿支皮瓣供區隱蔽,創傷小,對青年女性來說尤其適用,近年來得到了越來越多的關注。隨著顯微外科技術的成熟,頸部開放手術野下完成0.5～0.8 mm管徑的旋髂淺動脈吻合已非常成熟[26]。而經口入路在舌根處完成這類小管徑的血管具有一定的挑戰,只容一人雙手操作的空間,縫合口位置深、有下頜牙的阻擋等是形成挑戰的客觀原因。但對有豐富開放顯微外科經驗的操作者而言可以勝任。但在進行這一操作前,建議在開放術野下的顯微縫合時加強單人吻合的訓練。經口入路完成游離皮瓣修復的難點在于受區血管的良好保存,因為大多情況下只有唯一的動、靜脈可用,對術者精細操作有著很高的要求和心理素質。如果吻合不順利,可考慮在頜下區做皮膚切口,在頸部完成常規血管吻合。

本報道首次闡述了完全腔鏡下的頸淋巴清掃同時經口原位吻合的旋髂淺動脈穿支皮瓣舌重建的新技術,在頸部暴露區域無可見疤痕,實現了功能與美觀的融合。完全腔鏡技術聯合經口入路的游離皮瓣重建可以為年輕患者提供了一種微創而美觀的可選策略,但臨床應用需要謹慎地評估適應癥,與患者進行充分的術前溝通。