《精神疾病診斷和統計手冊》第5版雙相障礙伴混合特征的專家問卷調查

朱建峰,沈東,孫峰俐,金衛東

自美國精神醫學學會編著的《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition,DSM-5)中提出抑郁障礙和雙相及相關障礙伴混合特征的標注后,一直受到學界的關注,并存在諸多爭議。有學者對使用《精神障礙診斷與統計手冊(第4版修訂版)》(DSM-Ⅳ-TR)診斷的雙相障礙患者進行DSM-5再診斷后發現伴混合特征的患病率為19.6%,較混合發作的患病率6%有明顯提高[1],提示了“伴混合特征”在臨床中相對混合發作在識別和診斷上有所提高。相對而言《國際疾病分類》第 11 版(ICD-11) 2022年2月最新修訂版中使用的定義仍是“混合發作”,即抑郁和躁狂發作均需要同時達到單相發作診斷標準。甚至ICD-11較ICD-10對于混合發作的定義更加嚴格,僅將混合發作限定在雙相Ⅰ型障礙[2],將輕躁狂發作排除在外,可能導致部分混合發作患者出現管理問題。兩套國際通用的診斷系統出現明顯差異,這無疑給學界帶來了困擾。

值得關注的是相較于DSM-Ⅳ,混合狀態僅限于滿足嚴重抑郁和躁狂的全部癥狀標準的患者,DSM-5將混合特征定義為至少滿足3種相反的、不重疊的癥狀。如果滿足躁狂或輕躁狂發作的全部標準,并且在當前或最近發作的大多數天中至少出現3 種以下癥狀,則將診斷為輕躁狂或躁狂發作伴混合特征:煩躁不安/情緒低落,興趣或愉悅感減少,精神運動遲緩,疲倦/精力缺失,無價值/不恰當的內疚,死亡的念頭。相反,如果滿足重性抑郁發作的標準,并且滿足3個或多個以下條件,則診斷為重性抑郁發作伴混合特征:高漲的心境,膨脹的自尊,健談,思想飛揚,精力充沛,目標導向的活動增加,對睡眠的需求減少以及過度參與極有可能產生不良后果的活動。然而在臨床實際操作過程中,完全相反的癥狀同時出現可能性不大,相對更多地出現的是一些不典型癥狀(如易激惹、激越、沖動自傷、精神病性癥狀、精神運動性不安和注意力分散)[3],可見DSM-5的伴混合特征標準也帶來了診斷學的困惑。因此,識別伴混合特征的精神病理學特征尤為重要。

針對伴混合特征的癥狀標注是否于臨床合理,我們通過閱讀相關文獻,設計一份調查問卷,對214名精神病科相關醫療人員關于伴混合特征的觀點進行問卷調查,以總結伴混合特征的臨床觀點。

1 對象和方法

1.1 對象

通過微信平臺對多個省份精神科從業人員隨機發放調查問卷,納入標準:①自愿參加調查并承諾信息真實;②問卷答題完整,無缺項漏項;③在有效時間內完成問卷,答題時間不超過30 min。

1.2 方法

設計問卷調查,共計20個問題,包含一般資料問題4題,有效問題16題,其中單選14題,多選2題。通過微信平臺發放問卷,有效回收214份,除去非精神科醫師6份,精神科醫師共208份,見表1。

表1 208名精神科從業人員一般資料

2 結果

2.1 問題5～8

針對伴混合特征標注的出現較前是否合適,提出問題5～8。問題5結果顯示:認為DSM-5將雙相障礙的混合狀態改為伴隨的混合特征合適的占64.90%,不合適的占16.83%,說不清楚的占18.27%。問題6結果顯示:認為伴隨的混合特征定義為一種狀態的背景上存在3個或以上的相反癥狀合適的占63.46%,不合適的占17.31%,說不清楚的占14.42%。問題7結果顯示:認為非雙相抑郁(抑郁癥)伴有混合特征合適的占43.75%,不合適的占46.15%,說不清楚的占10.10%。問題8結果顯示:表示贊同抑郁癥伴有混合特征就是雙相障礙的占53.85%,不合適的占39.42%,說不清楚的占6.73%。

秩和檢驗結果顯示,問題5～8結果不受調查對象性別、職稱和從事精神科專業的年限影響,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 問題9～15

針對混合特征的癥狀選擇提出問題9～15。問題9結果顯示:認為抑郁伴有混合特征選擇這些躁狂癥狀 (情緒高漲,夸大,話多,活動增加/精力旺盛,活動過多導致嚴重后果,睡眠需要減少)合適的占50.48%,不合適占41.83%,說不清楚占7.69%。問題10結果顯示:認為躁狂伴有混合特征選擇這些抑郁癥狀 (煩躁不安/沮喪,興趣下降,精神運動性遲滯,疲乏或精力不足,無價值感或自責,反復的自殺)合適占64.90%,不合適占27.40%,說不清楚占7.69%。問題11結果顯示:認為在雙相障礙中混合性抑郁多占65.38%,混合性躁狂多占23.56%,差不多占4.81%,說不清楚占6.25%。問題12結果顯示:認為混合性抑郁與激越性抑郁是一回事占5.77%,差不多占19.23%,不一樣占75.00%。問題13結果顯示:認為混合特征有抑郁癥狀也有躁狂癥狀,還會有其他癥狀占68.27%,一定有占16.83%,一定沒有占0%,沒有占2.88%,說不清楚占12.02%。

秩和檢驗結果顯示,問題9～13結果不受調查對象性別、職稱和從事精神科專業的年限影響,差異無統計學意義(P>0.05)。

多重響應結合交叉表的χ2檢驗顯示,問題14不同職稱的精神科醫生對在抑郁背景上,混合特征的癥狀條目選擇存在差異性,P<0.05,差異有統計學意義。問題15不同職稱的精神科醫生對在躁狂背景上,混合特征的癥狀條目選擇不存在差異性,P>0.05,差異無統計學意義。問題14和問題15結果顯示見表2,見表3。

表2 問題14.在抑郁的背景上,混合特征你覺得選擇以下哪些更合適?

表3 問題15.在躁狂的背景上,混合特征你覺得選擇以下哪些更合適?

2.3 問題16～20

針對伴混合特征在臨床中的使用提出問題16～20。問題16結果顯示:認為現在臨床中,混合特征不容易識別占80.29%,不是占14.90%,說不清楚占4.81%。問題17結果顯示:認為現在臨床中,我們對混合特征的診斷不夠的占91.83%,不是的占3.85%,說不清楚的占4.33%。問題18結果顯示:認為要診斷出混合特征,更好的方法是使用臨床采集和精神檢查的占72.96%,認為使用量表更好的占22.60%,不知道有什么好方法的占4.81%。問題19結果顯示:認為使用抑郁評定量表聯合躁狂評定量表合適的占61.06%,不合適的占30.28%,不清楚的占8.65%。問題20結果顯示:認為抑郁評定量表聯合躁狂評定量表,它們的總分能反映出嚴重程度的占30.77%,不能的占43.27%,差不多的占17.79,不清楚的占8.17%。

秩和檢驗結果顯示,問題16～20結果不受調查對象性別、職稱和從事精神科專業的年限影響,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4,見表5。

表4 不同工作年限醫師診斷混合特征的方式

表5 不同職稱醫師診斷混合特征方式

3 討論

關于混合特征這一標注的確立,多數臨床醫師持肯定態度,并且認為既往對于“混合狀態”和“混合發作”需要同時符合輕躁狂/躁狂發作和抑郁發作的診斷標準過于嚴格,不利于臨床診斷?；旌咸卣鞲拍畹漠a生,特別是對于抑郁障礙有不同意義,據調查,25%～45%的抑郁癥患者伴混合特征[4],提示了輕躁狂/躁狂發作風險,有助于雙相障礙早期診斷,體現兩者之間心境障礙譜系的特點[5]。從而進一步推進臨床治療方案的完善,由于目前對于DSM-5中提出的雙相障礙伴混合特征的治療證據有限,許多治療方案仍是基于DSM-Ⅳ診斷標準關于混合狀態的研究而得出的,中外專家意見及指南均推薦首選丙戊酸鈉和鋰鹽的使用[6],而對于抑郁障礙中混合狀態的治療,目前臨床仍基于經驗用藥,多數使用抗抑郁藥聯合心境穩定劑或第二代抗精神病藥治療[7-8],存在一定轉躁風險。

從認可非雙相抑郁(抑郁癥)伴有混合特征的人數和不認可的人數基本持平,和贊同抑郁癥伴有混合特征就是雙相障礙的人數要略多于不贊同和說不清楚的人數的兩個結果來看,正反雙方出現了明顯分歧。導致這一分歧的原因在我們接下來的提問中可以部分解釋。

認為抑郁伴有混合特征選擇情緒高漲,夸大,話多,活動增加/精力旺盛,活動過多導致嚴重后果,睡眠需要減少,這些躁狂癥狀合適的人數與不合適和說不清楚的人數持平。顯然,DSM-5單純地將躁狂發作的癥狀列入混合特征出現了爭議,這樣很容易將雙相障礙和抑郁障礙診斷的邊界模糊,給使用者帶來不利影響。有關研究表明,混合狀態中,在抑郁背景下出現的不是典型的躁狂癥狀,而更多的是煩躁情緒、情緒不穩定、精神和/或運動性躁動、健談、擁擠和/或快速思考、思維反芻、失眠以及沖動性的自殺企圖?；颊呒覍俚姆从呈腔颊呓洺１г?、易怒,有時是言語爆發性的威脅,有時自殘、攻擊、沖動[9]。

相反地,認為躁狂伴有混合特征選擇煩躁不安/沮喪,興趣下降,精神運動性遲滯,疲乏或精力不足,無價值感或自責,反復的自殺這些抑郁癥狀合適的人數明顯多于不合適和說不清楚的人數。說明對于雙相障礙來說,混合特征所帶來的影響并不明顯,這也可以解釋為什么認為在雙相障礙中混合性抑郁(65.38%)比例明顯多于其他。

與混合性抑郁有爭議的一個概念是激越性抑郁,大多數臨床醫生還是認為混合性抑郁和激越性抑郁是不同概念。單從DSM-5對于混合性抑郁的定義來看,混合性抑郁就是伴混合特征的重性抑郁障礙(depression with mixed features,DMX),而激越性抑郁一直到目前為止的研究,在單相抑郁和雙相障礙中的定義也不一樣[10-11]。根據Koukopoulos團隊[12]對于激越性抑郁的定義,激越性抑郁為兩種主要形式的混合性抑郁:第一種,典型的激越性抑郁,以焦慮和運動性躁動不安為特征[符合RDC(research diagnostic criteria)標準];第二種,抑郁,沒有運動性不安的內心的精神緊張,主要是擁擠和快速思考,情緒不穩定,哭泣和話多。

認為混合特征除抑郁癥狀和躁狂癥狀,還有或一定有其他癥狀的人分別占67.76%和16.82%。說明混合特征的癥狀不應單純包含相反極性癥狀,同時也要考慮到合并:①重疊的抑郁心境和易怒;②躁動不安、易怒、攻擊性和沖動;③明顯的內臟和肌肉緊張、胃炎、結腸炎、頭痛或其他軀體癥狀(例如濕疹或牛皮癬增多);④共病焦慮障礙(驚恐發作、廣泛性焦慮障礙、社交恐怖癥、強迫癥);⑤失眠(主要是碎片睡眠和/或睡眠質量差);⑥進食障礙;⑦絕望感和自殺觀念;⑧性欲減退或增強;⑨藥物濫用(酒精和/或藥物);⑩反社會行為[13]等。

本研究分別在抑郁和躁狂背景下列取了17和15項混合特征癥狀,以初步討論適合混合特征標準的癥狀有哪些。結果顯示在抑郁背景下,僅易激惹、激越、沖動、想的事情太多、對外界特別敏感5項癥狀百分比均超過50%,另:還有憤怒為49.52%,失眠或其他形式的睡眠障礙為48.56%,精神病性癥狀為46.63%。在躁狂背景下,僅自傷、自責、自卑3項癥狀百分比均超過50%,另:還有對外界特別敏感為49.52%,自殺(行為或企圖)為49.04%,失眠或其他形式的睡眠障礙為49.04%,生物節律改變顯著為49.04%。上述結果反映了對于混合特征的癥狀標準仍需要進行更多的研究討論,目前反映來看,影響其使用的主要問題就是標準對于臨床不太適用。最后在混合特征的臨床使用問題上進行調查發現:①混合特征的識別率低,②混合特征的診斷不足,③混合特征的診斷更多的還是依靠臨床病史采集和精神檢查,④聯合抑郁量表和躁狂量表可以進行癥狀學評定,但是無法反映整體的嚴重程度。這些提示我們混合特征目前并不能真正走入臨床,而僅僅只能停留在科研層面,不僅在于其本身存在的問題,同時單純的躁狂和抑郁量變已經無法滿足使用,多重癥狀的重疊導致其敏感性、有效性不足的問題,臨床亟需新的敏感有效的輔助診斷工具。目前已有一些混合特征量表可供使用,但使用并不廣泛,如簡明國際神經精神訪談(輕)躁狂發作伴混合特征冋卷[mini International neuropsychiatric interview(hypo-) manic episode with mixed features-DSM-5 module,MINI-M][14],臨床實用抑郁發作伴混合特征量表(CUDOS-M)[15],G.T.混合狀態評估量表(G.T.MSRS)[13,16]。

目前來看要想將混合特征投入臨床使用,面臨著諸多困難。①仍有部分臨床醫生對其抱有懷疑觀望態度,相關研究不足,并存的ICD診斷系統仍然沿用之前的診斷思路,兩大系統分歧嚴重。②診斷標準存在爭議,局限性大,癥狀條目不合理,存在缺漏,不能達到理想的使用狀態?；旌咸卣鞑粦撌莾煞N相反的情感癥狀簡單組合[17],更有可能是在兩種相反癥狀在發作過程中形成影響,癥狀表現形式發生改變,也更有可能因癥狀間相互“修飾”作用,產生新的癥狀,這正是未來需要關注的。