《中醫四診操作規范 第2部分：聞診》國家標準解讀

孟驪沖 劉建和 李杰 郭瑾 王梓儀 廉坤 胡志希

〔摘要〕 2021年11月26日，國家市場監督管理總局和國家標準化管理委員會聯合發布GB/T 40665.2—2021《中醫四診操作規范 第2部分：聞診》標準。經過專業領域多位專家決策，多輪研討和論證，由湖南中醫藥大學朱文鋒教授牽頭，北京中醫藥大學、福建中醫藥大學、云南中醫藥大學的專家參與，制定《中醫四診操作規范 第2部分：聞診》國家標準。標準詳細描述聞診的定義、基本要求、聞診內容、14項與聽聲音有關的判斷要求，4項與嗅氣味有關的判斷要求及聞診操作注意事項?？偨Y聞診所涉及的主要內容，系統回顧聞診的定義，基本要求，聽聲音、嗅氣味的指標判斷和操作注意事項。通過內容解讀，為臨床醫師聞診疾病、中醫學生聞診學習提供規范與指導。

〔關鍵詞〕 聞診；聲音；氣味；中醫四診；標準研究；標準解讀

〔中圖分類號〕R241.2? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.021

Interpretation of the national standard on Operation Specifications

for Four Diagnostic Methods in Chinese Medicine-Part 2：

Listening and Smelling

MENG Lichong1， LIU Jianhe2， LI Jie1， GUO Jin1， WANG Ziyi1， LIAN Kun1， HU Zhixi1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The Chinese standard GB/T 40665.2—2021 Operation Specifications for Four Diagnostic Methods in Chinese Medicine-Part 2： Listening and Smelling was jointly issued by the State Administration for Market Regulation and the National Standardization Administration on November 26th， 2021. Led by Professor ZHU Wenfeng from Hunan University of Chinese Medicine and with the participation of experts from Beijing University of Chinese Medicine， Fujian University of Chinese Medicine， and Yunnan University of Chinese Medicine， the standard has been formulated based upon the decision-making， several rounds of discussion and validation by multiple experts in the field. It provides a detailed description of the definitions， basic requirements， and contents of the diagnostic methods of listening and smelling， fourteen judgment requirements related to listening and four related to smelling， as well as the operational precautions. Based on this， this paper summarizes the main contents of listening and smelling and systematically reviews their definitions， basic requirements， judgment indicators， and operational precautions. It aims to provide norms and guidance both for clinicians to diagnose diseases and for Chinese medicine students to learn the diagnostic methods of listening and smelling.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 listening and smelling; sound; odor; four diagnostic methods in Chinese medicine; standard research; standard interpretation

中醫診法是診斷疾病、收集病情資料的基本方法和手段，主要包括望、聞、問、切“四診”。四診法既是中醫臨床信息收集過程的重要環節，也是中醫臨床辨證論治的重要依據。因此，對四診操作程序及方法進行規范化和標準化，是加強學術交流、提高中醫診療水平、推動中醫學科建設的基本任務[1]。2021年11月26日，國家市場監督管理總局和國家標準化管理委員會聯合頒布了GB/T 40665《中醫四診操作規范》[2-5]。

“聞而知之謂之圣”，聞診在中醫診斷學中有著特殊的地位和重要的作用[6]。然而，聞診在四診中往往被忽視，許多醫師在臨床中不注重聞診，沒有專注地聽聲音、嗅氣味，不能真正做到四診合參，影響病情資料的采集，導致病情資料不全面、不完整?！吨嗅t四診操作規范》國家標準由湖南中醫藥大學朱文鋒教授牽頭，北京中醫藥大學、福建中醫藥大學、云南中醫藥大學等單位參與共同制定。包括4個部分，其中《中醫四診操作規范 第2部分：聞診》（以下簡稱《聞診國家標準》）由湖南中醫藥大學負責編寫。標準發布后，胡志希教授在中華中醫藥系列標準解讀宣貫會議、中國中西醫結合學會診斷專業委員會學術年會及多個繼續教育培訓班，對《聞診國家標準》部分進行宣傳和推廣?！堵勗\國家標準》參考中醫聞診最新進展，對聞診操作程序及方法進行歸納與凝練，對臨床醫師診治疾病的經過和中醫學生聞診的學習具有規范和指導作用[3]。本文對《聞診國家標準》中的重點內容進行梳理與解讀。

1 聞診概述

聞診是醫師通過聽覺和嗅覺，了解患者病體發出的各種異常聲音和氣味的一種診斷方法[1]。聽聲音是醫師通過自身的聽覺器官（耳），辨別、分析患者語聲的高低、清濁，呼吸的強弱、緩急變化，以及鼾聲、呵欠、譫語等異常聲音，判斷疾病寒熱虛實等的診病方法[7]。除正常生理變化和個體差異之外的聲音，均屬病變聲音[8]。嗅氣味是醫師使用嗅覺器官（鼻），判斷患者身體及其分泌物、排泄物所散發的氣味，如口鼻、汗液、尿液、患者病室等氣味。聲音和氣味都是臟腑生理活動過程中產生的，故可反應臟腑的生理功能和體內氣血津液的盛衰[9]。

2 聞診基本要求

《聞診國家標準》中該部分分別從醫師、患者、環境三個角度進行闡述。

2.1? 對醫師的要求

醫師自身的聽覺和嗅覺應處于正常且敏感的狀態，有助于準確采集患者異常氣味及聲音。醫師在與患者進行溝通交流時，應盡量使用通俗易懂的語言，語速要慢，音調適中，有目的條理清晰地進行溝通。同時，醫師需要具備高度的同情心和責任感，態度和藹、耐心細致、富有親和力。放松的診治氛圍有助于患者身心放松、呼吸規律、主動配合。

2.1.1? 全面仔細? 一般情況下，聞診與望診、問診、切診同步進行。在與患者進行言語交流或體格檢查過程中，醫師需利用自己的感覺器官（鼻或耳）來聽取患者發出的聲音，嗅患者身體散發的氣味，并做好記錄。

聽聲音的診察，要求醫師和患者保證合適的距離，以便于對聲音的高低、強弱、清濁、緩急等變化進行準確診察。嗅氣味的診察，若發現患者某些部位散發異常氣味，可要求患者給予適當配合，全面仔細診查，以免出現漏診、誤診。

2.1.2? 聞問結合? 若發現患者有異常聲音或氣味時，醫師應當結合問診，通過詢問患者或陪診者以獲取全面完整的信息。望、聞、問、切是從不同角度了解病情和收集臨床資料，診察過程中四診資料可以相互參照、印證、補充，收集臨床資料時，往往聞診時需要問診，聞問結合有助于正確的辨證[10]。

2.2? 對患者的要求

患者在就診前盡量不要進行噴香水等干擾聞診的操作?；颊咴诰驮\過程中，應積極配合醫師的要求，以便進行更加準確地聞診。同時，對于某些特殊聲音和氣味的發出，患者不得進行隱瞞，為醫師提供真實有效的信息，方便醫師做出判斷。

2.3? 對環境的要求

要創造良好的聞診環境。聞診應當在單獨的診室中進行，檢查診室是否通風透氣、空氣是否清新、有無異常氣味污染，要盡量避免人多擁擠嘈雜、空氣不流通的情況，室內的溫度、濕度、氣壓等以不影響聞診操作為宜[11]。

3 聞診的主要內容

3.1? 聽聲音

“氣動則有聲，聲異臟器疾”，是聽聲音的原理，聲音的發出，是氣的運動通過空腔、管道、器官產生振動而形成的，是臟腑功能活動正常的表現。當臟腑功能失調時，聲音也會隨之變化。

3.1.1? 發聲異常? 聽病變聲音，主要聽辨患者的語聲、鼻鼾、呻吟、驚呼、太息、呵欠等異常聲響，通過患者聲音的變化，分析正氣的盛衰、邪氣的性質及病情的輕重[12]。在臨床診病過程中，醫師需要辨別發聲的存在與否、聲調高亢或低沉、聲音的清晰度和是否嘶啞等。

3.1.2? 語言異常? 對于語言的聽辨，若意識清晰的患者，需要判斷其言語表述和回應能力是否正常，口齒是否清晰流暢，還要聽辨發聲的強弱、有力無力，以及是否沉默寡言等。對于意識模糊的患者，應判斷其是否具備語言能力、音調高低以及語言表達的邏輯性等。

3.1.3? 呼吸異常? 出氣曰呼，吸氣曰吸，一呼一吸，交替進行，古稱一息。呼吸與肺腎諸臟、宗氣相關，故了解呼吸的變化有助于推測五臟及宗氣的虛實盛衰。聞呼吸是聽呼吸聲的快慢清濁、氣息的強弱粗細等情況。

3.1.4? 咳嗽異常? 咳嗽是肺氣向上沖擊喉間，氣道受到刺激而發出的一種聲響。通常，“咳”為有聲無痰，“嗽”為有痰無聲。臨床上可以根據咳嗽的聲音，咳痰的顏色、質地和痰量等變化，以及咳嗽發作的時間、病史及兼癥等，鑒別病證的寒熱虛實性質。

3.1.5? 噴嚏異常? 噴嚏指因鼻中發癢，氣噴于鼻而發出的聲響。聞診過程中，應注意噴嚏的次數及兼癥。正常人因異物、異味刺激而打噴嚏，為生理現象，不作病態。

3.1.6? 嘔吐異常? 嘔吐指胃內容物上逆，由口中吐出的癥狀，是胃失和降、胃氣上逆的表現。有聲有物為嘔，有物無聲為吐，有聲無物為干嘔。在臨床實踐當中，醫師需聽辨了解患者嘔聲的強弱及嘔聲頻率。

3.1.7? 呃逆異常? 呃逆即打嗝，指氣從胃中上逆，喉間發出聲短而頻，呃呃作響的沖擊聲。在臨床實踐當中，醫師需聽辨了解患者呃聲的強弱及頻率。

3.1.8? 噯氣異常? 噯氣，指氣從胃中上逆出咽喉所發出的聲音。臨床根據噯聲的高低強弱和氣味的不同，可判斷虛實寒熱。臨床中，應注意聽辨噯聲大小，聲調低弱與高亢，噯聲頻率稠密與稀疏。

3.1.9? 腸鳴異常? 腸鳴是指胃腸蠕動，轆轆作響的癥狀。生理狀態下，胃腸腐熟化物，腸自有聲，但這種聲音較為微弱且平緩，通常難以聞及。在臨床診療時，醫師重視聽辨患者腸鳴音的強弱及頻率[1]。必要時醫師可以使用聽診器檢查腹部，判斷是否有異常的腸鳴聲及其出現的頻率。

3.2? 聽診注意事項

3.2.1? 患者體位適當? 在聽診時患者應保持適當體位，一般取坐位或臥位，根據病情和聽診檢查需要選擇體位。

3.2.2? 借助聽診器? 除患者身體發出的明顯聲音外，醫師可借助聽診器進行聽診。聽診器具有集音作用和濾雜波的作用。醫師可通過聽患者身體臟腑聲音的特性與變化（如聲音的強弱、間隔時間、雜音等）來診斷有無病變。

3.2.3? 正確聽診? 患者被聽診部位要充分暴露，切忌隔衣聽診，應避免縫隙或摩擦產生附加音。同時，醫師在使用聽診器時，不可用力過度，以免造成患者身體不適。

3.3? 嗅氣味

嗅氣味，主要是通過嗅知患者病體、排出物、病室等異常氣味，以了解病情、診斷疾病的方法[7]。當人體患病時，臟腑氣血受邪氣侵擾而發生功能失調、代謝紊亂，穢濁排除不利，腐濁之氣由是而生，故可出現官竅、病體、排出物、病室的氣味異常。

3.3.1? 官竅氣味? 嗅官竅氣味主要包括口氣、鼻氣、耳道之氣和男女前后二陰之氣?？跉庵缚谇粌瘸霈F的異常氣味，臨床中口臭多與口腔不潔、齲齒、便秘或消化不良有關。鼻出臭氣，稱為鼻臭，多因熱邪或濕熱蘊結所致。臨床中，在嗅辨耳道之氣和二陰之氣時應注意與問診相互結合。

3.3.2? 病體氣味? 病體產生氣味，主要是由于汗液受濕熱、邪氣熏蒸而產生的特殊氣味，還可由于人身某處生有惡瘡，瘡瘍潰爛流出膿水而散發臭氣所致。人體患病后，汗液是邪氣外出的途徑，因感受的邪氣不同，所以病體產生的氣味也不一佯，臨床上可根據病體的氣味，來判斷邪氣的性質。

3.3.3? 排出物氣味? 醫師診病過程中，除直接聞診患者排出物的異常氣味，還可以通過詢問患者或陪護者以了解痰、涕、二便等排出物的異常氣味，結合望診綜合判斷分析。

3.3.4? 病室氣味? 病室氣味是由患者身體或其分泌物、排泄物散發于室內所形成。臨床根據其氣味特點可了解患者所感受的邪氣性質和病情的輕重。醫師在診病時，應注意嗅辨其病室是否有腐臭味、尿臊味、血腥味、爛蘋果味或尸臭味。

3.4? 嗅診注意事項

3.4.1? 正確嗅診? 患者所散發的氣味大多臭穢難聞，切不可因患者散發的特殊氣味避而遠之。部分具有傳染性的氣味，醫師應嚴密防護，并在指定場所對患者單獨隔離治療，謹防感染。醫師與患者在嗅診時應距離適中，不可正對患者或標本嗅氣味，必要時可通過扇動雙手將異味移于鼻前。

3.4.2? 嗅診不宜過久? 對患者診病初起，嗅覺最為靈敏，此時易辨別患者特殊氣味，隨著診療的繼續，嗅覺逐漸適應氣味，故難以判斷異常氣味。

3.4.3? 排除干擾? 醫師應注意避免與疾病所產生的氣味混淆。部分氣味易排除與病變的關系，如香水、水果等氣味；部分易起干擾作用，影響醫師的判斷，此時可通過詢問患者或陪診人員了解具體情況。

4 討論

朱文鋒教授等所制定的《聞診國家標準》，對聞診的術語、異常語聲、特殊氣味的鑒別等進行規范，可作為中醫臨床和科學研究中規范化聞診的參考，使主觀性較強的聞診有標準可依，為中醫診療和技能實訓提供可靠的依據。但傳統中醫對疾病的聲音、氣味的改變，仍然停留在憑醫師的主觀聽覺、嗅覺而定，而醫師由于感官的個體差異、個人心理、環境等各不相同，在聞診應用中產生一定的差異，導致聞診在臨床診病過程中逐漸被忽略，被邊緣化[13]。聞診的標準化、客觀化便成為亟待解決的問題。

20世紀70年代以來，國內外許多學者著手用有關儀器和技術對聲音、氣味進行研究。如對聲音進行容觀定量描記觀察，了解病理聲音的變化；利用氣相色譜技術對人體口腔呼出的氣味進行研究，使中醫四診客觀化，同時提高疾病診斷的準確率，對某些疾病起到了早預防、早診斷、早治療的作用[14]。目前，對于聞診的客觀化研究，需有效整合多種學科的技術和方法，如計算機、統計學、物理學等，為聞診的客觀化研究創造可能[15]。20世紀90年代，海軍裝備論證中心研制了數字化實時聲圖儀，該儀器可以顯示三維聲圖、分析定量等，該技術居于國內領先地位[16]。江娟娟等[17]通過計算機聲學測試系統，為聲診對慢喉喑疾病的證型分型提供客觀指標，為中醫辨證提供參考依據。

氣味的研究需進行定性定量分析，同時運用物理化學方法及高精密度、高靈敏度分析儀器。目前，主要的技術與方法有：（1）紅外光譜法；（2）直接頂空分析法；（3）氣相-液相色譜分析法；（4）便攜式口氣測量儀[8]等。20世紀90年代，出現模擬人工嗅覺的電子鼻，是一種由選擇性的電化學傳感器陣列以及恰當的識別方法構建的設備，能夠辨認出簡單和復雜的氣味，并獲得與人的感官評價相匹配的結果[18]。林雪娟等[19]采用陣列式氣體傳感器電子鼻對人體口腔呼氣進行檢測，不僅能夠準確識別慢性胃炎患者，還能初步評估慢性胃炎的濕熱證狀況、不同濕熱比例和幽門螺桿菌感染狀況，為中醫病證診斷和嗅診提供了新方法。杜澤園等[20]發現，口臭儀的檢出率和操作方法有很大優勢，值得臨床應用和推廣。中醫聞診的客觀化研究不局限于上述領域，隨著科學技術的不斷進步，醫學與現代科技廣泛地融合，各種橫斷科學將不斷涌現，因此，對聞診的研究也將更加廣泛、深入地開展，中醫理論的內容也將得到進一步豐富。

聞診有著獨特的診斷方法和理論依據，與望診、問診、切診共同構成中醫四診。通過對聞診國家標準的解讀，不僅能規范和指導中醫臨床人員聞診操作，還能引起醫師對聞診的重視，使聞診客觀地實現四診合參，提高臨床診病的準確率。

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