遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部軟組織缺損的療效

李海義,劉志功,陳克俊

足跟部受外傷或骨折治療后易發生軟組織缺損,造成骨、關節及跟腱外露,局部可供修復創面的軟組織較少,故治療存在一定難度[1-2]。20世紀90年代,Masquelet et al采用小腿皮神經伴行血管呈鏈狀環環相吻接的島狀皮瓣修復小腿遠端和足踝部軟組織缺損,該術式具有不犧牲主干血管、手術操作簡單、皮瓣易成活的優點,直至目前仍不失為一種理想術式。2008年 2 月～2019 年 12月,天津市寶坻區中醫醫院骨傷科采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復25例足跟部軟組織缺損患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例,男16例,女9例,年齡26～53歲。軟組織缺損原因:交通事故傷9例,機器絞傷3例,擠壓傷2例,跟腱斷裂修復術后感染5例(其中合并跟腱缺損2例),跟骨骨折術后感染并壞死3例,跟骨骨折術后感染、竇道及周圍貼骨瘢痕形成1例,局部軟組織潰瘍2例。缺損部位:足跟外側8例,足跟內側7例,足跟后部6例,足底后部3例,足跟并外側1例。缺損面積4.2 cm×3.6 cm～9.5 cm×7.0 cm。常規行多普勒血流儀檢查,確定距離受區最近的腓淺動脈穿支淺出點為皮瓣旋轉點。皮瓣設計面積5.0 cm ×4.2 cm～11.4 cm×8.4 cm。對感染創面進行細菌培養,根據病原學檢測結果有針對性使用敏感抗生素治療3～7 d后再行手術?；颊呷朐褐潦中g時間7～18 d。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。依據缺損部位不同患者采取不同體位:足跟外側、足跟并外側缺損者采用健側臥位;足跟內側缺損者采用仰臥位;足跟、足底后部缺損者采用俯臥位。

1.2.1創面清理 抬高患肢5～10 min,不驅血上氣囊止血帶,以觀察并保護蒂部血管及減少醫源性損傷。清除感染壞死的軟組織或貼骨瘢痕,使缺損創面創緣新鮮化至正常組織顯露,用雙氧水、碘伏和生理鹽水反復沖洗創面。

1.2.2皮瓣設計 以大于創面長度的10%～20%設計皮瓣。皮瓣軸線為腘窩中點至跟腱與外踝間中點的連線。皮瓣旋轉點根據術前多普勒血流儀檢查確定,位于外踝尖與跟腱連線中點近端2～7 cm的軸線上。切取平面在深筋膜下間隙內。蒂長比皮瓣旋轉點至受區距離長1.5～2.0 cm,蒂寬3.0～4.0 cm,蒂部上方保留2.0 cm的條形皮膚,使皮瓣整體形狀呈水滴狀或網球拍狀。

1.2.3皮瓣切取與移植 沿皮瓣遠側緣(近心端)切開皮膚至深筋膜下,找到腓腸內側神經及小隱靜脈干,依其走行對皮瓣軸線做適當調整,使其位于皮瓣中心。將小隱靜脈近端結扎;腓腸內側神經向近端適當游離一段后切斷,標記備用,也可與受區皮神經近端吻合,重建皮瓣感覺。于深筋膜及肌膜下逆行游離皮瓣至蒂部附近,游離過程中注意保護與皮瓣相連的腓腸肌兩頭之間的系膜組織,特別是蒂部穿支血管周圍的細小靜脈屬支,以有效增加靜脈血回流。對于跟腱缺損需重建者,可攜帶部分腓腸肌腱組織。將皮瓣皮膚與深筋膜間斷縫合幾針,防止皮膚與深筋膜分離影響血運。皮瓣蒂部上方保留2.0 cm的條形皮膚,向皮條兩側各超1 cm做真皮下游離,確保筋膜蒂寬3.0～4.0 cm,皮條遠端超出旋轉點1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圓錐狀,超出旋轉點的部分適當皮下游離,使切取后的皮瓣類似以旋轉點為軸的螺旋槳,旋轉點近側為皮瓣,遠側為全厚皮條。蒂部的小隱靜脈不做處理。皮瓣及蒂部解剖完成后,放松止血帶,充分止血。觀察皮瓣血運,如出現皮瓣顏色異常,查明原因判斷是否是血管蒂部受壓或血管痙攣所致,并做相應處理;如出現動脈供血不足的蒼白,可局部采取溫濕紗布熱敷方式緩解血管痙攣,熱敷最長可達20 min;如出現靜脈回流不暢的瘀血,除局部熱敷外,可采取輕柔按摩、2%利多卡因沖洗的方式,若仍不能緩解可考慮延期轉移皮瓣。觀察確認皮瓣紅潤、毛細血管充盈正常后,將皮瓣經明道轉移覆蓋至缺損創面,稀疏縫合,避免張力。皮瓣下放置引流條。供區創面寬度<5.0 cm可行直接拉攏縫合輔料覆蓋包扎;供區創面寬度≥5.0 cm可切取同側大腿全厚皮片移植、打包加壓包扎。

1.3 術后處理常規給予抗生素、抗凝及解痙藥物治療。禁煙,患肢保暖并墊軟墊抬高30°以上,確保蒂部免受壓。為避免發生血管危象,48 h內每2 h監測1次皮瓣溫度及毛細血管充盈、張力、顏色、出血情況,之后1周內每6 h監測1次,若發現異常應及時處理。術后2周拆線,適時配合中藥液熏洗,每天1～2 次,每次30～60 min,以達到活血化瘀、溫通氣血、消除腫脹、緩解疼痛的目的,并促進皮膚腺體功能恢復,減少皮瓣邊緣愈合線瘢痕干燥而導致的繼發攣縮。跟腱重建者配合支具固定患肢使膝關節保持屈曲20°～35°位、踝關節跖屈30°位,固定4周后改為短石膏托固定膝關節以下,并根據患者恢復情況逐步開始關節活動練習,練習前可配合中藥液熏洗以改善組織延展性,術后6周去除石膏托,穿墊高后跟鞋逐漸開始負重并恢復行走。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間11～38個月。術后早期,患者足部外踝及足外緣皮膚均有不同程度的感覺缺失,直至術后11個月時均恢復。2例跟骨外側缺損者術后48 h患肢皮瓣遠端出現張力性水皰,經拆除部分縫線、解除張力并輔以局部輕柔按摩后,瘀血逐漸消除,7～10 d后皮瓣遠端表層結痂,外涂紅霉素軟膏3周后脫痂并愈合。皮瓣均成活,供區均一期愈合。術后3個月皮瓣外觀色澤良好,質地柔軟,對正常穿鞋無影響,未出現磨損潰瘍,患者滿意度較高。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,39歲,右足跟腱斷裂修復術后足跟后部軟組織感染缺損,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.于腘窩中點至跟腱與外踝間中點的連線設計皮瓣軸線,確定腓淺動脈穿支淺出點為皮瓣旋轉點;B.術中切取皮瓣;C.術中將皮瓣經明道轉移至受區,供區直接拉攏縫合;D.術后3 d大體外觀,皮瓣色澤良好;E.術后12個月大體外觀,皮瓣質地柔軟,顏色與受區周圍皮膚類似,無臃腫 圖2 患者,男,46歲,右足跟骨骨折術后足跟外側軟組織感染并壞死,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前大體外觀,足跟外側軟組織缺損,跟骨外露;B.術中清理創面至正常軟組織顯露,于腘窩中點至跟腱與外踝間中點的連線設計皮瓣軸線,確定腓淺動脈穿支淺出點為皮瓣旋轉點;C.術中切取皮瓣,顯露旋轉點腓動脈穿支,準備將皮瓣經明道轉移至受區;D.術后3 d大體外觀,皮瓣色澤良好,皮瓣邊緣有少許鮮血滲出;E.術后3周大體外觀,皮瓣成活,邊緣結痂 圖3 患者,男,35歲,交通事故致右足底后部軟組織缺損,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前大體外觀,足底后部軟組織缺損;B.于腘窩中點至跟腱與外踝間中點的連線設計皮瓣軸線,確定腓淺動脈穿支淺出點為皮瓣旋轉點;C.皮瓣切取完成,腓腸神經(白色箭頭所示)向近端適當游離一段后切斷,標記備用;D.足背皮神經(白色箭頭所示)解剖完成,準備與供區腓腸神經近端吻合,重建皮瓣感覺;E.皮瓣轉移至受區,血運良好;F.術后6個月大體外觀,皮瓣外觀、色澤、質地良好 圖4 患者,男,28歲,擠壓致左足跟及外側軟組織缺損,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前大體外觀,足跟及外側軟組織缺損;B.術中清理創面及創緣至正常軟組織顯露:C.術中完成皮瓣切取,血運良好;D.皮瓣經明道轉移至受區;E.術后3個月大體外觀,皮瓣外觀、色澤、質地良好 圖5 患者,男,32歲,右足跟骨骨折術后感染、竇道及周圍貼骨瘢痕形成,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前大體外觀,跟骨骨折術后感染,跟骨外側竇道及周圍貼骨瘢痕形成;B.術中完成皮瓣切取,準備轉移至受區;C.術后大體外觀,皮瓣色澤好;D.術后3周大體外觀,皮瓣成活,切口愈合好 圖6 患者,女,36歲,左足跟腱斷裂修復術后足跟后部軟組織感染缺損,采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前大體外觀,跟腱斷裂修復術后足跟后部軟組織感染,跟腱組織外露,部分缺如;B.術中完成皮瓣切取,準備轉移至受區;C.術后3 d大體外觀,皮瓣血運良好,色澤紅潤;D.術后38個月大體外觀,皮瓣質地彈性好,顏色外觀與受區周圍皮膚類似,無臃腫

3 討論

3.1 腓腸神經營養血管的解剖學依據自20世紀90年代Masquelet et al報道以小腿皮神經營養血管為蒂的島狀皮瓣以來,小腿腓腸區域皮神經的血供來源及分布得到深入研究,腓腸淺動脈、腓腸神經、小隱靜脈及肌間隔穿支動脈所形成的縱向鏈式供血系統得到一致認同。研究[3]發現,腓腸神經營養血管皮瓣的血供為多源性,呈節段式分布,并以節段血管、營養血管、神經外膜血管和神經干內微血管網的順序形成2個神經干供血主渠道:① 由節段動脈鏈狀吻合構成的皮神經旁血管網;② 由神經營養動脈上、下行支吻合形成的外膜動脈構成的皮神經干內血管網。兩者均有無數側支與鄰近皮下組織結構的血管網連通,以此成為沿皮神經干設計皮瓣的血供形態學基礎。研究[4]發現,腓腸神經營養血管束向遠端走行中,在外踝上得到數個腓動脈肌間隔穿支血管的吻合加強,與小隱靜脈和周圍筋膜穿支血管之間相互吻合,構成小腿后部豐富、多維立體的血管網。腓動脈在外踝后上方發出的較粗大的穿支或終末支是皮瓣的主要血供來源。

3.2 遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的優、缺點優點:① 腓腸神經營養血管及外踝上穿支動脈解剖相對恒定,血供可靠,成活率高[2];② 不犧牲供區的主要血管;③ 可抗感染,對感染創面的治療效果尤為突出;④ 當跟腱斷裂、腱組織缺損需修復重建時,可同時切取部分腓腸肌腱,使之成為復合組織瓣轉移至受區,一期完成修復;⑤ 皮瓣內含有皮神經,可與受區附近皮神經吻合重建感覺,更利于足底皮瓣的耐磨及抗壓,尤其適合足跟部較大面積缺損的治療;⑥ 若供區創面寬度<5.0 cm可直接拉攏縫合,無需皮片移植;⑦ 手術操作相對簡單,方便基層醫療機構開展;⑧ 皮瓣色澤、質地及彈性與受區相似,患者接受度高。本研究中,皮瓣均成活,供區均一期愈合。術后3個月皮瓣外觀色澤良好,質地柔軟,對正常穿鞋無影響,未出現磨損潰瘍,患者滿意度較高。缺點:① 術后早期可能出現足部外踝及足外緣皮膚感覺缺失;② 女性肥胖者皮瓣略顯臃腫,或個別瘢痕體質者有形成瘢痕疙瘩的風險,影響美觀[5]。

3.3 手術注意事項① 術前對患者的全面評估可有效提高皮瓣成活率。Daar et al[2]研究顯示,吸煙者皮瓣壞死率明顯高于非吸煙者(28.9%vs12.2%)。因此,對于有吸煙嗜好者在手術前后要強調絕對禁煙。另外,對于糖尿病者應將血糖控制在8 mmol/L以下。② 術前應對感染創面進行細菌培養,根據病原學檢測結果有針對性使用敏感抗生素治療3～7 d。③ 術前常規行多普勒血流儀檢查,確定距離受區最近的腓淺動脈穿支淺出點為皮瓣旋轉點。修復跟腱斷裂創面時,旋轉點選在外踝上5～7 cm處相對安全,因跟腱斷裂時其遠端的穿支血管可能已損傷。④ 皮瓣切取先從近端開始,盡可能將腓腸神經、小隱靜脈置于皮瓣軸線位置,如術中發現與術前標記不一致時可做適當調整。于深筋膜及肌膜下逆行游離皮瓣至蒂部附近時,應盡量多保留皮瓣與腓腸肌兩頭之間的系膜組織,特別是蒂部,因其包含了一個額外靜脈引流來源,可有效增加皮瓣血循環,降低皮瓣遠端壞死率。⑤ 手術操作要小心謹慎,旋轉點穿支血管不必刻意顯露,因為有損傷筋膜蒂網狀供血系統的風險。⑥ 切取筋膜蒂的寬度要適中,筆者建議為3.0～4.0 cm,因為過于寬厚的蒂部會影響皮瓣的旋轉范圍,且會造成蒂部臃腫影響切口閉合。⑦ 蒂部保留皮條不僅可起到支撐、增加明道容積的作用,而且能防止蒂部血管卡壓,這也是確保皮瓣血供及靜脈回流的關鍵。設計皮條遠端超出旋轉點1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圓錐狀,超出旋轉點的部分可適當皮下游離,待皮瓣旋轉后再與近端縫合,避免蒂部貓耳畸形[6-7]。⑧ 皮瓣經明道轉移覆蓋至缺損創面對皮瓣成活至關重要,要確保明道有足夠空間容納蒂部,筋膜蒂轉折部不可有張力,可于蒂部兩側適度游離達到減張效果。當肥胖者閉合蒂部困難時,可延期閉合或采取漂浮游離皮片移植方式處理,如此可避免筋膜蒂受到卡壓,降低皮瓣壞死率。⑨ 受區創面及創緣要做新鮮化處理直至正常軟組織顯露[8]。肥胖者皮瓣創緣相對較厚時,宜先將創緣四周適度潛行剝離,待皮瓣轉移后再將皮瓣脂肪筋膜組織邊緣嵌入創緣下,采取疊瓦樣稀疏縫合[9],這樣可充分消滅無效腔。皮瓣下放置縱行剪開的引流條可使引流更充分。包扎皮瓣處敷料要開窗,便于觀察血運。⑩ 術后72 h內為血管危象窗口期,要密切觀察皮瓣血運變化,重點關注皮瓣顏色、溫度、張力及毛細血管充盈情況,發現異常及時處理。皮瓣表層結痂不要急于清創,可局部涂抹紅霉素軟膏,這有助于表層組織松解軟化及脫痂,減少瘢痕的形成。

3.4 皮瓣蒂部小隱靜脈的處理皮瓣蒂部小隱靜脈的處理一直存在爭議。遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣轉位受區后,皮瓣血液主要靠蒂部動脈穿支的伴行靜脈和淺靜脈與深靜脈交通支回流,小隱靜脈收集足部血液也通過蒂部倒灌入皮瓣使蒂部靜脈網回流壓力增加,這被認為是引起皮瓣瘀血、腫脹壞死的主要原因[8,10]。學者們[10-11]主張將小隱靜脈于蒂部結扎或與受區將小隱靜脈近端與鄰近淺靜脈吻合,以減輕皮瓣內淺靜脈系統的壓力。Agarwal et al[12]主張將小隱靜脈近端與足背動脈端吻合,為蒂部動脈供血系統增壓,以達到改善皮瓣遠端動脈灌注的目的。但另有學者[1]認為,雖然上述方法可對較大皮瓣起到積極作用,但存在手術時間延長、難度增大的缺點,而且會增加對蒂部網狀供血系統的損傷。關鍵是小隱靜脈與脛后靜脈于外踝后方存在的交通支已基本可滿足皮瓣的靜脈血回流,若在蒂部游離、結扎該血管則勢必破壞其周圍血管網,進而影響皮瓣血供,因此應觀察皮瓣瘀血情況謹慎行之。王建云 等[13]研究發現,逆行后的皮瓣靜脈回流是通過無瓣膜交通支連接,并基于靜脈內壓力增高、交通支側向分流以及靜脈瓣節段性失效機制使皮瓣靜脈回流得到保證。葉偉雄 等[1]認為,外踝與跟腱之間軟組織覆蓋少、張力較大,行皮下隧道轉移皮瓣是影響皮瓣蒂血供和靜脈回流的原因之一。本研究均采用明道轉移皮瓣,并注重保護皮瓣蒂部系膜的完整性,均未處理小隱靜脈。2例跟骨外側缺損者術后48 h患肢皮瓣遠端出現張力性水皰,考慮可能與皮瓣縫合針距過密有關,經拆除部分縫線、解除張力并輔以局部輕柔按摩后,瘀血逐漸消除,皮瓣遠端表層結痂,外涂紅霉素軟膏3周后脫痂并愈合。

綜上所述,遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部軟組織缺損,具有解剖相對恒定、手術操作簡單、不犧牲主要動脈、皮瓣易成活的優勢。