胰腺漿液性囊腺瘤手術切除患者172例的臨床及影像學特征分析

王端 吳東 戴夢華 朱亮

1中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科，北京 100730；2北京協和醫院基本外科，北京 100730；3北京協和醫院放射科，北京 100730

胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）約占原發性胰腺囊性腫瘤的16%[1]，主要好發于中老年女性，且女性發病年齡普遍早于男性[2]。SCN可發生于胰腺的任何位置，其中胰體和胰尾部發生率較高，且有逐年增加的趨勢[2-3]。胰腺SCN常見的臨床表現為非特異性腹痛，其他癥狀包括胰膽管梗阻、腹部腫塊、乏力、惡心嘔吐和體重減輕等，亦有相當比例的患者無癥狀，為影像學檢查偶然發現[2，4]。SCN絕大多數為良性病變，預后良好，極少發生侵襲和轉移，死亡率接近0%[5]。臨床上對于SCN患者通常選擇定期觀察隨訪，只有臨床癥狀明顯、病灶較大、生長迅速或無法排除惡性可能的SCN才考慮手術切除[5-6]。一項322例手術切除的胰腺囊性病變回顧性分析結果顯示，23.9%的患者是術后診斷為SCN的[7]?？紤]到胰腺切除手術帶來的創傷、術后并發癥及遠期的胰腺內外分泌功能損害，包括胰島素依賴型糖尿病等[8]，提高術前影像學診斷的準確性，從而避免不必要的手術具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析手術切除的172例SCN患者的臨床與影像學特征及其變化趨勢，探討手術指征以及提高術前診斷準確性的方法。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年9月至2022年4月間北京協和醫院172例行手術切除并經病理學診斷為胰腺SCN患者資料，術前均行影像學檢查。其中男性43例，女性129例，年齡20～80（51±14）歲。按手術時間將SCN患者分為2014—2018年間（84例）與2019—2022年間（88例）兩個時間段進行比較分析。

二、觀察指標和定義

1.臨床資料：包括年齡、性別、臨床癥狀、手術指征、手術方式、術后并發癥、住院時長、圍術期死亡率。術后并發癥定義為術后90 d內出現胰瘺[9]、術后出血[10]、胃排空障礙[11]、術后感染等。圍術期死亡定義為術后90 d內患者死亡。

2.術前影像學資料：包括是否進行超聲造影、CT、增強MRI或MRCP、PET-CT、EUS以及EUS引導下的囊液抽吸分析。記錄CT或MRI影像學報告中對于胰腺病變考慮的第一診斷。

CT及MRI圖像資料由1名高年資放射科醫師進行回顧性評估。影像學特征包括病灶位置（胰頭部、胰頸部、胰體部、胰尾部和多發）、形態學分型（微囊型、微囊-大囊混合型、大囊型、單囊型和實性）[1]、平掃密度（明顯低密度、稍低或等密度）、強化特征（均勻高強化、混雜高強化和除囊壁或少許分隔外無強化）、形狀（類圓形或分葉狀）、囊壁（菲薄或較厚伴強化）、分隔（無、纖細或粗大）、鈣化（無、中央鈣化或周邊鈣化）、纖維瘢痕、上游和下游胰管擴張、病變周圍動脈或靜脈改變及膽管有無壓迫。

腫瘤的強化程度低于腰大肌定義為無強化或輕度強化，介于腰大肌和胰腺實質之間為中度強化，高于胰腺實質為高度強化；囊壁厚度≥2 mm為囊壁較厚，＜2 mm為囊壁菲??；主胰管直徑＞2 mm定義為主胰管擴張；胰腺病變周圍的動脈發出分支進入病變內部定義為病變周圍動脈改變；胰腺病變周圍的靜脈管腔受壓定義為病變周圍靜脈改變。

三、統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床資料

172例患者中161例次(93.6%)行CT檢查，102例次(59.3%)行MRI檢查，16例次(9.3%)行EUS檢查，12例次(7.0%)行超聲造影檢查，22例次(12.8%)行PETCT檢查。術前影像學診斷：20例（11.6%）診斷為SCN，86例（50.0%）診斷為胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN），35例（20.3%）診斷為導管內乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），18例（10.5%）診斷為神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET），8例（4.6%）診斷為假性囊腫，5例（2.9%）診斷為胰腺實性假乳頭瘤（solid pseudopapillary tumor,SPT）。手術指征：117例(68.0%)無法排除惡性可能，66例（38.4%)出現臨床癥狀,26例(15.1%)病灶直徑較大，8例病灶進行性增大。手術方式：24例（14.0%）行胰十二指腸切除術，144例（83.7%）行胰體尾切除術。術后并發癥：胰瘺24例次，術后感染13例次，術后出血7例次，胃排空障礙6例次，其他并發癥3例次，總并發癥發生率為26.7%（46/172）。住院時長為（24.9±15.4）d。圍術期間無患者死亡。

2014—2018年與2019—2022年間SCN手術患者的臨床特征各變量間的差異均無統計學意義，具有可比性（表1）。

表1 2014—2018年與2019—2022年間胰腺漿液性囊腺瘤患者的臨床特征比較

二、2014—2018年與2019—2022年間SCN患者的影像學特征比較

兩組的SCN均以單發為主。形態學分型以微囊型和微囊-大囊混合型為主，單囊型、大囊型次之，實性SCN占比最少。與2014—2018年間比較，2019—2022年間SCN位于胰體尾部占比顯著增加（圖1A）；手術切除的SCN微囊型占比顯著增加，而微囊-大囊混合型占比顯著下降（圖1B）；病灶中心鈣化或周邊鈣化，以及病灶周圍出現靜脈改變的患者占比顯著減少，差異均有統計學意義，其他影像學特征的差異均無統計學意義（表2）。術前影像學誤診為MCN、PNET患者的影像學特征見圖2、圖3。

圖1 不同年份胰腺漿液性囊腺瘤病變部位（1A）及形態學分型（1B）比較

圖2 胰腺漿液性囊腺瘤患者，術前影像學診斷為胰腺神經內分泌腫瘤。腹部平掃CT示胰頸部類圓形低密度病灶（↑，2A）；增強CT動脈期示病灶強化明顯高于周圍胰腺實質，門靜脈期示病灶強化程度較動脈期有所減低，與周圍胰腺實質強化等同（2B）。磁共振T2加權相示病灶較周圍胰腺實質呈T2高信號（2C），以膽總管腔內液體信號作為參照（△），可見并非典型囊性病灶的水樣高信號（2D），可能與病灶內部有大量的纖細分隔有關

三、SCN不同術式間并發癥發生率的比較

24例行胰十二指腸切除術的SCN患者中，13例(54.2%)出現術后并發癥，其中5例次術后感染，4例次胃排空障礙,2例次胰瘺，2例次術后出血，1例次腹腔包裹性積液，1例次亞急性腦梗，3例次出現兩種及以上并發癥。144例行胰體尾切除術的SCN患者，33例(22.9%)出現術后并發癥，其中22例次胰瘺，8例次術后感染，5例次術后出血，1例次胃排空障礙，1例次術后胰腺血腫，4例次出現兩種及以上并發癥。胰十二指腸切除術后并發癥發生率顯著高于胰體尾切除術，差異有統計學意義（P=0.010）。

四、SCN影像學特征與臨床指標間的相關性

病灶長徑≥40 mm的97例患者中44例(45.4%)出現臨床癥狀，＜40 mm的75例患者中22例(29.3%)出現臨床癥狀，病灶長徑≥40 mm的患者出現臨床癥狀的概率顯著高于病變長徑＜40 mm者；主胰管擴張的37例患者中24例（64.9%）出現臨床癥狀，無主胰管擴張的128例患者中40例（31.2%）出現臨床癥狀，主胰管擴張患者出現臨床癥狀的概率顯著高于無胰管擴張者，差異均有統計學意義（P值分別為0.032、＜0.001）。

討 論

SCN是一種預后良好的胰腺良性腫瘤，無癥狀患者通常無需采取手術治療[4]。隨著醫學影像輔助檢查的發展，胰腺囊性病變的檢出率日益增加[12]，因此提高術前影像診斷準確率，規避手術的創傷與風險變得日益重要。在臨床實踐中，常因SCN影像學表現不典型而無法排除其他具有惡變潛能的腫瘤，如MCN、IPMN、pNET等。一項針對27例SCN手術病例的回顧性分析顯示，無法明確診斷是患者接受手術的最主要原因[3]。一項研究顯示，133例接受手術切除的SCN患者中，只有25%在術前得到了正確診斷[13]。本研究納入的172例患者，只有20例（11.6%）在術前影像學檢查中被明確診斷為SCN，其他的被誤診為MCN(50.0%)、IPMN(20.3%)、pNET(10.5%)、假性囊腫(4.6%)、SPT(2.9%)，且診斷準確率未隨時間推移有顯著提高。

CT和MRI是診斷胰腺囊性病變最常用的影像檢查方法，PET-CT、EUS、超聲造影、EUS-FNA也對診斷具有輔助價值。微囊型是SCN最常見與典型的影像學形態表現[2,14]，纖維瘢痕、中央鈣化和周圍血管改變是診斷SCN的特異性CT征象，有助于與MCN、IPMN的鑒別診斷[15]。但SCN在CT中表現多樣，部分病例缺乏鈣化、纖維瘢痕等典型特征，而部分則可能出現類圓形、單囊型外觀，或有分隔增厚、胰管擴張、胰腺實質萎縮等不典型表現，可能是術前誤診的重要原因[1]。本研究中93.6%患者術前行增強CT檢查，通過對2014—2018年與2019—2022年間兩個時段手術患者的影像學特征比較，發現病灶鈣化、病灶周圍靜脈改變的占比顯著下降，纖維瘢痕與上游胰管擴張占比也有所下降，這一變化趨勢表明對于SCN典型影像特征的識別能力提高，也對臨床醫師提出了更高的要求。

EUS-FNA被推薦作為CT與MRI檢查的輔助手段[5]。囊液分析中黏蛋白的存在和癌胚抗原＞192 ng/ml對區分黏液性病變和非黏液性病變具有較高特異性，淀粉酶＜250 U/L則能排除胰腺假性囊腫[16]。由于微囊型病變難以通過胰腺穿刺獲得足夠的囊液進行分析，因此EUS-FNA在胰腺囊性病變中多應用于單囊和大囊型腫瘤[3]。值得注意的是，本研究的172例手術患者中僅有7例在術前接受了EUS-FNA檢查。筆者推測，一方面有創操作的風險限制了其應用的廣泛性，另一方面EUS-FNA的陰性結果可能會使患者放棄手術，而選擇保守治療和隨訪觀察，因此本研究的數據從一定程度上也反映了EUS-FNA應用率偏低的現狀。今后對大囊型或微囊-大囊混合型病灶診斷不明時，更多地應用EUS-FNA或許能更好地識別SCN而避免不必要的手術。

胰腺外科手術的術后并發癥常見，主要表現為胰瘺、術后出血、術后感染等，遠期并發癥包括消化與代謝功能損害，如胰島素依賴型糖尿病[16-17]。本研究結果顯示，26.7%患者出現術后并發癥，胰瘺最多（14.0%）。2014—2018年與2019—2022年兩時間段手術患者的住院時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義，這表明手術風險并未隨近年手術技術提高、器械更新和護理水平的提高有顯著降低，因此在做出手術決策時仍應當慎重，使患者避免不必要的創傷。胰體尾切除術相較于胰十二指腸切除術，胰腺頭部結構得以保留，且通常不涉及消化道重建，因此術后恢復較快，術后并發癥相對較少。本研究結果也表明胰十二指腸切除術的并發癥發生率顯著高于胰體尾切除術。術式的選擇與胰腺腫瘤的部位相關，胰十二指腸切除術多用于病變位于胰腺頭頸部的患者，而本研究觀察到近年來手術病例中病變在胰腺頭頸部的發生率顯著下降，這一現象可能反映了臨床醫師在面臨胰頭病變切除有著更高手術風險時做出的手術決策較前更為慎重。

本研究的局限性主要體現為單中心SCN手術切除病例的回顧性研究，未能納入非手術SCN病例隊列對照，也未與具有相似影像學特征的其他胰腺疾病進行對比，在解讀本研究的數據結果時應充分考慮到由于選擇偏倚的存在，尚無法代表所有SCN的臨床與影像學特征。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明王端：數據整理、統計學分析、論文撰寫；吳東：研究指導、工作支持、論文審閱；戴夢華：工作支持、提供手術病例及臨床數據；朱亮：研究設計、研究指導，影像學評估，論文審閱