李氏一指禪推拿聯合Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療腦卒中吞咽功能障礙的療效觀察

欒國瑞,張 宇,占茂林,呂子萌,張 燕,劉曉麗,杜 鵬,儲小芳,孫 翔

(1.安徽中醫藥大學第三附屬醫院,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

吞咽功能障礙是指機體將食物從口腔運送到胃內這一過程的功能障礙[1]。相關研究[2]數據顯示,約80%的腦卒中患者存在吞咽功能障礙。如患有吞咽功能障礙并發癥,其肺炎發生率將提高3倍以上[3-4]。較輕的吞咽功能障礙僅表現為誤吸、肺炎,嚴重時可出現水電解質紊亂、營養功能障礙,使患者預后變差,甚至增加患者死亡的風險[5]。在最新指南[6]中,推拿作為治療腦卒中言語及吞咽功能障礙的C級證據,被Ⅲ級推薦。李業甫教授是第三屆國醫大師,是中國推拿領域唯一的國醫大師,是中國中醫推拿界的泰斗,李氏推拿療效卓著[7]。一指禪推拿是推拿常用手法之一,具有很好的深透性,適合單穴小部位的推拿,作用于人體時,能夠起到疏通經絡、活血化瘀、解除痙攣、緩解疼痛等作用,現廣泛應用于臨床治療中[8]。筆者是國醫大師李業甫傳承弟子,臨床運用李氏一指禪推拿聯合Vocastim-Master吞咽言語診治儀對腦卒中吞咽功能障礙患者進行干預,療效顯著,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點》[9]中腦卒中的診斷標準;②符合《中醫內科學》[10]腦梗死或腦出血的診斷標準;③符合腦卒中的診斷標準,并經CT或MRI證實;④病程在365 d以內者;⑤有吞咽功能障礙者;⑥年齡80歲以下者;⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2 排除標準 ①并發嚴重的心肌梗死、肝腎功能障礙、重癥感染等患者;②有意識障礙或嚴重躁動患者;③嚴重感染、有發熱傾向的紊亂狀態者;④安裝心臟起搏器或有其他植入性刺激器者;⑤咽部肌肉痙攣麻痹者;⑥頸前部皮膚有損傷或有金屬部件置入者。

1.3 一般資料 選取2021年1月至2022年12月安徽中醫藥大學第三附屬醫院推拿科、康復治療中心收治的60例腦卒中吞咽功能障礙患者,運用隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組各30例。試驗過程中因未完成治療,觀察組脫落1例,剩余29例。觀察組:男20例,女9例;平均年齡(59.48±11.31)歲;平均病程(131.4±89.9)d;左側偏癱12例,右側偏癱4例,雙側癱瘓13例;腦梗死13例,腦出血16例。對照組:男16例,女14例;平均年齡(58.87±11.66)歲;平均病程(157.1±99.0)d;左側偏癱6例,右側偏癱7例,雙側癱瘓17例;腦梗死9例,腦出血21例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側、腦卒中類型比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予以常規內科處理、常規吞咽功能康復訓練。常規內科處理主要包括控制血壓、調節血糖、調節血脂、維持水—電解質平衡、促進腦部血液循環、給予腦代謝活化劑等[11]。常規吞咽功能康復訓練主要包括吞咽器官訓練(口唇、下頜的移動、發音訓練)、冰刺激、咳嗽訓練、呼吸訓練、攝食訓練等[12]。對照組采用Vocastim-Master吞咽言語診治儀[德國菲茲曼醫用電子公司生產,國食藥監械(進)字2005第2213041號]治療,觀察組在對照組的基礎上聯合李氏一指禪推拿,每日治療1次,每周治療5次,共治療3周。

2.1.1 李氏一指禪推拿 ①取穴及部位。承漿、廉泉、天突及喉結上方與舌骨下方之間的頸前部位。②手法。李氏一指禪推法。③操作?；颊呷∽换蜓雠P位,術者清潔雙手,立于患者正前方或右前方,沉肩、垂肘、松腕,以拇指指端或螺紋面作為著力點,上臂做自主內收外展擺動,前臂做自主內旋外旋擺動,帶動腕部做尺橈側往返擺動和拇指掌指關節或指間關節的屈伸往返擺動,使其功力作用于治療部位,對上述取穴及部位施術約5 min,頻率為每分鐘120次。

2.1.2 Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療 治療前連接儀器,先將輔助電極置于頸后連接陽極,刺激電極置于雙側下頜下三角處連接陰極。使用三角波刺激兩側舌咽肌群,電流強度3～6 mA,脈沖時間50 ms,間歇時間3 s,每次20 min。

2.2 觀察指標及方法 治療前、治療3周后分別對兩組患者進行評定。

2.2.1 吞咽功能 ①吞咽功能評分[13]。根據洼田飲水試驗[14],所有患者飲用30 mL溫開水,按照發生嗆咳、飲用時間情況進行分級。Ⅰ級(0分):5 s內將溫水一次性順利咽下;Ⅱ級(2分):5～10 s內分2次以上咽下溫水且無嗆咳;Ⅲ級(4分):5～10 s內一次性咽下溫水但伴嗆咳;Ⅳ級(6分):5～10 s內分2次以上咽下溫水且伴嗆咳;Ⅴ級(8分):10 s內分多次咽下全部溫水且伴嗆咳。分值越高表示吞咽功能越差。②改良曼恩吞咽能力評估量表(modified Mann assessment of swallowing ability,MMASA)評分[15]。采用MMASA評價吞咽功能,主要包括構音障礙、舌肌運動、咽反射、咳嗽反射、軟腭等12項內容?？偡?00分,分值越高表示吞咽功能越好。③臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[16]。采用CPIS評估患者肺部感染狀況,最高分為12分,分數越高提示感染程度越重。④改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[17]。采用MBI評估患者日常生活活動能力,滿分為100分,分值越高表示日常生活活動能力越好。

2.2.2 咽部肌骨超聲評定 采用咽部肌骨超聲儀(深圳華聲醫療技術有限公司,型號 Navi s,線陣探頭)測量患者舌骨—甲狀軟骨間距離縮短率(approximation shortening rate,ASR)[18]。在吞咽運動起始前的靜息階段,從超聲圖像上測量舌骨與甲狀軟骨之間的最大距離(maximum hyoid-larynx approximation,MAHLA);在吞咽過程中,測量舌骨與甲狀軟骨之間的最短距離(minimum hyoid-larynx approximation,MIHLA)。ASR=(MAHLA-MIHLA)/MAHLA×100%。

2.2.3 臨床療效判定標準 按照文獻[19]方法,根據治療后洼田飲水試驗分級結果判定臨床療效。痊愈:治療后洼田飲水試驗分級達到Ⅰ級(0分);顯效:治療后洼田飲水試驗分級未達到Ⅰ級,但分級提高2級及以上;有效:治療后洼田飲水試驗分級未達到Ⅰ級,但分級提高1級;無效:治療后洼田飲水試驗分級無提高。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后吞咽功能評分、MMASA評分、CPIS、MBI比較 與治療前比較,治療后兩組患者吞咽功能評分、CPIS顯著降低(P<0.05),MMASA評分、MBI顯著升高(P<0.05);且觀察組吞咽功能評分、CPIS降低程度和MMASA評分、MBI升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者吞咽功能評分、MMASA評分、CPIS、MBI比較

3.2 兩組患者治療前后咽部肌骨超聲參數比較 與治療前比較,治療后兩組患者MIHLA顯著降低(P<0.05),ASR顯著提高(P<0.05),且觀察組患者MIHLA降低程度和ASR升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者舌骨—甲狀軟骨間距離比較

3.3 兩組基于洼田飲水試驗分級的臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組臨床療效顯著優于對照組。見表3。

表3 兩組基于洼田飲水試驗分級的臨床療效比較

4 討論

吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發癥,易導致患者營養不良,甚至可因吸入性肺炎死亡,嚴重影響患者的生活質量[20]。吞咽功能障礙患者主要表現為不能很好地將食物從口運送到胃,從而可能引發誤吸和營養不良等一系列并發癥[21]。如果舌、唇、面頰及咽喉部的肌肉在腦卒中后出現無力,食物咀嚼和攪拌不充分,就不能將食團送到咽部;如果軟腭麻痹或者喉口遮蓋不嚴,就可能造成食物或液體誤入氣管,從而引起劇烈的嗆咳;如果患者長期食物攝入不足,就可能出現營養不良癥狀。雖然腦卒中吞咽功能障礙患者可以通過留置鼻飼管解決攝食不足問題,但是長期留置鼻飼管可加劇咽部吞咽肌群的失用性萎縮,異物感也可導致患者康復信心不足。

目前,針對腦卒中吞咽功能障礙,沒有統一的、特異性較好的治療方法,只能通過直接吞咽訓練、間接吞咽訓練、中醫康復方法等治療,其中中醫治療多以針刺療法、中藥內服、中藥外用法為主[22]。李氏一指禪推法廣泛應用于臨床,是推拿常用手法之一,具有很好的深透性,適合單穴小部位的推拿,能夠起到疏通經絡、活血化瘀、解除痙攣、緩解疼痛等作用[8]。李氏一指禪推拿在頸前局部進行操作可以疏通經絡、增強肌力、改善痙攣,有效治療吞咽困難。Vocastim-Master吞咽言語診治儀是一種高性能、多功能的電刺激設備,設有低頻和中頻電流模式,可以評估患者吞咽功能狀態,選定治療部位后,能夠選擇性地使損傷肌肉得到訓練[23]。臨床研究[24-25]表明,Vocastim-Master吞咽言語診治儀對腦卒中吞咽障礙具有一定的療效。

本研究采用李氏一指禪推拿聯合Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療腦卒中吞咽功能障礙,量表評定選取能反映吞咽功能的吞咽功能評分、MMASA評分,能反映臨床肺部感染的CPIS,能反映日常生活活動能力的MBI,分別對兩組患者進行比較。結果表明,李氏一指禪推拿聯合Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療,與單一的Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療比較,能夠更好地改善患者吞咽功能障礙,降低肺部感染發生率,提高日常生活活動能力,有利于吞咽功能的恢復。

肌骨超聲評定是一種定量評定,能夠一定程度消除主觀上對評定結果的影響。在吞咽過程中,舌骨與甲狀軟骨相互靠近,使會厭關閉,讓食物順利進入食管,成功進食并避免誤吸。腦卒中吞咽功能障礙患者舌骨與甲狀軟骨相互靠近的機制受損,易引起吸入性肺炎,影響患者康復[26]。李氏一指禪推拿聯合Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療能夠疏通經絡、活血化瘀、解除痙攣,并增強局部肌肉力量。本研究結果顯示,兩者聯合治療能夠修復舌骨與甲狀軟骨相互靠近的機制,提高患者ASR,提高患者臨床療效。