預防性McDonald術對宮頸縱隔切開術后宮頸機能不全的治療效果

毛 萌,劉亞娜,付翰林,王 倩,白 晶,郭瑞霞

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052

宮頸縱隔是由于胚胎期雙側苗勒氏管融合后,縱隔吸收不全或未吸收所致,是子宮畸形中最常見的類型,對女性生育健康有不良影響[1]。宮頸機能不全(cervical incompetent,CIC)指未足月前在無宮縮及產兆時出現宮頸變短變薄,進而導致宮頸擴張、宮口開大。CIC最終可導致宮頸無法承托胎兒及羊水,引起晚期流產或早產。經陰道宮頸環扎術是最常見的CIC治療術式,包括改良Shirodkar和McDonald術。一直以來,關于宮頸縱隔能否切開存在較大的爭議[2-5],目前大部分學者選擇保留宮頸縱隔。因此宮頸縱隔切開術后CIC的病例數有限,其病因及病理生理學機制也不明確,對于此類患者宮頸環扎術的治療效果如何,國內外亦鮮有報道。另外,宮頸本身發育畸形對宮頸環扎術后妊娠結局是否有影響,研究更為罕見。

本研究采用回顧性研究,對宮頸縱隔切開術后CIC患者預防性McDonald術后的妊娠結局進行了分析總結,并與非子宮畸形的CIC患者McDonald術后的妊娠結局進行了對比分析,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1縱隔組 選取2012年9月至2022年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的因在外院行宮頸縱隔切開術后發生CIC而行預防性McDonald術的孕婦20例作為縱隔組。CIC診斷標準:①既往均有至少1次的典型病史(育齡期女性出現妊娠中晚期無痛性宮口擴張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口的流產或極早產)。②在非妊娠期8號宮頸擴張棒可無阻力通過宮頸內口。納入標準:年齡>18歲,單胎妊娠,在我院分娩;無嚴重內外科合并癥。排除標準:已發生胎膜早破;合并陰道炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎、尿道炎等;規律宮縮或臨產;臨床資料不全。

1.1.2非畸形組 符合上述納排標準的、同時間段在我院因CIC行預防性McDonald術的非子宮畸形(包括縱隔子宮、雙子宮、雙角子宮、單角子宮等)的單胎妊娠孕婦845例。查閱文獻,了解影響宮頸環扎術療效的影響因素,以年齡、環扎時宮頸長度、環扎時孕周,以及既往中晚孕期流產或極早產次數等為匹配因素,采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)法選取對照。采用最近鄰匹配法進行1∶1匹配,匹配容差設為0.02。經PSM匹配得到非畸形組20例。

1.2 手術步驟采用椎管內麻醉,麻醉達成后,患者取膀胱截石位,消毒鋪巾,陰式拉鉤充分暴露宮頸,卵圓鉗輕夾宮頸做牽引,大圓針雙10號絲線在宮頸與陰道交界處,盡量靠近宮頸內口水平,自11:00至12:00方向進針,穿入宮頸間質,不可穿透宮頸黏膜,在9:00至10:00方向出針,逆時針環形縫合宮頸4～5針,最后從1:00方向出針。收緊縫線,松緊度以宮頸內口能容5 mm為宜,在陰道前穹隆處打結,留線2 cm以方便拆線。

1.3 手術指標包括手術時間、出血量等。

1.4 療效評價指標包括妊娠結局、分娩方式、活產及低出生體重兒(出生體重<2 500 g)情況。妊娠結局包括流產(28周前終止妊娠,且胎兒體重<1 000 g)、早產(28～<37周分娩)和足月產(≥37周分娩)。分娩方式包括剖宮產和順產。

2 結果

2.1 縱隔組和非畸形組基線資料的比較兩組基線資料的比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 縱隔組和非畸形組基線資料的比較

2.2 縱隔組和非畸形組手術指標的比較兩組手術時間分別為(18.3±7.1)、(22.6±8.7) min (t=1.695,P=0.098),術中出血量分別為(14.7±3.9)、(14.9±4.4) mL(t=0.114,P=0.910),差異均無統計學意義。

2.3 縱隔組與非畸形組療效的比較兩組足月產兒及早產兒均存活。兩組妊娠結局、分娩方式及低體重兒情況的比較見表2?？v隔組足月產率低于非畸形組?？v隔組中5例流產者流產孕周分別為13、14、18、25+2、25+4周;其中2例環扎術失敗后,再次至我院行孕前腹腔鏡下環扎術,均足月剖宮產分娩一活嬰;其余3例未再次嘗試妊娠。

表2 兩組療效的比較

3 討論

本研究總結分析了宮頸縱隔切開術后CIC患者預防性宮頸環扎術后的妊娠結局,同時與非子宮畸形孕婦(按照1∶1 PSM配對,匹配因素包括年齡、環扎時宮頸長度、環扎時孕周,以及既往中晚孕期流產或極早產次數)的結局進行了比較。

宮頸縱隔切開術后發生CIC的原因可能有以下兩個方面:第一,有研究[6]表明,宮頸縱隔患者宮頸平滑肌組織成分增加,膠原纖維減少,導致宮頸不足以對抗妊娠期不斷增加的宮腔壓力。第二,宮腔鏡檢查及其他相關宮腔操作需要首先擴張宮頸,機械性宮頸擴張可導致宮頸撕裂,并可繼發CIC,這在未產女性中更加常見[7-8]。宮頸環扎術是目前能夠有效處理CIC的術式[9]。關于預防性環扎的手術時機,國內多數學者傾向于孕12～16周,此時胎兒情況穩定且環扎成功率高[10-11]。在本研究中,患者均進行了預防性McDonald術,大部分患者環扎時孕周為14～15周,符合我國學者目前對于宮頸環扎術手術時機的共識。

本研究中,縱隔組環扎術后活產率為75%,與既往文獻報道的81%～86%接近[12];但足月產率僅為25%,與Paljk等[13]報道的27.7%相近。結合最新專家共識[9]及本研究的結果,若患者宮頸縱隔切開術后發生≥1次的無產兆無痛性晚期流產或極早產史,同時伴或不伴有宮頸縮短、擴張,都應警惕CIC的可能,應適當放寬指征,積極行預防性宮頸環扎術,盡量減輕因反復流產或早產對患者及其家庭帶來的影響。預防性環扎建議在孕12～16周實施。McDonald術為首選,若經陰道環扎失敗,可進一步選擇孕前經腹腔鏡環扎術。本研究中,縱隔組5例McDonald術后流產的患者中,有2例選擇了孕前腹腔鏡下宮頸環扎術,均足月分娩。

本研究結果還顯示,縱隔組足月產率低于非畸形組,與Paljk等[13]、Chifan等[14]的結果一致;縱隔組活產率、分娩方式和低出生體重兒發生率與非畸形組比較,差異無統計學意義;說明子宮畸形對環扎術療效無明顯影響?？v隔組環扎術后早產率較高,可能與宮頸自身因素有關。宮頸縱隔切開后宮頸支撐力下降,縱隔自身的平滑肌細胞收縮可引起術后宮底肌層的重塑及宮底肌層厚度的增加,且縱隔越長,宮底肌層的重塑越明顯[15],這可能增加了宮腔內壓力,引起宮頸壓力增大,進而導致流產、早產。

綜上所述,宮頸縱隔切開術后CIC患者預防性McDonald術后雖然足月產率較低,但活產率可達75%,說明預防性McDonald術對宮頸縱隔切開術后CIC患者是可行的。需要強調的是,本研究為基于單胎妊娠的宮頸環扎術,對于雙胎甚至多胎妊娠的有效性尚需進一步評估。