超聲醫學科住院醫師規范化培訓：婦產超聲培訓中國指南(2024版)

中國醫師協會超聲醫師分會,陳紹琦,王睿麗,張 巍,何 文

(1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院超聲科,廣東 汕頭 515041;2.河南省人民醫院超聲科,河南 鄭州 450003;3.首都醫科大學附屬北京天壇醫院超聲科,北京 100070)

婦產超聲是超聲醫學重要組成部分,且有一定特殊性,婦產超聲住院醫師規范化培訓也有其自身特點。中國醫師協會頒布的《住院醫師規范化培訓基地標準(2022年版)》[1]和《住院醫師規范化培訓內容與標準(2022年版)》[2]均為指導規范化培訓住院醫師的重要文件。設計帶教流程、演示操作、考核及體現分層遞進理念均為現階段婦產超聲培訓的重點及難點?；诖?中國醫師協會超聲醫師分會組織國內相關專家,參考上述標準、結合自身經驗,經過充分討論形成本指南(國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊號：PREPARE-2024CN002),以規范指導各基地規范化培訓超聲醫學科住院醫師。

1 組織管理

1.1 相關工作人員 包括培訓基地主任、教學主任、教學秘書、組長及指導醫師等。其中,基地主任負責指導制定教學計劃、協調教學資源,組織、管理教學與培訓人員,對培訓質量承擔主要責任。教學主任負責制定輪轉計劃、管理培訓全過程,定期檢查并評價對培、受訓質量。指導醫師應具備以下條件：①曾接受產前超聲診斷系統培訓,并在本崗位從事婦產超聲工作5年以上;②熟練掌握胎兒發育不同階段各臟器正常與異常超聲表現,能鑒別常見嚴重體表及內臟畸形。指導醫師負責依照教學計劃開展教學活動、完成培訓計劃,應按1∶3配比培訓者與受訓者。

1.2 婦產超聲亞專業教學組 由專業方向為婦產超聲的具備資質的指導醫師為組長,在管理人員帶領下開展教學工作,參與制定教學計劃及住院醫師輪轉計劃,負責專業課程安排并參加專業基地教學小組,參與教學質量監管及教學研究等。

2 輪轉及培訓

婦產超聲亞專業培訓分為基礎學習(1個月)、非獨立上機(1～1.5個月)及獨立上機(2個月)三個階段。

2.1 基礎學習階段

2.1.1 目的 使受訓者掌握婦產超聲儀器類型、工作原理、檢查步驟及圖像分析方法,識別超聲偽像等;熟悉工作模式與流程、常見病、多發病超聲表現等;初步學習診療決策過程,基本正確書寫診斷報告;結合臨床復習盆腔解剖學、病理學等基礎知識。

2.1.2 基本要求 應在住院醫師規范化培訓第1年、其他亞專業診療培訓之后進行,均衡安排婦科及產科超聲,在學習經腹部超聲后開展經陰道超聲培訓。對于本科為臨床專業的受訓者可將本階段安排在輪轉臨床科室之前。以上機方式進行培訓,使受訓者參與接診、問診、上機掃查、讀圖并分析圖像,上機前掌握正常切面圖像及掃查方法等。指導醫師帶教過程：①確定培訓目標后,給予受訓者每周至少2次單人上機學習機會;②講解操作后進行“手把手”帶教,實時答復其疑問、矯正其掃查動作及手法;③對受訓者表現進行評價并反饋;④結束操作后一同向患者表示感謝;⑤指導受訓者書寫報告。

2.2 非獨立上機階段 應使受訓者掌握婦科經腹部及經陰道超聲、產前超聲(非篩查)掃查方法,熟悉常規子宮、卵巢標準切面(圖1)及規范書寫婦產超聲診斷報告原則與方法;熟悉孕11～14+0周胎兒正中矢狀切面及測量頭臀長方法、孕11～14+0周胎兒頸項透明層(nuchal translucency, NT)切面掃查及測量方法,以及經丘腦橫切面、經側腦室橫切面、腹部橫切面、臍帶腹壁入口橫切面、雙側上下肢長軸切面掃查方法 (圖2);掌握判斷孕中晚期胎兒數目、胎方位、胎心搏動及是否存在胎動的方法,經丘腦橫切面掃查及測量雙頂徑、頭圍的方法,掌握掃查及測量腹圍橫切面及股骨,以及觀察胎盤位置并測量其厚度、評估胎盤成熟度、測量最大羊水池深度、測量并計算羊水指數方法;熟悉孕中晚期宮頸內口切面、胎兒經側腦室橫切面、脊柱矢狀切面、四腔心切面、臍帶腹壁入口切面、肱骨長軸切面掃查方法(圖3)[3]。熟悉婦產科常見病、多發病超聲表現及婦產科危急值。見表1。

表1 婦產超聲住院醫師規范化培訓涵蓋病種

圖1 經陰道超聲顯示子宮、卵巢標準切面 A.子宮正中矢狀切面(Fundus：宮底;Cervix：宮頸); B.子宮內膜(Endometrium)測量切面; C.子宮橫切面; D.陰道正中矢狀切面; E、F.卵巢測量切面(AP：前后徑;L：長徑;W：橫徑)

圖2 孕11～14+0周胎兒測量切面 A.胎兒正中矢狀切面; B.NT測量切面; C.經丘腦橫切面; D.經側腦室橫切面; E.腹部橫切面; F.臍帶腹壁入口橫切面; G.雙上肢長軸切面; H.雙下肢長軸切面 (NA：鼻尖;D：間腦;GT：生殖結節;NB：鼻骨;Max：上頜骨;Mand：下頜骨;T：丘腦;CF：大腦鐮;CP：脈絡叢;LV：側腦室;UV：臍靜脈腹內段;ST：胃泡;SP：脊柱;Cord：臍帶;UL：上肢;LL：下肢)

圖3 孕中晚期胎兒測量切面 A.宮頸內口切面(Internal Os：宮頸內口;External Os：宮頸外口;H：胎頭;AmC：羊膜腔); B.經丘腦橫切面(CP：大腦腳;T：丘腦;CSP：透明隔間腔;CF：大腦鐮;SF：大腦外側裂); C.經側腦室橫切面(LV：側腦室;CP：脈絡從;T：丘腦;CSP：透明隔間腔;CF：大腦鐮;SF：大腦外側裂); D.脊柱矢狀切面(SP：脊柱;CM：脊髓圓錐); E.四腔心切面(LV：左心室;LA：左心房;RV：右心室;RA：右心房;DAO：降主動脈); F.腹圍橫切面(SP：脊柱;IVC：下腔靜脈;PS：門靜脈竇;UV：臍靜脈腹內段;ST：胃泡); G.臍帶腹壁入口切面(SP：脊柱;CORD：臍帶); H、I.肱骨(H)長軸切面(兩側); J、K.股骨(F)長軸切面(兩側); L.最大羊水池深度測量切面; M.羊水指數測量切面

指導醫師在此期間應安排受訓者參與接診并多頻次上機、書寫400份以上報告。帶教過程：①確定上機培訓內容;②經筆試或口試考核受訓者相關掃查切面及標準切面的掌握情況;③指導受訓者上機(包括設置和調節超聲儀器),指出存在的問題并加以糾正;④指導受訓者進行診斷、鑒別診斷及書寫報告;⑤復核患者信息、審核簽署報告;⑥對受訓者表現作出評價。

2.3 獨立上機階段 應使受訓者掌握婦產超聲亞專業診斷與鑒別診斷常見病、多發病原則與方法,能夠獨立完成問診、接診,熟練掌握上機操作、診斷及隨訪等醫患溝通全過程。將已取得執業醫師資格、注冊地點為培訓基地的受訓者加入科室排班參與日常診療,使之能獨立完成婦產科常見病及多發病超聲檢查、書寫診斷報告并經指導醫師審核后簽發;在指導醫師監督下完成急診、床旁和夜班工作。應按照《住院醫師規范化培訓基地標準(2022年版)》[1]和《住院醫師規范化培訓內容與標準(2022年版)》[2]要求,遵循由正常到異常、由簡單到復雜、由單項到多項的原則,使受訓者接觸不同病種并完成檢查例數。

2.4 注意事項 帶教過程中指導醫師應將人文溝通、設備調節、臨床思維、病例隨訪及專業標準、規范等教學要點貫穿始終。①應囑受訓者充分尊重患者,掌握醫患溝通要點,能以通俗易懂的方式與患者及其家屬進行交流;進行教學上機及非獨立上機前,均需征得患者同意,注意保護患者隱私,檢查患者數量應以可滿足教學所需但不影響正常工作為宜;②受訓者非獨立上機時,應限制其對每例患者的操作時間,婦科檢查以不超過5 min、產科檢查不超過10 min為宜,并注意患者反應;③推薦先以超聲體模練習,通過考核后上機進行經陰道超聲及產科超聲培訓;④發現陽性表現時,指導醫師應及時進行現場指導,有針對性地詢問病史、尋找特征性表現,結合相關實驗室檢查、其他影像學檢查及臨床資料進行診斷及鑒別診斷或提出相應建議,講解相關超聲新技術、其他檢查及臨床建議的價值和意義。

3 帶教流程演示

3.1 婦科超聲(以經陰道超聲為例)

3.1.1 檢查前準備 核對患者信息及檢查項目,確認患者有無性生活史,回顧病史、臨床信息、實驗室檢查及其他影像學資料,適當選擇體位;選擇經陰道探頭,設定婦科檢查條件,調節深度、增益、取樣框大小、聚焦位置及圖像放大度等。

3.1.2 實施經陰道超聲檢查 ①將探頭置于會陰部,觀察陰道周圍結構;②分開大陰唇,將探頭輕柔置入陰道至后穹窿,依次觀察子宮頸、子宮體、雙側卵巢及附件區;目標結構距離較遠時,可推按腹部協助顯示;③按順序全面掃查子宮及卵巢周圍盆腔結構并留存相關切面圖像,經陰道超聲顯示不清時,可聯合經腹部超聲檢查;④完成檢查后退出探頭,囑患者起身,必要時給予幫助。

3.1.3 檢查后 ①撰寫超聲檢查報告;②清潔探頭、實施手衛生。

3.1.4 報告錄入及書寫規范 報告內容包括基本信息、圖像、超聲所見及超聲提示?；拘畔ɑ颊咝畔?、檢查途徑(經腹、經陰道、經直腸、經會陰)、技術方法(灰階超聲、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲、三維超聲、經腔道或經周圍靜脈超聲造影)等;應提供相關標準切面圖像及附有對應體標或文字標識的異常表現圖像。

超聲所見應包括以下內容：子宮位置、大小、形態;肌層回聲是否均勻,有無占位;子宮內膜位置及厚度、回聲是否均勻,宮腔有無占位;宮頸長度、有無占位;雙側卵巢大小及形態,結構與生理期是否一致,竇卵泡、卵泡及黃體情況;雙側附件區有無占位;陰道有無異常。記錄異常表現部位、大小、形態、內部回聲特征,內部、周邊彩色多普勒及頻譜多普勒特征。超聲提示應做出明確物理聲像診斷,包括病灶位置、可能來源及聲像圖特征等,而后結合臨床提出盡可能準確的提示,注意謹慎做出診斷性結論;無法明確診斷時,可建議轉診、隨訪復查或其他進一步檢查。

3.2 產科超聲

3.2.1 檢查前準備 核對孕婦身份信息及檢查項目,了解末次月經、生育史、夫妻雙方家族史、本次妊娠實驗室及超聲檢查情況、癥狀及體征等;告知本次檢查目的、重要性及局限性,簽署知情同意書;指導孕婦平臥并暴露下腹部,提醒孕婦如有不適及時告知;選擇產科檢查條件及調節儀器(同3.1.1)。

3.2.2 實施產科超聲檢查 ①將探頭橫置于下腹部,自下向上推動,觀察胎兒位置,確定胎先露及胎方位;②自胎兒頭部開始掃查,依次觀察并留存相關切面圖像,測量胎兒生長參數,注意觀察各切面所應顯示結構是否標準,如腹圍橫切面應在3點或9點位顯示脊柱,測量股骨長度時應使股骨長軸與聲束垂直,觀察宮頸矢狀面顯示內口周圍有無胎盤組織及臍血管,羊水測量要求垂直水平面等;③如因胎兒體位而觀察不滿意,指導醫師應講解如何通過改變孕婦體位獲得適當胎位,以及如何避開骨骼遮擋、獲得胎兒心尖四腔心、左右胸骨旁四腔心切面等;如仍不能獲得滿意圖像,應及時結束檢查并在報告中注明;④囑孕婦起身,必要時給予幫助。

3.2.3 檢查后 ①撰寫超聲檢查報告;②清潔探頭、進行手衛生。

3.2.4 報告錄入及書寫規范同3.1.4。

普通早孕超聲所見：宮內可見單/多孕囊回聲,胚芽及卵黃囊是否可見(若見多個胚芽結構,需描述其間是否有絨毛膜和羊膜隔存在),孕囊、胚芽大小,胎心搏動是否可見。超聲提示為宮內早孕時,應報告超聲孕周及胚胎存活情況。孕11～14+0周超聲所見：宮腔內可見胎兒結構(若為多胎,需描述胎兒間是否有絨毛膜和羊膜隔),胎兒頭臀長及NT厚度,鼻骨是否可見,胎心率、羊水最大深度及胎盤情況;發現異常時應詳加描述。超聲提示：宮內妊娠,單/多活胎(絨毛膜性及羊膜性),超聲孕周;若NT厚度≥第95百分位數時應予提示。

孕中晚期超聲所見：胎兒數量、胎方位、胎心胎動是否可見,胎兒各徑線測量值及各系統情況,羊水及胎盤狀態;發現異常時應詳細描述。如因胎兒體位而觀察不滿意、且孕婦活動或改變體位后仍未能獲得滿意圖像,應在報告中注明。超聲提示：宮內妊娠,單/多活胎(絨毛膜性及羊膜性),胎方位,超聲孕周;存在異常按陽性發現進行診斷。

4 質量控制及考核

考核內容應涵蓋醫德醫風、職業素養、出勤情況、理論知識、臨床實踐能力、培訓內容完成情況及參與教學和業務學習等。每階段結束后均應進行考核,可采用理論與上機操作相結合等形式。

4.1 理論考核 基本學習階段主要考核超聲基礎知識、婦產超聲專業知識及其他相關知識;非獨立上機階段主要考核超聲分析與診斷婦產常見病、多發病原則;獨立上機階段主要考核婦產常見病、多發病的超聲診療常規。

4.2 上機操作考核 基礎學習階段主要考核接診患者、檢查前準備、調節超聲儀器、檢查流程及人文關懷等能力。非獨立上機階段考核婦產超聲常見病、多發病從問診接診、超聲掃查直至書寫超聲報告等全流程;可采用標準化患者或超聲體模進行婦科超聲操作技能量化考核(表2)。獨立上機階段：①結束本階段培訓時,應以面試形式進行超聲臨床思維考核,選取婦科(常見病、多發病)及產科(無腦畸形、無葉型前腦無裂畸形、嚴重腦膜腦膨出、嚴重開放性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出、單心室、單一大動脈、雙腎缺如、嚴重胸腹壁缺損并內臟外翻、四肢嚴重短小的致死性骨發育不良)病例各1例;②與標準化患者/家屬談話,考核臨床人文溝通能力;③以標準化患者或超聲體模量化考核產科超聲操作技能(表3)。

表2 婦科超聲檢查標準切面考核評分細則

表3 孕中晚期胎兒(Ⅰ級)超聲檢查考核評分細則

5 總結

本指南詳細闡述了住院醫師規范化培訓中的婦產超聲亞專業教學內容的組織管理、輪轉及培訓、考核標準,分層次陳述教學上機及非獨立上機帶教流程,以及婦科及產科超聲帶教演示流程,提出包括婦科超聲檢查、普通早孕、孕11～14+0周、孕中晚期胎兒超聲檢查的量化考核指標;以期通過科學化、標準化及同質化要求,建立以過程考核及階段考核為主的動態評價機制,實施全面質量控制,提升受訓者相關專業能力。本指南適用于超聲醫學科專業基地及以婦產超聲亞專業為培訓目的的協同基地的婦產超聲亞專業教學。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

[專家組組長：陳紹琦(汕頭大學醫學院第一附屬醫院);王睿麗(河南省人民醫院);張巍(首都醫科大學附屬北京天壇醫院);何文(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)]

專家組成員(按姓名拼音排序)：陳紹琦(汕頭大學醫學院第一附屬醫院);何文(首都醫科大學附屬北京天壇醫院);黃瑛(中國醫科大學附屬盛京醫院);黃旴寧(海南醫學院第二附屬醫院);姜凡(安徽醫科大學第二附屬醫院);栗河舟(鄭州大學第三附屬醫院);劉敏(福建省婦幼保健院);羅紅(四川大學華西第二醫院);羅渝昆(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心);任蕓蕓(復旦大學附屬婦產科醫院);孫立濤(浙江省人民醫院);王睿麗(河南省人民醫院);肖彬(湖北醫藥學院附屬人民醫院);楊敏(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院);楊敬春(首都醫科大學宣武醫院);尹虹(山東省婦幼保健院);張巍(首都醫科大學附屬北京天壇醫院);張超學(安徽醫科大學第一附屬醫院);張盛敏(寧波市第一醫院);張云山(中國人民解放軍總醫院第六醫學中心);朱江(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);朱家安(北京大學人民醫院)

秘書(按姓名拼音排序)：陳曉霞(汕頭大學醫學院第一附屬醫院);盧煥沖(汕頭大學醫學院第一附屬醫院)]