老年腹腔鏡膽囊切除術后感染發生率及危險因素分析

陳文軍 芮一奇 王鵬 高驥 白劍峰 石毅

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療膽囊結石、膽囊炎等膽囊良性疾病的有效手術方法之一,具有創傷小、住院時間短等優點,有助于病人術后早期康復[1]。但由于肝膽手術解剖復雜,手術切口暴露時間較長,再加上醫院作為多種傳染源聚集地,導致部分病人發生術后感染,不僅增加病人經濟負擔,還可能導致術后并發癥,影響預后[2]。此外,老年病人由于免疫功能較差,在侵入性治療中發生感染的風險相對較高。因此,有必要探討影響老年LC病人術后感染發生的相關因素。研究發現,手術時間和中轉開腹等因素是行LC病人術后感染的危險因素[3]。本研究旨在分析老年LC病人術后感染的相關因素,為臨床預防術后感染提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021—2022年于南京醫科大學附屬老年醫院行LC的140例老年病人為研究對象,男61例,女79例;年齡60～79歲,平均(69.73±2.75)歲;合并高血壓41例,合并糖尿病68例。納入標準:(1)急性膽囊炎,且符合《外科學(第9版)》[4]中相關標準,經超聲、CT等檢查確診;(2)年齡≥60周歲;(3)擇期行LC治療。排除標準:(1)合并急性膽管炎、膽道腫瘤;(2)近3個月內使用抗菌藥、免疫抑制藥或激素類藥物;(3)中轉開腹;(4)術前已存在感染;(5)合并精神類疾病。排除或剔除標準:(1)術后72 h內出院或死亡;(2)臨床資料不完整。病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術過程:腹部消毒、無菌巾鋪蓋,臍下弧形切口(10 mm)。提起腹壁,10 mm套管穿刺后打開氣閥,置入腹腔鏡,制造氣腹。抓住膽囊頸或Hartmann囊,向右上牽引,切開膽囊管漿膜,鈍性分離管和動脈。在靠近頸部的部位上鈦夾,剪斷兩鈦夾之間,置鈦夾剪斷膽囊動脈。剝離膽囊,電凝或鈦夾止血。向上牽引膽囊頸,沿膽囊壁剝離,電凝止血,生理鹽水沖洗,檢查出血和膽漏。吸盡積水,腹腔鏡移至劍突下套管,讓出切口處,取出>1 cm的含結石膽囊。抓鉗送入腹腔,抓住管的殘端,拖入套管鞘,連同套管鞘一起拔出。若結石較大,可打開膽囊,吸干膽汁,碎石后取出。檢查腹腔內無積液后拔出腹腔鏡,排氣,拔出套管?？p合筋膜,無菌膠膜閉合切口。

1.2.2 術后感染評估方法:由?？谱o士參照《中國手術部位感染預防指南》《醫院感染診斷標準(試行)》評估病人術后感染發生情況:(1)切口局部出現紅、腫、熱、痛,或有膿性分泌物,且分泌物培養為陽性;(2)深部切口流出或者穿刺抽出膿液;(3)病人出現發熱、腹痛、黃疸等癥狀,經手術切口、引流管獲取的標本可檢查出病原體或血培養陽性,且與局部感染菌相同或與臨床相符[5-6]。滿足以上任一條件則判定為術后感染,并納入發生組,其他納入未發生組。術后若發生普通炎癥感染,使用頭孢唑肟治療,2 g/次,2次/d;若出現重癥感染,則使用頭孢哌酮舒巴坦,3 g/次,3次/d。

1.2.3 臨床資料收集:詢問并記錄病人基線資料,主要包括性別、年齡、術前腹部手術史,是否合并高血壓、糖尿病,手術時機(≤72 h、>72 h)、膽囊結石、膽囊周邊積液、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級(Ⅰ級、Ⅱ級)情況。

1.2.4 實驗室指標收集:記錄WBC、PLT、白蛋白(albumin,ALB)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)和CRP水平。檢測方法:取病人清晨7:00～9:00空腹外周靜脈血6 mL,于全自動血液分析儀上直接檢測WBC、PLT水平;其余血液樣本以3500 r/min離心15 min后,取血清,采用溴甲酚綠法檢測ALB水平,試劑盒購自雅培(中國)制藥有限公司;采用化學發光法檢測PCT水平,試劑盒購自上海羅氏制藥有限公司;采用免疫比濁法檢測CRP水平,試劑盒購自美國西門子醫學診斷股份有限公司。

2 結果

2.1 術后感染發生情況 140例老年LC病人均無剔除或脫落病例,住院期間發生感染28例(20%)。

2.2 2組術前基線資料及實驗室指標比較 與未發生組比較,發生組病人年齡、手術時機>72 h比例、伴膽囊結石比例均明顯升高,血清ALB水平明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組基線資料及實驗室指標比較(n,%)

2.3 老年LC病人術后感染的影響因素分析 將老年LC病人術后感染情況作為因變量(1=發生,0=未發生),將組間差異有統計學意義的變量(年齡、手術時機、伴膽囊結石和ALB)作為自變量進行Logistic回歸,其中分類變量手術時機賦值“1”=>72 h,“0”=≤72 h,伴膽囊結石賦值“1”=有,“0”=無;結果顯示手術時機>72 h、伴膽囊結石及血清ALB水平降低均是老年LC病人術后感染的危險因素,見表2。

表2 老年LC病人術后感染影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

術后感染是外科手術病人常見的并發癥,可能引發切口、器官或腔隙感染,甚至導致全身感染,進而引發休克或多器官衰竭,危及病人生命[8]。老年病人隨著年齡增長,可能患有多種慢性疾病,如高血壓、糖尿病和心血管疾病等,從而增加手術風險。另外,老年病人可能出現營養不足或體質量下降,進而影響其術后免疫功能,增加感染和并發癥的發生風險。本研究發現,老年LC病人的術后感染發生率為20%,明顯高于趙秋月等[9]觀察到的7.20%。這可能是因為本研究納入的病人均為老年人,其免疫力相對年輕病人較低,且伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病,增加了術后感染的風險。因此,積極探討老年LC病人術后感染相關因素具有臨床必要性。

目前,通常將發病后72 h設為急診膽囊切除術的手術時限,主要原因是在這段時間內,組織粘連較輕,有利于分離,手術難度較低。而當病人手術時間延遲或超過72 h時,在炎癥刺激下會引發各種炎性細胞和纖維漿液滲出,大量纖維蛋白黏附于膽囊漿膜表面,形成瘢痕,導致充血、水腫,進而破壞解剖層次,增加手術難度,容易造成膽管結構損傷,引起含菌的膽汁污染傷口,從而導致術后感染[10-11]。然而,也有研究指出,急性膽囊炎病人72 h后行LC沒有太大的手術風險,可能與術后有效的炎癥控制有關[12]。本研究發現,對于老年病人,手術時機>72 h是術后感染的獨立危險因素,因此,建議在病人發病后盡早進行手術,但如果手術時機>72 h,需要有效控制機體炎癥反應,以減少術后感染的發生風險。

膽囊結石病人由于結石長期壓迫,膽道內壓力升高,可能引發嵌頓,導致大量微生物進入血液循環,繼而導致細菌在切口處定植,增加術后感染的風險[13]。此外,結石的長期壓迫可導致膽管變薄,手術過程中易損傷肝管,這使得肝管極易受到結石上細菌的污染,進而引發腔內感染。另外,當結石移出膽囊時,若結石過大且質地堅硬,可能會擠壓切口組織,導致組織變形和壞死等。本研究發現,老年病人伴膽囊結石也是LC術后感染的獨立危險因素,建議在手術過程中嚴格執行無菌操作要求,術后積極使用抗菌藥物,以降低伴有膽囊結石的病人術后感染的風險。血清ALB作為蛋白質能量代謝的標志物,能夠反映全身營養狀況和炎癥程度。當血清ALB水平降低時,通常意味著病人可能患有低白蛋白血癥,這可能導致與抗體相關的一些酶生成異常,導致機體免疫力降低,進而減弱對病原菌的清除能力。此外,ALB具有配體結合能力,當其水平降低時,其結合與運輸物質的能力也降低,這可能會導致其與抗菌藥物的結合能力下降,從而降低抗菌藥物的有效濃度,導致術后預防性抗菌治療無效,增加術后感染的風險[14]。此外,急性膽囊炎常因細菌感染導致,大量炎癥因子、內毒素的釋放可導致內皮細胞功能受損,引起血液出現高凝狀態。ALB具有類似肝素抗凝的作用,可抑制血小板的集聚,當ALB水平降低時,其抑制血小板集聚的能力減弱,可能會加重血液的高凝狀態,導致組織的供氧能力下降,為各種病原體提供適合生長的微環境,促使細菌繁殖,延緩傷口愈合,從而增加術后感染的風險。本研究結果顯示,對于老年病人,術前血清ALB水平越低,LC術后感染風險越高。Salvetti等[15]研究也證實了血清低ALB可能會影響機體組織再生,導致傷口愈合不良,從而引發感染?；谏鲜?對于ALB水平低的病人,應主動糾正其營養狀態,增強免疫力,以減少術后感染的風險。

綜上所述,手術時機>72 h、伴有膽囊結石以及血清ALB水平降低是老年LC病人術后感染發生的獨立危險因素。針對這些獨立危險因素,可以采取綜合的臨床干預措施,包括盡早進行手術、進行抗炎及抗菌治療以及糾正營養狀況,以降低術后感染的風險。本研究綜合考慮了老年病人的生理特點,為臨床制定可靠、有效的干預措施提供了數據支持。