脛骨高位截骨術后靜脈血栓栓塞的危險因素分析

李立勛 何磊 鄭曉佐

深靜脈血栓栓塞（deep venous thromboembolism,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy, HTO）后的重要并發癥[1]。HTO 血栓脫落時，可能導致危及生命的并發癥，如肺栓塞[2-3]。眾多學者對DVT 的診斷和治療進行了深入的研究，包括超聲、D-二聚體和臨床評估相結合用于血栓診斷[4-5]，使用小RNA分子作為新的診斷標志物[6-7]，以及抗凝和抗血栓藥物的聯合治療[8]。與在血栓栓塞治療方面取得的巨大進步相比，增加DVT的早期預測和預防的準確性可以從根源上解決問題，因此DVT的早期預測和預防成為當前的研究熱點。越來越多的研究試圖確定HTO術后患者住院期間DVT發生的相關因素來指導臨床工作[9-11]。

雖然已經有幾種靜脈血栓栓塞的預測模型，如Caprini風險評估模型，但這些模型并非特定用于HTO手術。一些研究側重于患者血栓栓塞的單一危險因素的影響[12]。然而，血栓栓塞的發生是一個相對復雜的多因素過程[13]。因此，單因素預測的能力是有限的。此外，一些納入多因素的研究未能建立有效的臨床預測模型[14]。本研究的主要目的是通過回顧性分析測定HTO手術患者DVT發生的危險因素，以期為HTO患者圍手術期管理和術后康復提供指導。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①經影像學及關節鏡檢查診斷為膝關節內側間室骨性關節炎；②膝關節屈曲畸形＜10°，脛骨內翻畸形＞5°，脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle,MPTA）＜85°；③單純行HTO術或合并病變滑膜切除、退行性變半月板切除等簡單鏡下手術；④具有術前及術后1周下肢靜脈彩超檢查且診斷報告明確。排除標準：①資料不完整；②既往下肢骨折史；③術前超聲診斷為DVT；④入院前3 個月內接受過肝素、華法林、阿司匹林等抗凝或抗血小板治療；⑤患有惡性腫瘤影響骨骼質量。⑥合并手術復雜耗時較長需額外增加止血帶時間者。

1.2 一般資料

回顧性收集2017年1月至2022年12月在河北省優撫醫院骨科行脛骨高位截骨術的患者資料。收集患者人口統計學、內科合并癥、實驗室指標、手術相關資料和治療效果等方面資料。術前資料包括性別、年齡、體重指數（body mass index, BMI）、手術側別、吸煙史、Kellgren-Lawrence（K-L）分級。實驗室指標包括紅細胞計數（RBC）、血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEU）、淋巴細胞計數（LYM）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平（D-D）。手術相關資料包括術中出血量、圍手術期血紅蛋白水平下降水平、手術時間、感染。臨床治療效果指標包括術前和術后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）、膝關節損傷和骨關節炎結果評分（knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS）。

1.3 手術方法

所有患者均在硬膜外麻醉下進行，手術開始一次性連續使用氣壓止血帶90 min，為避免潛在血管損傷風險采用抬高患肢代替驅血帶驅血。于脛骨近端行縱向切口，切口位置準確大小合理，避免追求小切口而對軟組織進行額外牽拉、擠壓增加血管壁損傷風險，行雙平面截骨術[15]。首先將兩枚2.5 mm克氏針平行打向預定合頁點確定橫向截骨的平面。橫向截骨面和冠狀截骨面夾角為110°。按照術前下肢全長片規劃的撐開角度撐開橫向間隙并以力線桿透視驗證力線，確保截骨角度為髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle, HKA）180° ～ 182°。以專用截骨加壓鎖定鋼板固定，截骨間隙內植入人工骨材料以確?；颊呖梢栽缙谪撝兀ㄒ妶D1）。在HTO 之前，進行診斷性關節鏡檢查，必要時進行關節鏡下滑膜切除術和側向松解術。若存在ACL損傷導致的膝關節不穩定，則使用腘繩肌腱進行單束ACL 重建。對內側半月板的退行性撕裂進行部分半月板切除術或半月板修復，但對于合并進行單束ACL重建、半月板修復等耗時較長的手術，需要額外增加止血帶時間的患者不納入本項研究，數據也表明兩組患者在手術時間上無統計差異（見表1）。本研究所涉及患者的手術均由同一手術團隊進行。

表1 脛骨高位截骨術（HTO）術后深靜脈血栓栓塞（DVT）的比較

圖1 患者，女，53 歲，左膝關節骨性關節炎，脛骨近端內翻畸形，行HTO 矯形術：A. 術前X 線片正位示脛骨近端內側角（MPTA）為70°；B. 術前側位片示平臺后傾角（posterior tibial slope, PTS）為12o，外側平臺未見明顯退變表現；C. HTO術后測量MPTA 88°，糾正至正常范圍，截骨間隙內植入人工骨材料，鋼板位置良好；D. HTO術后PTS為10°，鋼板位置良好

根據本院HTO 截骨管理準則，于術后2 d 常規進行采血行實驗室檢查，VAS評分測定，并進行康復鍛煉，進行主動和被動的活動范圍鍛煉?；顒臃秶憻挸掷m到術后3周內。術后1 周，允許使用助行器患者行半負重練習，術后2 周允許全負重行走。通過X 線檢查確定截骨部位愈合后，允許恢復正常的體育活動，包括慢跑。所有病例均在HTO術前及術后1周通過下肢超聲檢查評估深靜脈血栓栓塞（見圖2）。術后立即在雙小腿上穿上彈力襪。所有患者從術后2 d 起皮下注射預防性劑量的依諾肝素鈉，劑量為4 000 AxaIU[16]。

圖2 患者，女，57 歲，脛骨近端內翻畸形，行HTO 矯形術：A.術前常規下肢靜脈彩超未見血栓栓塞；B. HTO術后1周復查下肢靜脈彩超提示肌間靜脈血栓栓塞

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 26.0進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗比較是否患有DVT的患者人群的人口統計學、合并癥、實驗室檢測、手術變量和臨床結果。使用Logistic回歸進行多變量分析以確定與術后DVT發生相關的危險因素，計算OR和95%置信區間（CI）。在這些結果中，有顯著差異的被認為是HTO術后DVT的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入152例接受HTO手術的患者，從中篩選出140例作為研究對象。其中，男60例，女80例。所有患者根據術后1 周下肢彩超有否血栓栓塞分為DVT 組和非DVT 組，最終有26 例（18.6%）發生了術后血栓栓塞納入DVT組，非DVT組114例。將患有和未患有血栓栓塞的患者進行比較，單變量分析的變量顯示如表1 所示。在患者人口統計學方面，僅BMI在兩組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在實驗室指標方面纖維蛋白原、D-二聚體水平、紅細胞比容，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在手術資料方面，圍手術期血紅蛋白差和是否輸血，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在臨床結果方面，兩組患者之間在術前、術后VAS 評分，術前KOOS 疼痛和日?；顒臃矫?，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析表明HTO 后DVT 發生的多個預測因子（見表2）。DVT 的OR 最高的變量是紅細胞比容（OR5.171；95%CI1.080-24.763；P=0.04）。

表2 脛骨高位截骨術后深靜脈血栓栓塞危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

關節外科關于DVT的發生及預防的相關研究主要以全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）及全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）手術為主，針對HTO術后DVT形成的相關研究較少。HTO作為常見的保膝手術之一，近年來開展廣泛，其術后DVT逐漸引起了臨床醫生的重視。以往研究表明，HTO 術后深靜脈血栓栓塞（DVT）的發生率為2.4% ～ 41%[17-19]。而本研究中HTO 術后DVT 的發生率為18.6%，處于中等水平。有研究表明，與針對西方人群的研究結果相比較，亞洲地區癥狀性深靜脈血栓（venous thromboembolism, VTE）的發生率較低[20]，但是本研究中DVT的發生率與先前的文獻比較并未顯著降低。Geerts 等[21]篩查測試發現，髖關節置換術后DVT 的發生率為42% ～ 57%，膝關節置換術后DVT 的發生率為41% ～ 85%，該研究中所有病例均沒有癥狀性DVT。但是即使沒有癥狀，VTE也可能發生，因此通過對下肢進行超聲檢查對所有患者進行篩查是必要的，以免漏診，錯過最佳的治療時機。

本研究表明，BMI增高是HTO術后下肢深靜脈血栓栓塞的主要危險因素之一。肥胖可導致機體炎癥反應的增加、血液動力學的改變及血液凝固系統的紊亂[22]。這些變化增加了血栓栓塞的風險。多項研究表明，肥胖患者在接受手術后血栓栓塞的風險較高[23-24]。肥胖可能導致手術時間延長、術中出血量增加及組織損傷等情況，這些因素都與血栓栓塞相關。但是在本研究中兩組在手術時間方面并無差異。此外，肥胖患者常伴有減少運動、靜息時間增加和肌肉力量減弱等因素，這些也增加了血栓栓塞的風險。因此，對于肥胖患者，術后下肢血栓的預防非常重要。術前評估和干預可以幫助減少肥胖對手術結果和血栓栓塞的不良影響。這可能包括減重、改善運動和生活方式習慣、積極管理合并癥等措施。此外，肥胖還與其他危險因素相關，如靜態生活方式、心血管疾病、高血壓和糖尿病等，這些因素都與術后下肢血栓的發生有關。

兩組在術中出血量、圍手術期輸血、纖維蛋白原、D-二聚體水平、紅細胞比容方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。手術中的組織損傷和出血會引起炎癥反應，釋放一系列的炎癥介質。這些炎癥介質可能促進血液凝固和炎癥反應，進而增加血栓栓塞的風險。血漿D-二聚體測定是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高[25]。然而，需要注意的是，D-二聚體水平的升高并不是特異性的指標，因此，在評估術后下肢血栓風險時，單獨依靠D-二聚體水平可能存在一定的局限性。在本研究中纖維蛋白原同樣作為HTO 術后DVT 形成的危險因素。研究表明，纖維蛋白原和D-二聚體聯合檢測顯著高于單獨因素的預測結果[26]。此外，回歸分析顯示輸血是OR值最高的危險因素。當前血制品的保存和制備技術并不完善，在保存途中可能會導致細胞膜損傷、細胞變形性下降等問題。研究表明，輸血患者DVT形成風險較其他患者增加了1.6倍[27]。此外，每增加一個單位的紅細胞的輸血量，患者DVT形成的風險就會隨之增高[28]。高紅細胞比容會增加血液黏度是影響DVT 發生的主要機制之一，蘇新宇等[29]認為，高紅細胞比容會增加DVT 的患病幾率，這與本研究所呈現的結果相符。

在本研究中圍手術期疼痛是DVT的危險因素。單因素分析結果表明無論是術前還是術后疼痛均為血栓發生的危險因素。Pearse 等[30]報道，在其他風險因素調整后，早期康復方案不僅使TKA 術后DVT 的風險降低了30 倍，還減少了暈厥發作的次數、減輕了疼痛，減少了鎮痛藥的需求。疼痛可能與下肢血栓栓塞存在一定的關聯和影響。首先活動量減少，術后疼痛可能導致患者活動受限，減少下肢的運動和肌肉收縮。缺乏活動會使下肢靜脈血液回流減慢，增加血液在靜脈內滯留的風險，從而增加下肢血栓栓塞的可能性。其次血液循環受影響，疼痛引起的肌肉緊張和血管收縮可能會影響下肢的血液循環。血液流動減慢或阻塞可能增加血栓栓塞的風險[31]。此外還有一些其他因素，疼痛可能引起應激反應和炎癥反應，如血小板活化因子和凝血因子，進一步促進血栓栓塞。使用鎖定板的手術后，可允許患者進行早期負重和即刻活動。因此，術后疼痛控制對于早期負重和即刻活動的重要性也被認為是預防DVT的手段。

在HTO 術后的臨床評分與DVT 之間的關系方面，目前還沒有具體研究。疼痛對DVT的影響上面已經闡述，而日?；顒有g前均對患者產生明顯的影響，適當運動可以幫助減輕下肢的靜脈回流阻力，減少血液在靜脈中的淤積和靜脈瓣膜的負擔，降低血栓栓塞的風險。

本研究也存在一些不足：首先，研究人群相對較小，但在統計上是足夠的。其次，測量時間為術后早期。但骨科手術后凝血過程持續激活可達4周，術后VTE形成的危險性可持續3 個月[32]。在一項對499 例THA 的研究中，血栓栓塞的高峰發生率發生在術后4 d[33]；在對6 639例THA和8 326 例TKA 患者的多國全球骨科登記中，DVT 的平均發生時間分別為21.5 d 和9.7 d[34]。因此，評估期限不足以調查HTO術后的DVT。最后，所有患者在術后均使用肝素預防血栓栓塞，因此未評估抗凝藥對血栓栓塞的影響。

綜上，肥胖、圍手術期輸血、紅細胞比容增高、術后疼痛是HTO 術后DVT 發生的危險因素，作為擇期手術通過術前減肥及糾正貧血、術后積極鎮痛、充分補液可以降低DVT 發生風險。纖維蛋白原及D-二聚體水平升高是DVT發生的良好預測指標，聯合動態監測這兩項指標可以為臨床醫生提供預警，通過控制DVT危險因素、增強抗凝等措施降低DVT發生風險。