宮腔鏡下子宮縱隔切除術后妊娠結局分析

高 雅，常豐華，封全靈

鄭州大學第三附屬醫院婦科（鄭州 450000）

子宮縱隔是女性子宮發育異常中最常見的一種類型，約占所有病例的55%[1]。胚胎在發育過程中受原始性腺的分化、發育及管道腔化等因素影響，導致子宮縱隔的發生。女性生育力的降低和不良生殖結局與子宮縱隔的存在密切相關，其中反復流產最為常見[2]。宮腔鏡下子宮縱隔切除術（transcervical resection of septum，TCRS）具有安全、微創、有效的特點，是手術矯正子宮縱隔的首選方法，能夠明顯改善妊娠結局[3]，但是，目前對于子宮縱隔是否進行手術仍存在爭議。本研究旨在分析并比較不孕、既往有妊娠史或復發性流產患者行宮腔鏡下TCRS 術后妊娠結局，評估子宮縱隔對妊娠的影響及宮腔鏡下TCRS 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年1 月因子宮縱隔于鄭州大學第三附屬醫院就診并行TCRS 且成功隨訪的145 例患者為研究對象。納入標準：①術前經三維彩超、宮腔鏡檢查、磁共振或子宮輸卵管造影診斷為子宮縱隔；②處于育齡期并有生育愿望；③無重要臟器的重大疾??；④簽署知情同意書。排除標準：①無生育需求；②合并子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉，雙側輸卵管梗阻和宮腔粘連所致流產或不孕；③合并麻醉禁忌癥或其它系統嚴重疾??；④男方因素所致不孕和流產；⑤有2 次及以上縱隔手術史；⑥未完成隨訪。本研究經鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（2018016），并獲得患者知情同意。

1.2 手術方法

患者入院后行常規宮腔鏡術前檢查，手術均選擇月經干凈后3～7 天內進行，術前1 h 給予一次性宮頸擴張棒軟化宮頸。手術過程中患者取頭低臀高位、截石位，均采用全麻，使用宮頸擴張器擴張宮頸至10.5 號，將子宮腔鏡電切器置入，使用針狀電極自縱隔尖端開始橫行左右交替切開至縱隔基底部，觀察宮腔形態是否恢復至正常，雙側輸卵管開口及雙側宮角是否顯示清晰。有超聲監測時，可在超聲監測下觀察宮底肌層厚度。術畢，將交聯透明質酸鈉宮腔內注射后放置宮腔水囊（水囊注水5 mL），術后3 天取出宮腔水囊，同時在超聲監測下放置宮內節育器一枚，術后第2 天口服雌孕激素，周期2 個月。術后2 個月取出宮腔節育器，必要時行宮腔鏡檢查。

1.3 觀察指標

通過查閱患者電子病歷，收集患者的基本信息、診斷方式、手術情況、術后妊娠情況 （包括首次妊娠時間、妊娠次數、流產、異位妊娠、分娩方式）、近遠期并發癥等臨床資料。術后隨訪時將145 例患者根據孕產史劃分為不孕患者、既往妊娠史患者和復發性流產史患者，不孕患者指既往無妊娠史者，既往妊娠史患者指既往有妊娠史、自然流產≤1 次的患者；復發性流產史患者指2 次或2 次以上妊娠失敗患者[4]。按照1988 年美國生育協會（American Fertility Society, AFS）修訂的女性生殖器官發育異常分類系統，將縱隔子宮劃分為完全性（a）及部分性（b）兩個亞型[5]。術后若曾有過妊娠史但而后未實施避孕超過1 年以上未懷孕者，則被診斷為繼發性不孕[6]。

1.4 統計分析

采用SPSS 27.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數和標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（n，%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

145 例子宮縱隔患者的年齡20～40 歲，平均年齡（28.61±4.10）歲；體重40～105 kg，平均體重（60.34±10.41）kg；術前子宮縱隔長度13～63 mm，平均長度（28.77±15.00）mm。

2.2 術前診斷方式的選擇

在145 例子宮縱隔患者中，術前有74 例通過單純三維陰道超聲確診，63 例通過三維陰道超聲聯合宮腔鏡檢查確診，6 例通過三維陰道超聲聯合子宮輸卵管造影確診，2 例通過三維陰道超聲、宮腔鏡檢查及子宮輸卵管造影三者聯合確診。四組診斷方式的診斷準確率兩兩之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 術前診斷方式的選擇及準確率Table 1. Selection and accuracy of preoperative diagnostic methods

2.3 手術情況及術后并發癥

145 例患者均一次性完成手術，手術時間19～85 分鐘，平均手術時間（29.41±11.37）分鐘，術中平均出血量（5.63±3.64）mL，平均住院時間（7.43±2.00）天。TCRS 術 后1 例（0.69%）患者出現宮腔感染，5 例（3.45%）出現宮腔粘連，未發生子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、妊娠子宮破裂及宮頸機能不全等并發癥。

2.4 手術前后妊娠結局比較

對145 例患者術后隨訪3～24 個月。 術后3～6 個月34 例（28.57%）患者獲得妊娠，術后6～12 個月42 例（35.29%）獲得妊娠，術后12～18 個月36 例（30.25%）獲得妊娠，術后18～24 個月7 例（5.88%）獲得妊娠。術后共119例（82.07%）患者獲得妊娠，總計妊娠次數為132 次；術前107 例（73.79%）患者獲得妊娠，總計妊娠次數為194 次。與術前相比，術后獲得妊娠人數與活產人數增加，總計妊娠次數與流產次數降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后分娩方式中剖宮產率高于順產率，見表2。

表2 總體患者、既往妊娠史組及復發性流產組患者手術前后妊娠結局（n，%）Table 2. The pregnancy outcomes of the overall patients, the previous pregnancy history group and the recurrent miscarriage group before and after surgery (n, %)

根據孕產史將145 例患者分為不孕組（38例）、既往妊娠史組（70 例）、復發性流產組（37例）。不孕組中25 例（ 65.79%）獲得妊娠，但仍有13 例（34.21%）不孕，與術前相比差異具有統計學意義（P＜0.01），累計妊娠28 次，其中流產3 次（10.71%）、剖宮產15 次（53.57%）、順產10 次（35.71%），分娩胎兒均為活產。既往妊娠史組有10 例術后出現繼發性不孕，復發性流產組中有3 例出現術后繼發性不孕。與術前相比，TCRS 可降低既往妊娠史組和復發性流產組患者流產率，提高活產率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 不同類型縱隔子宮手術前后妊娠結局比較

術前完全子宮縱隔組患者中有23 例（43.40%）不孕患者，不全子宮縱隔組中有15例（16.30%）不孕患者，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。術前兩組流產率、異位妊娠率、順產、剖宮產及活產率比較均無統計學差異（P＞0.05），但不全縱隔子宮流產率（85.03%）高于完全縱隔子宮流產率（80.85%），見表3。術后完全子宮縱隔組及不全子宮縱隔組較術前流產率下降，活產率提升，差異具有統計學意義（P＜0.001）。術后完全子宮縱隔組患者中有15 例（ 28.30%）不孕患者，不全子宮縱隔組中有11 例（11.96%）不孕患者，兩組比較具有統計學差異（P=0.013），術后完全縱隔患者不孕率下降較為明顯。術后兩組流產率、異位妊娠率、剖宮產及活產率比較無統計學差異（P＞0.05），完全縱隔患者順產率低于不全子宮縱隔患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 術前完全縱隔子宮和不全縱隔子宮妊娠結局比較（n，%）Table 3. Comparison of pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus before surgery（n，%）

表4 術后完全縱隔子宮和不全縱隔子宮妊娠結局比較（n，%）Table 4. Comparison of postoperative pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus（n，%）

2.6 術后妊娠結局的影響因素分析

術后妊娠的自然流產次數、月經經期、月經周期、術前子宮縱隔長度及術后子宮縱隔長度與未妊娠患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。而年齡在術后妊娠組和不孕組中存在顯著差異（P＜0.05），妊娠組的年齡小于不孕組。將術后是否妊娠作為因變量（妊娠=1，非妊娠=0），年齡、自然流產次數、月經經期、月經周期、術前子宮縱隔長度、及術后子宮縱隔長度作為自變量，Logistic 多因素分析結果顯示，年齡是導致術后不孕的危險因素[OR=4.796，95%CI（1.916，12.007），P＜0.001]，見表5。

表5 術后獲得妊娠組和不孕組的影響因素分析（± s）Table 5. Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group (± s)

表5 術后獲得妊娠組和不孕組的影響因素分析（± s）Table 5. Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group (± s)

指標 妊娠組（n=119） 不孕組（n=26） t值 P值年齡（歲） 27.99 ± 3.93 31.42 ± 3.79 4.06 ＜0.001自然流產次數（次） 1.10 ± 0.62 1.15 ± 1.43 0.163 0.871月經經期（天） 6.21 ± 2.36 6.07 ± 1.28 0.236 0.814月經周期（天） 33.09 ± 7.07 32.33 ± 8.86 0.367 0.715術前子宮縱隔長度（mm） 28.71 ± 15.77 25.27 ± 15.60 1.009 0.315術后子宮縱隔長度（mm） 4.78 ± 1.78 5.57 ± 1.78 1.476 0.146

3 討論

子宮縱隔通常被認為是在胚胎第20 周之前連接兩個腎旁管的組織吸收失敗的結果。子宮縱隔患者的不孕及流產發生率高于正常女性，這可能與子宮發育異常、子宮腔形狀不規則、子宮腔體積小、子宮內膜發育不良有關，進而影響受精卵著床或胚胎發育[7-8]。對于子宮縱隔，目前臨床上常用的術前診斷方式為宮腔鏡、腹腔鏡、超聲檢查、磁共振和子宮輸卵管造影[9]。本研究以宮腔鏡、腹腔鏡聯合檢查作為診斷先天性子宮發育異常的“金標準”。145 例患者術前均進行三維陰超檢查，多普勒彩色超聲檢查具有無創、價格低廉、準確性高的優點，因此成為臨床上診斷縱隔子宮應用最廣的輔助檢查[10]。聯合輔助檢查的準確率高于單純三維陰超檢查，為了降低臨床誤診率，必要時患者可接受宮腔鏡檢查或多種輔助檢查。針對子宮縱隔的治療，從傳統的腹式切除子宮縱隔到目前金標準方法即宮腔鏡下TCRS的發展，可令術者直觀地看到宮腔形態，從而降低誤診率。宮腔鏡術作為一種微創技術，僅切除少量縱隔組織，對機體創傷較少，術中出血量大大減少，住院時間也明顯縮短[11]。有研究發現，宮腔鏡下TCRS 術后2～3 個月宮腔形態及妊娠條件得到恢復，患者即可嘗試妊娠[12]。本研究發現患者術后最早妊娠時間為術后3 個月，與既往研究一致。但TCRS 術后會出現近遠期并發癥，需要引起術者關注[13]，本研究術后1 例患者出現宮腔感染、5 例出現宮腔粘連。

本研究發現，患者術后獲得妊娠人數與活產人數增加，累計妊娠次數與流產次數降低。TCRS 可提高不孕患者獲得妊娠的比例，降低既往妊娠史組及復發性流產組患者的流產率，提高活產率。術前完全子宮縱隔組患者發生不孕的可能性更高，而術后完全子宮縱隔和不全子宮縱隔患者的流產率均下降、活產率均提高。Rousseau等發現宮腔鏡下TCRS 術后活產率從9.6%增加至61.3%，且復發性流產組患者手術后流產率從94.82%降至9.1%[14]。Wang 等將子宮縱隔患者分為原發性不孕及復發性流產組，發現原發性不孕患者術后妊娠率上升至40%，復發性流產組術后流產率由94.44%減少到10.42%，而活產數由1.39%增至87.50%[15]。與本研究及Bendifallah 等[16]的回顧性研究均認為TCRS 可有效改善妊娠結局的結果一致。TCRS 術后并不是分娩時選擇剖宮產的指征，本研究發現完全縱隔子宮患者的順產率低于不全縱隔子宮患者，可能是由于完全縱隔子宮患者的不孕率較高，其懷孕常被認為具有高風險，因此在分娩方式的選擇上更傾向于剖宮產術[17]。此外，對術后妊娠或不孕影響因素的分析發現，年齡是導致術后不孕的危險因素，不孕組的年齡高于妊娠組。雖然宮腔鏡下TCRS 可有效干預患者的妊娠結局，但目前對于子宮縱隔是否進行宮腔鏡下切除術仍存在一定爭議。Rikken 等研究發現，宮腔鏡TCRS 并不能改善縱隔子宮女性的活產率或其他妊娠結局[18]。

綜上所述，宮腔鏡下TCRS 不僅可以恢復宮腔形態，降低流產率，提高活產率，達到改善妊娠結局的目的，且手術微創、安全、術后并發癥較少，是治療子宮縱隔的金標準。但在臨床工作中，醫師也應關注子宮縱隔患者TCRS 術后近遠期并發癥，及時隨訪，對患者妊娠期進行密切監護。本研究是一項回顧性研究，存在一定偏倚，未來需要開展前瞻性研究和擴大樣本量進一步驗證。