區域神經阻滯聯合全身麻醉對脛腓骨骨折手術患者應激反應、認知功能及睡眠質量的影響

周立君,張 偉,張 璐,劉 蕊,任小棟,尚學棟,曹 路,邢 飛

鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 450052

脛腓骨骨折是由直接或非直接暴力造成的脛腓骨骨干骨折,其主要治療手段是手術復位固定,但手術創傷大,容易誘發應激反應,加重全身炎癥[1-2]。其常規麻醉方式為全身麻醉(全麻),但有一定的局限性,如全麻藥物用量控制、術后疼痛管理,以及認知障礙和術后睡眠障礙等[3]。研究[4]證明區域神經阻滯聯合全麻可在圍術期提供完善的麻醉效果,并且能減少全麻藥物尤其是阿片類藥物用量,從而減少患者圍術期應激反應,保證更穩定的血流動力學,提供更完善持久的鎮痛效果。本研究探索了區域神經阻滯聯合全麻對脛腓骨骨折手術患者應激反應、認知功能及睡眠質量的影響,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年1月至2022年9月在鄭州大學第一附屬醫院行切開復位內固定術的脛腓骨骨折患者104例。納入標準:①符合脛腓骨骨折的影像學診斷標準。②年齡18～60歲。③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,神志清醒。排除標準:①合并惡性腫瘤。②有嚴重腸道、肝腎、心肺疾病。③有嚴重心血管疾病、凝血功能疾病。④有麻醉禁忌證。⑤嚴重精神病。根據麻醉方式分為對照組(全麻,40例)和觀察組(區域神經阻滯聯合全麻,64例)。

1.2 麻醉方法患者進入手術室后開放靜脈通路,監測心率、血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(BIS)。

麻醉誘導:面罩吸氧去氮后,靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及芬太尼4 μg/kg;待肌肉完全松弛后行氣管插管,調節通氣參數,維持呼吸頻率在10～12次/min,潮氣量在8～12 mL/kg,吸呼比1∶2,吸入氧濃度70%～80%。

麻醉維持:對照組術中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉,手術結束前5 min靜脈給予芬太尼1 μg/kg。觀察組術中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),誘導完成后超聲引導下將20 mL 3.75 g/L羅哌卡因注入腹股溝韌帶附近髂筋膜下髂腰肌處,同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經,隨后于超聲引導下在膝關節上尋找坐骨神經,并注射20 mL 3.75 g/L羅哌卡因。術中2組心率維持在50～80次/min,血壓維持在術前基礎血壓上下20%,呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腦電雙頻指數維持在40～50,術中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.06 mg/kg維持肌松。

麻醉蘇醒:手術完成后待患者清醒恢復自主呼吸,肌力恢復≥3級后,拔出氣管導管送至麻醉后復蘇室。

1.3 麻醉質量控制及防組間沾染措施①質量控制:樣本選取期間,麻醉、手術團隊醫務人員均未增減,麻醉師具有5 a以上麻醉工作經驗;麻醉前與患者溝通麻醉事項及闡述麻醉過程,嚴格核對麻醉藥物,監控麻醉藥物的使用,維持患者體位的舒適性,密切觀察患者血壓、心率等情況。②防組間沾染措施:采取不同樓棟或者不同樓層方式隔離干預,杜絕組間沾染;收集的資料采用單獨成冊、專人負責、包裝標識等方法保證資料的獨立性、完整性。

1.4 觀察指標記錄2組患者麻醉誘導前(T1)、手術切皮時(T2)、手術30 min(T3)、手術結束時(T4)、術后30 min(T5)心率,收縮壓,舒張壓及血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、皮質醇(cortisol,COR)水平。記錄患者蘇醒時間、拔管時間、拔管后VAS評分、拔管后鎮靜Ramsay評分以及術前 1 d、術后 1 d、術后 3 d的認知功能、睡眠質量。認知功能采用簡易智能狀態量表[5](Mini-Mental State Examination,MMSE)評價。量表共30個條目,總分30分,MMSE評分越高,認知功能越好。睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評價,PSQI由7個因子構成, 共18個題項, 每個因子按0、1、2、3分計分,總分最高21分。PSQI評分≥8分表示存在睡眠障礙, 得分越高表示睡眠質量越差。

1.5 統計學處理采用SPSS 25.0處理數據。采用χ2檢驗或兩獨立樣本t檢驗比較2組基線資料。采用兩獨立樣本t檢驗比較蘇醒、鎮痛指標,采用重復測量數據的方差分析比較2組不同時間點血清IL-6、COR水平,心率,血壓,以及MMSE評分、PSQI評分的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組基線資料比較2組基線資料差異無統計學意義,具有可比性(表1)。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組心率、血壓及應激反應指標的比較與對照組比較,觀察組心率、收縮壓、舒張壓更穩定,血清IL-6、COR水平波動更小(表2、3)。

表2 2組心率、血壓情況

表3 2組應激反應指標的比較

2.3 2組蘇醒、鎮痛情況比較觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組,且拔管后VAS評分低于對照組,但拔管后鎮靜Ramsay評分2組差異無統計學意義(表4)。

表4 2組蘇醒、鎮痛情況比較

2.4 2組認知功能、睡眠質量的比較觀察組MMSE評分、PSQI評分較對照組有更大改善(表5)。

表5 2組認知功能、睡眠質量的比較 分

3 討論

脛腓骨是支撐人體重力的重要骨架之一,一旦骨折直接影響人體下肢功能。骨折復位是治療脛腓骨骨折的主要方式[7-8]?？茖W的麻醉方式是手術順利開展的基礎。相關研究[9-11]認為,合理的麻醉方案既要保證合適的麻醉深度,還要保證患者手術安全。全麻對脛腓骨骨折有較好的鎮痛效果,但是不能完全阻斷手術區域向中樞系統傳導痛覺信號,手術應激反應會造成患者血流動力學的變化,加重患者臟器負擔,誘發缺血性損傷,可出現術后蘇醒困難、認知功能障礙等[12]。區域神經阻滯是一種通過注射局部麻醉藥物來阻滯神經傳遞信號的技術;它與全麻聯合可對術區精準鎮痛并減少全麻藥物用量,從而減少術后恢復的時間,降低并發癥的發生率。

IL-6是一種炎癥因子,COR代表血液中的兒茶酚胺類物質,在應激反應過程中參與電解質、糖代謝及溶酶體膜的穩定,二者可反映應激反應的程度[13]。本研究結果顯示,相比于全麻患者,接受區域神經阻滯聯合全麻的患者血清IL-6、COR水平,心率,血壓變化更小,更穩定。提示區域神經阻滯聯合全麻相比全麻更具優越性,有助于減輕應激反應,維持患者循環系統穩定。

同時,本研究結果還顯示區域神經阻滯聯合全麻用于脛腓骨骨折手術,患者蘇醒時間、拔管時間均較全身麻醉縮短,且術后VAS評分更低。推測為區域神經阻滯提供了完善的局部鎮痛,減少了全麻藥物尤其是阿片類藥物的用量,只作用于局部神經,對中樞神經系統的影響小,因而術后恢復快。

術后認知功能障礙是麻醉手術中最為常見的不良反應,直接影響患者術后康復。其原因可能與麻醉藥物、麻醉方法相關,控制不當可能會造成永久性認知功能損傷。此外,研究[14]表明,80%以上患者術后前3 d會出現不同程度的睡眠障礙。本研究結果顯示,接受區域神經阻滯聯合全麻的患者MMSE評分、PSQI評分比全麻患者改善顯著。推測為麻醉藥物輸注過快或者用量不當會加深鎮痛,損害患者認知,而用于區域神經阻滯的羅哌卡因毒性較低,作用范圍廣,對機體損傷小,對睡眠的影響小,因此患者的認知水平更高,睡眠質量較好。

綜上所述,區域神經阻滯聯合全麻可減少脛腓骨骨折手術患者應激反應,穩定生命體征,不損傷術后認知能力,保障術后睡眠質量。但本研究屬于單中心、小樣本研究,還需大樣本、多中心研究進一步佐證。