大理白族自治州醫療衛生資源配置及公平性分析

楊倩雯，成慧芝，李宛嬰，張 倩，李麗娟

（1.大理大學公共衛生學院，云南 大理 671000；2.大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000；3.大理大學第一附屬醫院，云南 大理 671000）

醫療衛生資源是指在一定社會經濟條件下，為改善人們醫療條件，滿足人民健康保健需求所提供的人力資源、物力資源、財力資源等。醫療衛生資源的配置就是為了讓醫療上的“產出”能夠滿足人民群眾日益增長的需求，使醫療資源發揮最大化的社會效益〔1〕。醫療衛生資源配置的公平性關系到人民群眾的健康權益和衛生利益，故合理優化配置醫療衛生資源就顯得尤為重要。

2009年國家《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，要充分優化整合配置現有衛生資源，促進基本公共衛生服務逐步均等化〔2〕；《“健康中國2030”規劃綱要》提出要以農村和基層為重點，推動健康領域基本醫療服務均等化，促進社會公平〔3〕；《“十四五”國民健康規劃》也提出要加快優質醫療衛生資源擴容和區域均衡布局，不斷提升基本醫療衛生服務公平性和可及性，縮小城鄉、區域、人群之間資源配置的差異〔4〕。然而，現階段我國縣鎮以及鄉村地區仍然面臨著醫療資源配置不均，基層醫療能力參差不齊等諸多問題〔3〕。

大理白族自治州（以下簡稱“大理州”）是少數民族自治州，位于云南西部，居民以白族為主，由于其優質良好的地理、氣候條件，吸引了來自世界各地的游客旅游觀光，游客人次屢破新高，是云南省旅游業的一大支柱。由于旅游業的發展，大理州流動人口數也同樣居高不下，在此基礎上，各類公共醫療衛生服務資源是否合理配置會影響人群的實際感受，從而影響整個地區的經濟發展；其次，就少數民族而言，由于其地理位置、經濟發展水平、人口分布情況及歷史文化特點等原因，使得醫療資源的分配在可及性與公平性方面還有很大完善的空間〔5〕。本研究對大理州醫療衛生資源配置及公平性進行分析，了解大理州資源配置的現狀，為合理配置醫療衛生資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究涉及的12 個縣市相關資料（包括各縣市總人口數、地理面積、衛生機構數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數、床位數等）均來源于2016—2022年《大理統計年鑒》，部分數據是由年鑒中的原始數據計算得出。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數 基尼系數是由意大利經濟學家基尼（Corrado Gini）于1912年提出，它是通過洛倫茲曲線所計算的值，目前基尼系數在衛生資源配置公平性評價領域被廣泛應用?；嵯禂涤嬎愎剑?/p>

其中，G表示基尼系數，pi表示i縣市人口數（i縣市面積）占全州總人口數（全州總面積）的比重，Yi表示i縣市所擁有的衛生資源占全州衛生資源總數的比重，Vi表示按人均衛生資源排序后，Yi從i=1到i的累計數〔6〕?；嵯禂等≈捣秶?到1之間，基尼系數越大，表示資源配置越不均等。通常來說，G<0.2 表明公平性最佳，0.2≤G<0.3 表示處于比較公平狀態，0.3≤G<0.4 表示屬于相對合理狀態，0.4≤G<0.5 表示不公平狀態，0.5≤G<0.6表示非常不公平狀態，G≥0.6表示高度不公平。

1.2.2 集聚度 衛生資源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD），被定義為一個地區的衛生資源相對于更大區域范圍內衛生資源的集中化程度〔7〕。公式如下：

其中，HRADi表示i縣市的衛生資源集聚度；HRi表示i縣市擁有的衛生資源數量，包括衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數、衛生機構數和床位數；HR表示全州擁有的衛生資源數量；Ai表示i縣市地理面積；A表示全州的地理面積。評價標準為HRADi=1 時，表示i縣市衛生資源按地理面積配置處于絕對公平；HRADi>1 時，表示i縣市衛生資源按地理面積配置公平性較高；HRADi<1時，表示i縣市衛生資源按地理面積配置公平性較差〔8-9〕。

人口集聚度（population agglomeration degree，PAD），是指某一地區以占全部測評區域1%的地理面積上集聚的人口的比重〔10〕。公式如下：

其中，PADi表示i縣市的人口集聚度，Pi表示i縣市的人口數量，P表示全州人口總量，Ai表示i縣市地理面積，A表示全州的地理面積。將衛生資源集聚度與人口集聚度結合起來評價衛生資源公平性時，本研究評價標準為：當醫療衛生資源集聚度與人口集聚度之間的差值接近于0時，說明衛生資源基本能夠滿足當地居民的衛生需求，衛生服務可及性較好；當兩者的差值大于0時，表明集聚的衛生資源較集聚的人口而言相對過剩；當兩者的差值小于0時，說明集聚的衛生資源較集聚的人口而言相對不足〔11〕。

1.3 統計分析采用Stata 17.0、Excel 2019 軟件進行數據整理與統計學分析。

2 結果

2.1 大理州醫療衛生資源概況2015—2021年，大理州醫療衛生資源總體呈現上升趨勢。其中衛生技術人員數從2015年的16 129 人上升到2021年27 614 人，執業（助理）醫師數從5 517 人增至9 511人，注冊護士數從6 380 人上升至12 999 人，衛生機構數從1 888 個增至2 078 個，床位數從16 395 張增至23 077張。

由于指標和單位在數量上具有較大的差異，所以本研究將2015—2021年各項指標（衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數、衛生機構數、床位數）進行歸一化處理，將其轉化在（0，1）之間，方便觀察各項指標的變化趨勢。

歸一化后數據顯示，2015—2020年衛生技術人員數和執業（助理）醫師數大致呈現逐漸上升趨勢，其中2018—2020年資源漲幅較2015—2017年的資源漲幅更為明顯，2018—2020年衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數這3 個指標的環比增幅都超過15%。2017—2018年衛生機構數環比增幅有上升趨勢，到2020年環比增幅達到29%。床位數除了2019年環比增幅較低以外，其余每年的增幅都在10%以上。

2.2 基于基尼系數的大理州醫療衛生資源配置公平性分析

2.2.1 人口公平性維度的大理州醫療衛生資源配置的基尼系數 2015—2021年大理州醫療衛生資源基尼系數總體呈現下降的趨勢，其中衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、衛生機構數、床位數的基尼系數均小于0.3，公平性較好，且到2021年衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、衛生機構數的基尼系數降到0.2 以下，公平性達到最佳；注冊護士數的基尼系數除2018、2019年外，其余年份都在0.2～0.3，處于比較公平狀態。從人口公平性維度看，在各類醫療衛生資源中，2015—2021年醫療衛生機構的資源配置公平性最好，注冊護士資源配置公平性最差。

2.2.2 地理面積公平性維度的大理州醫療衛生資源配置的基尼系數 2015—2021年大理州醫療衛生資源配置中除衛生機構數外，其余指標的基尼系數均大于0.45，處于不公平狀態；注冊護士數的基尼系數每年都處于0.5～0.6，公平性較差；床位數的基尼系數每年均大于0.45，雖然整體大致呈現下降的趨勢，但仍處于不公平狀態。從地理面積公平性維度看，截至2021年，大理州醫療衛生資源配置中衛生機構數的配備公平性相對合理，其余醫療衛生資源配置公平性較差。

2.3 基于集聚度的大理州醫療衛生資源配置公平性分析

2.3.1 基于大理州衛生技術人員集聚度的公平性分析 2015—2021年，大理市、祥云縣、彌渡縣3 個縣市HRAD 值每年均大于1，按地理面積配置比較公平；其他縣份每年HRAD 值均小于1，公平性較差。衛生技術人員集聚度與人口集聚度的差值結果顯示，大理市集聚衛生技術人員數較集聚人口而言相對過剩；永平縣衛生技術人員能基本滿足居民需求，衛生服務可及性較好；其余縣份集聚衛生技術人員數較集聚人口而言相對不足。見表1。

表1 2015—2021年大理州衛生技術人員集聚度與人口集聚度的差值

2.3.2 基于大理州執業（助理）醫師集聚度的公平性分析 執業（助理）醫師集聚度與衛生技術人員的情況相近，大理市、祥云縣、彌渡縣3 個縣市按地理面積配置公平性較好，而其他地區欠佳，云龍縣和漾濞縣按地理配置公平性最差。執業（助理）醫師集聚度與人口集聚度的差值結果顯示，大理市集聚執業（助理）醫師數較集聚人口而言相對過剩，而其余縣份均相對不足。

2.3.3 基于大理州注冊護士集聚度的公平性分析2015—2021年漾濞、云龍、劍川等縣份注冊護士按地理配置公平性較差，賓川縣和巍山縣2015—2017年注冊護士按地理配置趨近公平。大理市集聚注冊護士數較集聚人口數而言相對過剩；永平縣可以保障當地居民需求，可及性較好；其他縣份集聚注冊護士數較集聚人口數而言相對不足。見表2。

表2 2015—2021年大理州注冊護士集聚度與人口集聚度的差值

2.3.4 基于大理州醫療衛生機構集聚度的公平性分析 大理市、祥云縣、彌渡縣3個縣市按地理配置醫療衛生機構比較公平，云龍縣按地理配置公平性最差，鶴慶縣在2019年后配置公平性有所下降，南澗縣從2016年開始公平性呈逐漸下降趨勢。大理市、漾濞縣、劍川縣、鶴慶縣醫療衛生機構充足；云龍縣、永平縣能基本保障當地居民醫療需求，可及性較好；其余縣份集聚衛生機構數較集聚人口數而言相對不足。見表3。

表3 2015—2021年大理州醫療衛生機構集聚度與人口集聚度的差值

2.3.5 基于大理州床位數集聚度的公平性分析2015—2021年大理市、祥云縣、彌渡縣床位數按地理配置比較公平，云龍縣和漾濞縣床位數集聚度最低，按地理配置公平性也較差。大理市醫療機構床位數較人口而言相對過剩，漾濞縣、賓川縣醫療機構床位基本能滿足居民需求，其余縣份均相對不足。見表4。

表4 2015—2021年大理州床位數集聚度與人口集聚度的差值

3 討論

3.1 大理州醫療衛生資源配置公平性在人口維度上較好，但在地理面積維度上較差以地理面積為評價指標對大理州醫療衛生資源配置公平性進行評價時，基尼系數均大于0.45，公平性較差；而以人口指標評價公平性時，大理州醫療衛生資源配置整體處于公平狀態，甚至到2021年，衛生技術人員、執業（助理）醫師、衛生機構的配置公平性達到最佳?？梢妰H從人口維度對醫療衛生資源配置進行評價較為片面。因此，政府在改善各地區醫療衛生資源配置公平性時，不僅需要考慮人均醫療資源擁有量，而且還需將地理因素作為配置依據，重視資源相對于地理分布的可及性程度，合理布局衛生機構，充分考慮醫療機構服務的輻射范圍，盡可能將醫療機構設置在方便群眾就醫的地方〔12〕，避免僅從單一方面對衛生資源配置的公平性進行分析所造成的偏倚〔13〕。

3.2 大理州各類醫療衛生資源中，衛生機構數的配置公平性相對較好，注冊護士的配置公平性較差在大理州醫療衛生機構數配置中，除永平縣和云龍縣外，其余縣市醫療衛生機構資源配置的公平性較好；而大理州大部分地區注冊護士和執業（助理）醫師卻面臨配置不足的窘境，“引不進”與“留不住”的問題不斷出現，導致衛生人員結構不合理，給居民便利就醫帶來一定的威脅。所以，不僅要解決衛生技術人員在總數上的配置需求，而且還要擴大中高級技術人才的數量和比重〔14〕。一方面要針對本地的現實需要，采取相關政策，招收執業醫生、注冊護士等專業人才；另一方面要提升薪資水平，在職務晉升、職位聘用、評獎評優等方面向專業人才傾斜。

3.3 大理州出現醫療衛生資源向大理市一邊傾斜的現象大理州是少數民族聚居的地方，大理市和祥云縣作為大理州經濟發展的主力軍，二者按地理配置醫療資源公平性都較高，而云龍縣、漾濞縣、永平縣按地理配置醫療資源公平性都較低。大理市集聚的醫療衛生資源較集聚人口數相對過剩，其余縣份則相對不足。因此，政府在調整醫療衛生資源配置時，應因地制宜，修改醫療衛生資源配置的投入力度，適當削減資源相對過剩地區的投入，增大其他資源相對不足地區的投入，使得不同區域的居民都能得到便捷高效的醫療服務。