團體社會技能康復訓練對慢性精神分裂癥長期住院患者療效

朱峰莉,毛鍶佳,楊巧菲,吳琴芳,馮敏,潘鑫

據最新調查資料,我國精神分裂癥的終身患病率為0.6%[1]。該病是全球20種引起失能的常見原因之一[2],甚至可能會發生嚴重殘疾[3]。其病因不明、藥物療效不滿意是一個嚴峻的現實。心理社會干預可以改善精神分裂癥的臨床癥狀[4]。社會技能訓練通過學習處理人際關系、應對技巧,增強疾病自我管理能力、提高自尊、減少自我污名化,達到社會功能提升、日常生活活動改善、復發減少的目的[5]。有研究發現無論是陰性癥狀還是一般病理癥狀,社會技能訓練比活性對照干預效果好[6]。長期住院精神分裂癥患者,相比社區患者,陰性癥狀中與功能結局關系最大的是不社交(無社交動機),而不是意志缺乏[7]。此研究提示針對長期住院患者更應關注社交功能,但以往的研究尚未認識到這點;此外,臨床實踐中社會技能訓練的具體科目,患者的參與度、理解度、執行度等均可能影響療效。為此,本研究在經典的團體社會技能康復訓練基礎上,結合海寧鄉土文化、海寧市第四人民醫院的實際條件,進行基于本地文化的設置,并擬對該方法的療效進行驗證。

近年來,精神分裂癥的炎癥假說引起了越來越多的關注,特別是白介素-6(IL-6)的作用[2,8-9]。多數研究認為精神分裂癥患者血清IL-6水平升高,但臨床針對高炎癥水平狀態并沒有可靠的治療方案。有文獻顯示運動可以通過對IL-6的調節改善精神分裂癥的療效[10],那么,團體社會技能康復訓練[11]這種較常用的提高精神分裂癥療效的方法,其起效是不是也和IL-6有關呢?這對精神分裂癥病理機制的了解和可能的治療方法探索有一定價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2022年2月海寧市第四人民醫院精神科收治80例慢性精神分裂癥患者為研究對象,按隨機數字表發分為觀察組和對照組,每組40例。納入標準:①符合《國際疾病分類》第10版(the revision of international classification of diseases-10,ICD-10)精神分裂癥診斷標準;②精神癥狀處于非急性期,臨床總體印象量表嚴重程度≤5分[12];③年齡18～60歲;④初中以上文化程度;⑤總病程5年以上[13],本次連續住院3個月以上。排除標準:①嚴重軀體疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制劑;②嚴重精神衰退、興奮躁動、行為紊亂無法完成康復任務者。選取40名健康成年人(正常組)參與本研究。正常組性別、年齡、受教育程度與患者匹配,來自海寧市和湖州市,入組標準:①年齡18～60歲;②初中以上文化程度;③無精神疾病及精神疾病家族史;④無嚴重軀體疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制劑。本研究經海寧市第四人民醫院倫理委員會批準[(2019年)倫審第(003)],患者/家屬簽署知情同意書。

研究組、對照組、正常組均為40例,其中男女各20例。研究組平均年齡(45.75±8.92)歲,平均總病程(14.03±8.42)年;對照組平均年齡(43.88±10.42)歲,平均總病程(14.70±8.87)年。組間差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 研究組 入組后繼續使用原非典型抗精神病藥物(臨床醫生根據病情,遵守藥物說明書規定用藥),這些藥物包括:利培酮(西安揚森制藥有限公司,藥品批號LFJ6089),入組時平均劑量(4.50±0.99)mg/d;奧氮平(印度瑞迪博士實驗室有限公司,批號C2107113),入組時平均劑量(16.61±3.04)mg/d;喹硫平(合肥英太制藥有限公司,批號01210816)入組時平均劑量(643.75±72.89)mg/d;均為單藥使用,入組后劑量保持不變。通過查閱文獻、調查患者需求、咨詢專家,基于經典的團體社會技能康復訓練,根據海寧的鄉土文化、海寧第四人民醫院的實際條件進行了有本地特色的設置,每周系統訓練1次,每次1～1.5 h,總訓練時間為3個月,具體治療如下:①生活技能訓練:針對長期住院患者行為退縮傾向、主動活動較少、生活自理能力差等情況,采用指導法、示范法,鼓勵患者參加病房日常工作,讓患者自己動手整理物品,教會他們疊被子、折衣服;保持病房整潔,養成良好進食、排便習慣,盡可能美化病房環境。②學習及行為技能訓練:提高患者適應社會的行為技能,包括文化知識的學習和一般性技能的學習、精神衛生科普教育。結合本地的“潮文化”、“燈文化”、“皮革之都”主題,開展學習和專題討論;對鄉土文化的了解和熱愛,有利于患者在院和出院后的社交。③科普精神疾病知識:疾病的主要表現;藥品知識,包括為何服藥、藥物的不良反應,如何自我管理服藥等。④社交技能訓練:提高患者的社交能力,訓練患者語言表達能力,指導患者怎樣與人相處、交朋友,調動患者情緒與興趣,讓患者學會傾聽,也學會表達積極或消極情緒/感受,提高解決問題的能力。采用3～5人的小組,根據本地社交最常見的情景擬定主題,用本地方言進行角色扮演。⑤個人儀表美化訓練:給患者觀看儀容儀表著裝視頻,學習著裝整理,以及行走、坐姿和面部表情把控,強化患者的個體社會屬性觀念,講究衛生整潔,增強美感意識。⑥工作技能訓練:進行農療、工療、娛療。根據醫院的條件,結合患者中農民較多的特點,組織患者在醫院農場種植蔬菜、水果。結合當地文化,組織患者參加手工活動,鍛煉動手能力,如折紙、糊紙燈等;組織患者參加娛樂活動,如卡拉OK,小品表演等。

1.2.2 對照組 繼續使用原非典型抗精神病藥物(真實世界,臨床醫生根據病情,遵守藥物說明書規定用藥),這些藥物包括:利培酮(西安揚森制藥有限公司,藥品批號LFJ6089),入組時平均劑量(4.69±1.08)mg/d;奧氮平(印度瑞迪博士實驗室有限公司,批號C2107113),入組時平均劑量(16.47±3.31)mg/d;喹硫平(合肥英太制藥有限公司,批號01210816)入組時平均劑量(685.71±69.01)mg/d;均為單藥使用,入組后劑量保持不變。常規護理(同上)。

1.2.3 效果評價和觀察指標 采用陰性癥狀評定量表(scale for the assessment of negative symptoms,SANS)[12]、陽性癥狀評定量表(scale for the assessment of positive symptoms,SAPS)[12]評定治療效果。SANS 量表主要評估陰性特征,包含24個條目,每個條目 0～5分六級評分,總分范圍0～120分,分數越高表示越嚴重。SAPS 量表主要評估陽性特征,包括妄想、幻覺、怪異行為等 34 個條目,每個條目 0～5分六級評分,總分范圍0～170分,分數越高表示越嚴重。SANS及SAPS由本院心理測量室專職人員完成,對分組情況不知曉(設盲)。

1.2.4 實驗室檢測 ①血樣采集:患者組血樣采集分別在基線、干預3個月。入組當天或次日清晨8時抽取靜脈血5 ml,經3 500 rpm離心5 min后分離血清于凍存管,-70℃低溫冰箱保存。干預3個月處理同前。健康對照組標本處理方法同基線期。②IL-6濃度測定:采用酶聯免疫吸附法(ELISA)完成血清IL-6測定。試劑盒購于上?，庬嵣锟萍脊?。準確性:標準品線性回歸與預期濃度相關系數R值≥0.9900;重復性:板內、板間變異系數均小于15%。

2 結果

2.1 兩組干預前后SANS、SAPS與血清IL-6水平比較 干預3個月后,研究組與對照組 SANS、SAPS評分以及IL-6水平均明顯下降,而IL-6干預前后均明顯高于正常組(P均<0.01)。效應量CohenD檢驗顯示,干預對SANS評分下降有顯著作用。以干預前 SANS、SAPS評分以及IL-6水平為協變量,對兩組干預前后差值進行協方差分析,結果顯示,研究組對SANS評分下降有明顯作用,而對SAPS及IL-6變化,兩組差異無統計學意義;協變量均有顯著作用(SANS:F=26.827,P<0.01; SAPS:F=51.54,P<0.01;IL-6:F=29.652,P<0.01)。見表1。

表1 兩組SANS、SAPS評分及IL-6水平干預前后比較

2.2 血清IL-6水平和SANS、SAPS的關系 基線與干預3個月IL-6水平差值和SANS差值:所有患者為r=0.205,P=0.068,研究組為r=0.403,P=0.01,對照組為r=0.068,P=0.677; 基線與干預3個月IL-6水平差值和SAPS差值:所有患者為r=0.447,P=0.000,研究組為r=0.662,P=0.00,對照組為r=0.180,P=0.267。

3 討論

精神分裂癥的治療一直是臨床重點、難點,尤其是長期住院的慢性精神分裂癥患者,往往陰性癥狀較為明顯,陽性癥狀殘留較少。隨著非典型抗精神病藥物的廣泛使用,療效有所提高,但針對陰性癥狀,如思維貧乏、社會性退縮仍不理想。本研究基于經典的團體社會技能康復訓練,為了讓患者更好地理解、實踐,根據海寧的當地文化、海寧市第四人民醫院的實際條件對團體社會技能康復訓練進行了本土化的設置。經過3個月團體社會技能康復訓練后,患者的SANS、SAPS評分均有所降低;研究組干預前后的SANS差值明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.01),干預前后SAPS差值兩組差異無統計學意義。效應值顯示團體社會技能康復訓練對陰性癥狀的改善有中等度的改善。有研究認為常規服藥無法重建患者的社會性屬性,而社會性的減弱甚至喪失可以阻礙患者病情好轉及日后回歸家庭及社會[14]?？祻陀柧毮軒椭颊咧匦芦@得社會屬性,加強患者自信心,改善了學習能力,人際交流能力;日常生活功能及社會功能得到了明顯提高,有利于患者陽性癥狀和陰性癥狀的改善。本研究結果和國內外的研究基本相似[15-16],但本研究的方法是結合了海寧的鄉土文化、海寧第四人民醫院的實際條件進行設置,增強當地人能體會到的趣味性、本鄉性、真實性,患者對方案的理解更到位,進而增加患者的依從性,為提高療效打下基礎。

有研究認為,IL-6和精神分裂癥的嚴重程度,特別和陰性癥狀有關[6],但也有研究認為和陽性癥狀有關[17]。有研究發現,IL-6可以減少動物胎兒5-羥色胺神經元的成活[18],而5-羥色胺功能不足,相當于DA功能亢進,可能助長了陽性癥狀的產生。另外一方面,星形膠質細胞的炎癥激活可增加犬尿酸的產生,進而導致多巴胺、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸和谷氨酸等多種重要神經遞質的水平降低[19],它們也和精神癥狀的產生有關?？梢?炎癥因子和精神分裂癥的關系較為復雜。

本研究還發現,研究組干預前后IL-6水平差值和SANS差值、IL-6水平差值和SAPS差值均存在顯著相關性,而對照組無。提示團體社會技能康復訓練可能通過對IL-6的調節來改善精神分裂癥的陽性和陰性癥狀。

本研究存在的局限性:樣本量不夠大;沒有做到個體化技能訓練;因多數屬長期住院患者,根據海寧當地文化、海寧市第四人民醫院實際條件設置團體社會技能康復訓練有待于進一步標準化。尚未進行更長時間,甚至回歸社會的隨訪觀察。

綜上所述,慢性精神分裂癥長期住院患者采用基于本地文化的團體社會技能康復訓練后,可有效改善陰性癥狀,有臨床推廣價值。精神分裂癥患者可能存在IL-6水平異常。