小球囊預擴張治療布加綜合征合并混合性下腔靜脈血栓一期和分期治療方案的療效和成本效益對比

史 芳,周 文,李 磊,劉 超,王 博,張 馳,丁鵬緒

1)鄭州大學第一附屬醫院醫保辦 鄭州450052 2)鄭州大學第一附屬醫院放射介入科 鄭州 450052

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是以肝靜脈流出道阻塞為特征的肝后型門靜脈高壓癥[1]。根據下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)是否受累及,可以將其分為肝靜脈型和IVC型兩種類型[2]。臨床上IVC型BCS最為多見,占病例總數的80%左右[3]。由于IVC阻塞,肝后段IVC內可出現血流淤滯、湍流以及反向血流,致使IVC型BCS患者易有血栓形成[4]。有研究[5-6]表明,約20%的IVC型BCS可合并IVC血栓(IVC thrombus,IVCT)。根據性質的不同,血栓可分為新鮮、混合和機化血栓。

2018年Ding等[5]提出BCS合并IVCT的個體化治療方案,對于新鮮血栓采用攪拌溶栓技術,對于機化血栓采用直接大球囊擴張,而對于混合血栓則采用小球囊預擴張技術進行治療。臨床實踐中,小球囊預擴張技術有兩種實施方案:①一期治療方案,即在一次住院期間先行小球囊預擴張,隨后給予抗凝溶栓治療,待IVCT溶解消失后再行大球囊擴張,完成整體治療。②分期治療方案,即首次住院小球囊預擴張后予以出院進行院外抗凝治療,待IVCT溶解消失后再次入院行大球囊擴張,完成整體治療。目前尚缺乏這兩種治療方案的對比研究。本研究對比分析了兩種治療方案的有效性、住院費用的差異,為科學、合理配置醫療資源和有效緩解患者癥狀、減輕患者經濟負擔提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2011年1月至2020年12月鄭州大學第一附屬醫院連續收治的IVC型BCS合并混合性IVCT患者116例。納入標準:①術前經彩超、CT/MRI等影像學檢查確診為IVC型BCS合并混合性IVCT。②年齡18～80歲。排除標準:①合并新鮮或陳舊性IVCT。②合并原發性肝細胞癌。③存在抗凝禁忌。④嚴重肝腎功能、心功能衰竭。⑤臨床資料不完整。本研究通過該院倫理委員會批準(倫理批號:2020-KY-0014-002)。

1.2 治療方法所有手術均在局麻下完成,術中心電監護患者重要生命體征。

1.2.1一期治療方案 49例患者采用此方案。首先行IVC造影,顯示IVC阻塞的位置、程度、厚度,以及IVCT的位置、形態和累及范圍。隨后使用12～16 mm的小球囊導管對阻塞部位進行小球囊預擴張,部分IVC恢復通暢,完成第一次介入治療。術后給予低分子肝素并橋接華法林進行抗凝治療,同時靜脈滴注尿激酶加速血栓溶解。每隔3～5 d進行彩色多普勒超聲檢查,監察IVCT溶解情況。待IVCT完全溶解后,進行第二次介入治療,即大球囊擴張。先行IVC造影證實血栓溶解后,使用25～30 mm的大球囊導管充分擴張阻塞的IVC,使其恢復通暢[5,7]。

1.2.2分期治療方案 67例患者采用此方案。分期治療方案的第一次小球囊預擴張和第二次大球囊擴張手術操作與一期治療方案相同。在完成第一次手術并調整口服抗凝藥物后,患者被安排出院進行院外抗凝治療。由于院外靜脈溶栓的風險和不便性,并未進行尿激酶溶栓治療。當患者在外院或我院門診彩超監測到IVCT完全溶解時,再次入院行大球囊擴張成形手術,完全恢復IVC通暢。

1.3 觀測項目從醫院管理信息系統中收集患者的人口學數據、疾病特征、治療方案、療效、住院時間、住院費用、醫療保險支付等數據。由3名研究人員對患者病案信息中的醫療和影像學資料獨立進行審核并記錄。

1.4 統計學處理采用SPSS 25.0對數據進行分析。連續變量若符合正態分布,以均數±標準差表示,并采用t檢驗進行分析;若不符合正態分布,以中位數(四分位數)表示,并采用Wilcoxon秩和檢驗。二項和多項分類變量以數字和百分比表示,并通過χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者除下肢色素沉著體征外,其他術前各項基本特征差異均無統計學意義,詳見表1。

表1 116例IVC型BCS合并混合性IVCT患者的基本特征

2.2 兩組治療效果的比較116例患者均成功實施了小球囊預擴張手術。

一期治療方案組患者使用尿激酶290×104(170×104,450×104) U。在IVCT完全溶解消失后,所有患者均成功實施了大球囊擴張,兩次手術間隔時間為(13.2±6.8) d。技術成功率100.0%。

分期治療方案組19例(28.4%)患者成功實施小球囊預擴張手術后未再就診,另48例(71.6%)患者二次住院接受后續治療,兩次住院間隔時間為3.0(2.0,7.5)月。再次就診患者中6例IVCT無變化,再次給予了小球囊預擴張;42例血栓完全溶解并成功完成了大球囊擴張,技術成功率62.7%(42/67)。兩組技術成功率差異有統計學意義(P<0.001)。除去分期治療方案組19例未再次就診外,一期治療方案組與分期治療方案組IVCT溶解率差異有統計學意義(100.0%vs87.5%,P=0.012)。

兩組患者抗凝溶栓治療相關并發癥發生率為3.4%(4/116),分別為股靜脈穿刺部位血腫、短暫性血尿、右大腿內側皮下瘀血,均為輕度,未有肺栓塞、胃腸道出血、腦出血等嚴重并發癥發生。其中,一期治療方案組3例(右股靜脈穿刺部位血腫、短暫性血尿、右下肢皮下瘀血各1例);分期治療方案組1例,為右下肢皮下瘀血。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.309)。

2.3 兩組住院時間、費用及醫保補償率的比較結果見表2。

表2 兩組住院時間、費用及醫保補償率的比較

3 討論

本研究結果顯示:①與一期治療方案相比,約30%分期治療方案患者未再次住院接受后期治療,技術成功率較低。②與分期治療方案只口服抗凝藥溶栓不同,一期治療方案在口服抗凝藥治療的同時給予尿激酶靜脈溶栓治療,溶解血栓更高效且并未增加相關并發癥。③一期治療方案與分期治療方案住院時間差異無統計學意義,分期治療方案未能減少住院時間。④與一期治療方案相比,分期治療方案未能減少住院費用,反而比前者增加了大約30%。⑤一期治療方案與分期治療方案總的醫保補償率相同。

3.1 技術結果異質性本研究中,一期治療方案組患者在兩次手術間期抗凝治療基礎上同期實施了尿激酶溶栓治療,而分期治療方案組患者兩次手術間期處于出院狀態,因而只進行抗凝治療。兩者相比,一期治療方案組血栓溶解效率更高(100.0%vs87.5%),且并未增加抗凝溶栓治療相關并發癥。該結果證明小球囊預開通阻塞段IVC和抗凝治療在BCS合并IVCT中的重要作用,同時也證明了一期治療方案中的抗凝聯合尿激酶溶栓和分期治療方案的單獨抗凝治療具有同樣的安全性,且前者效率更高。

3.2 治療選擇與醫院運營住院時間是衡量醫療機構運營效率的一個重要指標,常被臨床研究人員用于評價和優化治療成本-效益。在所有條件相同的情況下,住院時間越短住院費用越低,可以節省國家醫保支出,減輕患者經濟負擔[8]。分期治療方案第一次手術和第二次手術患者處于在院狀態,而等待IVCT溶解處于院外狀態,因此其總的住院時間并未包括IVCT溶解所需時間,理論上來說應該少于一期治療方案,但是本研究結果顯示兩組總的住院時間差異無統計學意義。究其原因,可能與如下因素有關:①與一期治療相比,分期治療的患者由于與第一次治療時間間隔較長,在第二次治療時需要額外的術前準備時間,包括術前實驗室檢查、影像學檢查,部分患者院外未能規律監測凝血功能,所服用的華法林并未達標,需要重新調整國際化標準比率等。②由于分期治療采取的抗凝溶栓方案相對溫和,在第二次住院治療時尚有12.5%的患者血栓未能溶解,該部分患者不得已再次采取小球囊預擴張治療方案。

3.3 不同方案下患者的經濟負擔目前,我國仍然是一個發展中國家,人均收入較低,特別是農村家庭。而絕大多數BCS患者生活在農村[9],巨大的醫療費用是患者及其家庭沉重的經濟負擔。雖然國家醫保支付了住院患者近一半的醫療費用,但對BCS患者來說,自付費用仍然超過了多數人的支付能力,這也是有約30%分期治療方案組的患者未接受第二次住院治療的重要原因。鑒于兩種治療策略在總住院時間上相當,且術中所使用醫療器械一致,圍手術期使用藥物大致相同,理論上分期治療方案的費用可能等于或低于一期治療方案。但本研究結果顯示,分期治療方案住院費用并不低于一期治療方案,反而高于一期治療方案約30%。如果加上其他相關費用,如交通費用、門診實驗室和影像學檢查費用、食宿費用、工資損失等,分期治療方案的經濟負擔則會更高。造成這一現象的原因可能為:由于與第一次住院時間間隔較長,第二次入院時需行常規實驗室和影像學檢查費用,而同一住院期間第二次手術費用減半(不包括手術器械費用)的收費政策。這樣,從患者疾病經濟負擔的角度上看,一期治療方案明顯優于分期治療方案。

另外,因醫保政策的因素,異地就醫患者若要接受分期治療,則須每次皆辦理異地就醫轉診備案登記,實際操作中轉診備案的辦理并不容易。并且,患者每次入院治療都要計算一次起付金,直接使得分期患者的醫保補償率有所下降,增加了自費負擔。本研究結果顯示分期治療方案并未降低患者的醫保補償率,原因可能在于相對于起付金而言,患者高昂的住院費用掩蓋了再次入院對醫保補償率的影響。對醫院而言,同一疾病的分期住院也容易出現由“分解住院”所導致的醫保拒付風險。因此,在住院費用不存在明顯差異的前提下,推薦優先選擇一期治療方案。

本研究的局限性:首先,作為一項單中心回顧性研究,存在一定程度的選擇偏差;其次,病例涉及的時間跨度較長,其手術由不同醫師完成,未能考慮因術者學習曲線、操作習慣、器械選擇,以及診療觀念異質性對結果變量的影響;最后,由于BCS合并混合性IVCT病例較為罕見,本研究的樣本量相對較小,對于研究對象整體的代表性可能存在不足,未來需要更大樣本的多中心前瞻性隨機研究來驗證相關結論。

綜上,小球囊預擴張治療BCS合并混合性IVCT安全有效。與分期治療方案相比,一期治療方案具有更高的溶栓效率、更高的技術成功率,以及更低的住院費用,更加符合當前的國家醫保政策,值得推廣。