經皮射頻消融術治療脊神經后支源性腰痛的臨床療效

程昌志# 葉青# 曾艷平 蔣宇 鄒凱 陳國鍵 劉蓓 韋葛堇

慢性非特異性腰痛是至少持續12周，無神經根病變或其他特定脊柱疾病的腰部疼痛或不適[1]，是全球范圍內功能障礙的主要原因[2]，其終生患病率約為23%，且與大量合并癥相關，如抑郁、焦慮、睡眠不佳、活動障礙、無法工作等[3]。與之相關的醫療費用及非醫療費用均非常高[4]，給醫療保健系統帶來了巨大的負擔。

陳仲等[5]提出腰脊神經后支所致疼痛是引起慢性非特異性腰痛的主要原因，占非特異性腰痛的80%左右[6]。目前，脊神經后支在診斷和治療下腰部疼痛及預防脊柱手術后遺癥方面受到越來越多的關注。脊神經后支源性腰痛的治療手段眾多，如神經阻滯、神經調節、針灸、神經松解、射頻毀損等[7-8]。神經后內側支阻滯治療曾被認為是治療慢性腰痛的標準方法[7]，也有研究認為神經調節是治療慢性腰痛的有效方法[9]，然而有研究認為單純的神經阻滯的長期療效并不佳[10]。腰脊神經后支的射頻消融是一種經皮微創手術，該治療是通過使用電流釋放的局部熱量來損傷神經，繼而阻斷疼痛的神經傳導[11]。目前，經皮射頻消融術在緩解腰痛方面的研究結果不一。有研究認為，對調節治療無效而對脊神經后支阻滯反應敏感的慢性下腰痛患者，建議行射頻消融術治療[12]。而2017年荷蘭的一項研究發現，對于脊神經后內側支阻滯治療敏感慢性的下腰痛患者，在運動療法中加入射頻消融術治療并不會額外受益[13]。為探究經皮射頻消融術與神經調節術治療腰脊神經后支源性腰痛患者的短、長期臨床療效差別，本研究回顧性分析了2017年9月至2020年12月在聯勤保障部隊第923醫院和廣西武警總隊醫院骨科住院治療的腰脊神經后支源性腰痛患者，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①診斷為脊神經后支源性腰痛[7]，脊神經后內側支阻滯后慢性疼痛緩解≥50%并持續30 min 以上；②VAS評分≥4分；③年齡在17 ～ 70歲之間。排除標準：①有重大神經功能損害或神經根病變；②嚴重的心肺功能、凝血功能、精神心理障礙；③感染、惡性腫瘤；④其他源性腰痛；⑤對局麻藥物過敏；⑥資料不全、失訪等。

1.2 一般資料

本研究回顧性分析了2017年9月至2020年12月在聯勤保障部隊第923醫院和廣西武警總隊醫院住院治療的185例脊神經后支源性腰痛患者的臨床資料，其中77例因失訪或資料不全等其他原因排除在外，剩余108 例患者納入本研究。其中男65 例，女43 例，平均年齡（37.51±13.58）歲（17 ～ 69歲），平均病程（35.51±40.06）個月（3 ～ 180個月）。根據治療方式的不同，分為消融組（n=46）和調節組（n=62），見表1。消融組只接受了脊神經后內側支的經皮射頻消融術治療，調節組接受了脊神經后內側支調節治療。本研究獲得醫院臨床研究倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 治療方法

（1）消融組：患者取俯臥位，頭部偏向一側，腹部懸空不受壓，通過“C 臂”確定體表穿刺點和手術靶點（橫突根部和上關節突基底的交界處）。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉滿意后，采用22 G、長度10 cm 的射頻針穿刺進入預定靶點，然后“C 臂”透視驗證，若影像顯示正位針尖在橫突根部與上關節交界處，側位針尖不超過上關節突關節面，表示穿刺成功。然后插入射頻電極進行電刺激測試：感覺測試頻率50 Hz、電壓0.3 ～ 0.5 V 的高頻刺激，患者自述在術前疼痛區域誘導出麻、脹等異常感覺；運動測試頻率2 Hz、電壓0.6 ～ 0.8 V時，出現腰骶區域肌肉收縮跳動，電壓1.0 V以上時不引起任何運動神經受刺激的下肢肌肉收縮和下肢遠端放射痛，表示測試成功。明確靶神經位置后，注射利多卡因1 mL，等待5 min 后開啟標準射頻毀損模式。所有患者采用的射頻消融設備均為Cosman 射頻熱凝儀（Cosman Medical, Inc. Burlington,USA）。給予80/90℃，各120 s的2個射頻周期熱凝。通常射頻針垂直于目標神經走行可獲得理想的消融效果。若患者腰背部疼痛區域廣泛，考慮累及雙側或多根脊神經后支，則重復上述過程。術后囑患者臥床12 h以上。

（2）調節組：采用脊神經后內支調節治療，先做感覺測試（電壓 0.3 ～ 0.5 V，頻率50 Hz），模擬疼痛癥狀，然后做運動測試（電壓0.6 ～ 0.8 V，頻率2 Hz）后，輕微調偏針尖位置并固定，設置射頻參數設置：場強（45 ～ 90 V），頻率2 Hz，脈寬20 ms，溫度42℃，時間240 s，治療結束后，予以消毒包扎。

1.4 評價指標

（1）疼痛評估采用VAS 評分，記錄所有患者治療前，治療后1個月、12個月及末次隨訪時的VAS評分（無痛為0分；輕微疼痛為1 ～ 3分；中度疼痛為4 ～ 6分；劇烈疼痛為7 ～ 10 分）。（2）功能評估采用Oswestry 功能障礙指數（ODI評分），記錄治療前，治療后1個月、12個月及末次隨訪時的ODI評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，組內計量資料采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的VAS評分比較

與治療前相比，消融組患者在治療后1 個月、12 個月及末次隨訪時的VAS評分均下降，且差異均有統計學意義（P＜0.05）；與治療后1個月相比，治療后12個月及末次隨訪時的疼痛緩解療效均有所下降（P＜0.05）。調節組治療后1 個月，其VAS 指標顯著下降（P＜0.05），但其后，至12 個月時療效顯著改善，末次隨訪時進一步下降。組間比較，治療前消融組的VAS 評分低于調節組，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第1、12個月及末次隨訪時，消融組的VAS 均低于調節組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表2。

表2 腰脊神經后支源性腰痛患者的VAS評分比較

2.2 兩組患者的ODI評分比較

與治療前相比，兩組在治療后第1、12 個月及末次隨訪時的ODI評分均有不同程度的下降，且差異均有統計學意義（P＜0.05）；與治療后1個月相比，兩組治療后12 個月及末次隨訪時的ODI 評分顯著上升。組間比較，治療前消融組的ODI 評分高于調節組，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第1、12 個月及末次隨訪，消融組的ODI 均低于調節組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表3。

表3 腰脊神經后支源性腰痛患者的ODI評分比較

典型病例：患者，女，37歲，因“反復腰骶部疼痛10余年，加重2年”入院，雙側L5椎體旁按壓及叩擊痛（+），X 片及MRI 顯示“L5雙側橫突肥大并假關節形成，骶管囊腫，余未見明顯異?！?，診斷為“腰脊神經后支源性腰痛”，予以“局麻下行腰脊神經后支射頻消融術”治療，術后腰骶部疼痛完全緩解，1年隨訪時較術前疼痛明顯緩解，腰部功能障礙改善明顯（見圖1、圖2）。

圖1 術前影像資料：A. 術前X線片正側位；B. 術前腰椎MRI矢位；C、D. 術前腰椎CT平掃二維重建；E、F. 術前腰椎CT三維重建

圖2 術中C臂下靶點定位及射頻針穿刺：A. 術中X線片正位；B. 術中X線片側位

3 討論

腰痛在臨床實踐中被普遍認為是一種高度復雜且難以診斷的疾病。疼痛的來源部位可能是源自腰椎間盤、小關節、腰肌筋膜和骶髂關節等[8]。1980 年，Bogduk 等[14]提出了“腰脊神經后支綜合征”的概念，其可根據患者的病史、體格檢查及影像學檢查得以確診[5]。2013 年，Cohen等[7]將脊神經后支源性腰痛的診斷標準定義為：①慢性腰痛伴或不伴腹股溝區及下肢疼痛（軸向痛）；②神經阻滯，在“C 臂”引導下注射局部麻醉藥物（1.5%利多卡因0.5 mL），阻斷支配關節突關節的脊神經后內側支后疼痛緩解≥50%，效果可持續30 min 以上。脊神經后支源性腰痛的治療方法多樣，包括調節治療和介入手術治療等。調節治療主要有藥物治療和物理治療。射頻神經調節治療是近年來臨床治療慢性神經病理性疼痛應用較多的一種神經調控技術，其可通過發送脈沖電流來減輕細胞水腫及線粒體腫脹，改善受累神經中樞敏化，從而發揮鎮痛作用[9]，然而其長期療效仍受質疑。

有研究認為，脊神經后內側支的射頻消融治療是調節治療失敗后可選的治療方案[15]。李輝和王國云[16]對比評估了射頻熱凝毀損術和神經阻滯術治療脊神經后支源性下腰痛的近遠期療效和安全性，結果發現射頻毀損術治療脊神經后內側支源性下腰痛對比神經阻滯方法，療效更快、遠期成功率更高，而且并發癥更少。脊神經后內側支的射頻消融術是一種經皮的微創手術，其可經皮穿刺將射頻電極置入目標神經旁，通過射頻能量將目標神經毀損，進而阻斷痛覺信號向上傳導，達到緩解疼痛的效果[17]。Chen等[18]開展了一項前瞻性隨機對照研究，將270 例60 歲以上腰椎關節面疼痛的患者隨機分為觀察組（n=135）和對照組（n=135），分別接受了射頻毀損脊神經內支和傳統的調節方法治療，并進行了為期6 個月的隨訪，得出的結論為射頻消融術可有效減輕腰椎關節面疼痛及改善運動障礙。薛光等[19]在“C 臂”引導下行射頻消融術治療112 例臨床診斷為脊神經后支源性腰痛的患者，通過觀察其術前、術后1 d、術后1周及術后3個月的VAS和ODI評分以評估其臨床療效，結果發現射頻消融術是治療腰脊神經后支源性腰痛的有效方法。郭雪嬌等[20]認為，脊神經后支源性腰痛患者采用射頻消融術治療，可獲得較長期的臨床療效，并推薦將其作為首選治療方案。本研究結果顯示：與治療前相比，消融組和調節組在治療后1 個月的VAS 評分及ODI評分均顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），而消融組的兩項指標在治療后1 個月要優于調節組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），這表明經皮射頻消融術治療腰脊神經內支源性腰痛患者的短期臨床療效更好；治療后12個月的VAS 和ODI 評分，與治療后1 個月相比均有不同程度下降，末次隨訪時療效進一步下降，而消融組的兩項指標在治療12個月及末次隨訪時要優于調節組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），這表明經皮射頻消融術治療腰脊神經內支源性腰痛患者的長期臨床療效較脊神經內支調節治療更為穩定。

經皮射頻消融術已被臨床應用于治療難治性腰脊神經內支源性腰痛患者，然而由于神經纖維可以再生，其療效存在不確定性，射頻消融術治療后患者的復發率相對較高[21]。本研究結果顯示，與治療后1 個月相比，治療后12個月的臨床療效有所下降，末次隨訪時其臨床療效進一步下降，這可能與腰脊神經后支神經纖維的再生有關。有研究認為，神經纖維再生發生的可能時間為術后6 個月至1年[22]。鑒于腰脊神經后支纖維的再生可能使慢性腰痛復發，可通過再次行經皮射頻消融術治療來緩解疼痛，且能達到與初次治療相似的臨床效果[23]。

盡管射頻消融術被認為是一種低風險手術，但是仍存在發生嚴重并發癥的可能，如射頻消融術后的神經根病、腰背支外側支的意外毀損等。因此，規范的程序化操作尤為重要。在手術過程中，神經刺激測試是手術成功的關鍵環節之一。在熱凝前，先通過小于0.5 V的電刺激進行感覺神經刺激測試，若能誘發術前相同的疼痛，再進行運動神經刺激測試，若出現術前疼痛部位肌肉的跳動，則表明射頻針的位置接近脊神經后支，若運動刺激大于1.0 V時，仍未觀察到下肢肌肉抽搐，可進行熱凝。這樣既可損毀責任神經分支，又可盡量避免射頻能量對其他組織產生不必要的損傷。

在射頻針穿刺操作時，為避免神經根損傷，針尖盡量遠離椎間孔，穿刺目標應位于上關節突和橫突的交界處，當解剖及神經定位明確后，方可行射頻消融術治療，消融毀損的神經為脊神經后內側支，不推薦行脊神經后支總干的射頻治療[24]。本研究結果顯示，在消融組中，44例術后患者疼痛緩解好，另有2 例在治療后患者的疼痛緩解不理想，筆者認為這可能與射頻消融針尖穿刺定位不準確，針頭末端釋放的能量未能徹底毀損脊神經后內支神經有關。此外，疼痛緩解不理想也可能因為術中脊神經后內支數量消融不足所致，脊神經后內支源性腰痛可能由多個節段脊神經后支同時病變所致，需術中一次性消融毀損2 ～ 3 支或更多脊神經后內側支，方可達到較佳緩解疼痛效果。有研究認為，射頻消融治療腰脊神經源性腰痛，一次最多可損傷4個椎體水平的8個內側分支，單側疼痛的患者僅需接受單側治療[15]。術前行脊神經后內支麻醉阻滯，疼痛減輕大于或等于80%，可作為射頻消融術后獲得良好結局的預測指標[25]。

綜上所述，“C臂”引導下的經皮射頻消融術治療腰脊神經后支源性腰痛患者，與腰脊神經后支調節治療相比，其療效更為顯著，具有操作簡單、安全微創的特點，值得臨床推廣。