精神分裂癥患者長期住院的影響因素

楊映丹,胡孝芬,謝欣欣

精神分裂癥是一種具有高復發率、高致殘率特點的慢性遷延性疾病,患者終生患病率約為5.58‰,間歇病情加重超過50%[1-2]。由于疾病固有特性,相當一部分的精神分裂癥患者無法獲得臨床痊愈,長期住院現象普遍存在,更有甚者住院時間超過10年。然而,長期住院不僅占用大量社會醫療資源,而且可能限制精神分裂癥患者的社會功能、降低生活質量,甚至增加他們罹患多個系統疾病的風險[3-4]。因此,研究納入我院318例精神分裂癥患者的臨床資料,旨在了解和分析精神分裂癥患者長期住院的影響因素,為制定防治康復策略提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2015年1月至2022年1月收治的318例精神分裂癥患者臨床資料,納入標準:符合《國際疾病分類第11版》(ICD-11)[5]中“精神分裂癥”的診斷標準;于我院長期就診、隨訪。排除標準:因各種原因被強制住院治療者;身份信息不全者;重要器官合并器質性損傷者;伴有嚴重營養不良、內分泌疾病、惡性腫瘤、神經系統變性者;長期臥床不能正?；顒诱?。318例精神分裂癥患者以是否長期住院(平均每年住院時間>10個月)為分組依據,將126例長期住院患者設為長期住院組,其余192例設為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 檢索醫院電子病歷系統,收集患者的人口學及一般資料,包括性別、年齡、病程、精神分裂癥家族史、職業、婚姻、文化程度、診斷分型、照料者、醫保類型以及是否有精神殘疾證等。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析,計數資料使用頻數(%)表示,采用χ2檢驗?；颊唛L期住院的影響因素采用Logistic回歸方程分析篩選,風險因素列線圖采用R軟件包和rms程序包制作,采用caret程序包Bootstrap法對風險因素列線圖進行內部驗證,評估模型的預測能力。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 精神分裂患者長期住院的單因素分析 本研究共納入318例患者,其中長期住院126例,精神分裂患者長期住院的發生率為39.62%。對一般人口學和臨床資料進行分析,兩組患者在性別、年齡、病程、職業、婚姻狀態、文化程度、照料者、醫保類型以及是否有精神殘疾證占比等變量間比較,差異具有統計學意義(P均<0.05)。見表1,見表2。

表1 精神分裂患者長期住院的一般人口學資料單因素分析(例數,%)

表2 精神分裂患者長期住院的臨床資料單因素分析(例數,%)

2.2 精神分裂患者長期住院的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的項目作為自變量(賦值:性別:男=1,女=2;年齡:18～39歲=1,40～64歲=2,≥65歲=3;病程:<5年=1,≥5年=2;職業:公職人員=1,企業職工=2,學生=3,無業=4;婚姻:已婚=1,未婚=2,喪偶或離異=3;文化程度:研究生及以上=1,專/本科=2,中學/技術學校=3,小學=4;照料者:父母=1,配偶=2,子女=3,親屬或保姆=4;醫保類型:省、市醫保=1,新農合=2,全自費=3;精神殘疾證:無=1,有=2),以是否長期住院作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析。由結果可知,年齡(≥65歲)、病程(<5年)、公職人員、已婚、大專及以上學歷、照料者是父母/配偶/子女、省/市醫保付費以及有精神殘疾證是精神分裂患者長期住院的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 精神分裂患者長期住院的多因素Logistic回歸分析

2.3 精神分裂患者長期住院的列線圖預測模型的建立及驗證 基于多因素Logistic回歸分析結果構建精神分裂患者長期住院列線圖預測模型,根據各項危險指標選擇對應線段端點得到單項評分值,即年齡為38.2、病程為17.5、職業為93.0、婚姻狀態為22.1、文化程度為97.8、照料者為65.8、醫保類型為49.0、持有精神殘疾證為15.0。各項評分值求和并在總分軸找到對應分值點即可得出精神分裂患者長期住院的預測發生率。進行內部驗證計算一致性指數(C-index)=0.803,該列線圖預測模型的區分能力較好,見圖1,見圖2。

圖1 精神分裂患者長期住院的列線圖預測模型

圖2 列線圖預測模型的校準曲線

3 討論

本次調查結果中,318例精神分裂癥患者中有長期住院126例,精神分裂患者長期住院的發生率為39.62%,與無錫市精神衛生中心住院超過1年精神分裂癥患者占比33.87%(360/1063)[6]相似,提示我國當前精神分裂癥患者長期住院的情況仍普遍存在,如何有效降低精神分裂癥患者長期住院率是精神衛生服務體系亟需解決的問題。

本研究通過對患者的臨床資料分型發現,精神分裂患者長期住院受年齡、病程、職業、婚姻狀態、受教育水平、照料者、醫保付費方式以及是否有精神殘疾證等因素的影響。劉蘭英等[7]也發現>40歲、病程>5年是精神分裂患者長期住院的影響因素。精神分裂癥本身作為一種慢性、退縮性精神障礙,患者年齡越高,對疾病的適應能力越低,抗精神病藥物不良反應及伴發的軀體疾病的風險越高。病程越長意味著患者精神衰退和社會功能障礙越嚴重,患者的診療和康復越發困難,總住院時間越長。而長期的住院治療也會使患者與社會脫節,加劇社會功能退化。相關研究[8-9]指出,男性精神分裂癥患者長期住院后的認知功能和社會功能均明顯受損。

本研究發現,精神分裂患者中公職人員、省/市醫保、有精神殘疾證患者的長期住院比例較高,這可能與公費醫療和經濟水平有關。根據各地醫保政策,有省/市醫保、精神殘疾證患者的治療費用可按照一定比例報銷。其次,我國目前醫保政策對重性精神疾病的診療傾向于住院治療投入,旨在減輕患者經濟負擔的同時也能維護社會和家庭的安全穩定,患者住院治療時間明顯延長。而僅參保新農合和自費患者受經濟條件影響,大部分部分患者在病情得到控制后會轉入門診治療或出院,以降低治療帶來的經濟壓力,這與劉成鋒[10]等觀點一致。

受教育水平較高患者中長期住院患者比例較低,與既往研究[7]結果一致,這可能與受教育水平影響患者對疾病相關知識的了解和掌握情況以及治療依從性等有關。受教育水平低的患者對規范治療的重要性認識不足,容易導致病情遷延反復發作。

醫務工作者應對受教育水平較低的精神分裂癥患者進行針對性的健康教育和治療依從性教育,以提高患者對精神分裂癥的了解水平和治療依從性,從而改善預后,縮短住院時間。另外,已婚、有核心照料者(父母、配偶、子女)患者的長期住院占比較低,可能原因為患者不僅遭受疾病帶來的生理傷害,也因疾病的特殊性收到來自社會、家庭等多方面的壓力。且精神分裂癥的治療周期長、病情易反復,患者難以堅持規范化的治療。此時,伴侶、家人的支持能幫助患者保持情緒穩定,預防病情惡化。另一方面監護者能幫助患者出院后的規范化治療,配合醫院、社區對患者進行院外管理,并幫助患者回歸社會[11]。

本研究基于Logistic回歸分析結果構建精神分裂癥患者長期住院的Nomogram預測模型,模型風險總分越高提示精神分裂癥患者長期住院的風險越高。通過Nomogram預測模型可得到患者長期住院的概率,實現對精神分裂癥患者長期住院風險評估。同時通過Bootstrap法驗證該模型預測區分度較高,醫務人員可通過該模型對精神分裂癥患者長期住院的高風險人群進行早期預判,及早采取預防措施以降低精神分裂癥患者長期住院率。

本研究存在的不足:①精神分裂癥患者長期住院的影響因素眾多,本研究納入的相關因素還不全面;②條件限制,本研究僅選取了本院符合標準的患者作為研究對象,樣本量較少且覆蓋面較窄,存在一定的選擇性偏倚?；诖?本研究將持續納入多中心患者進行進一步的大樣本研究,繼續深入研究以完善模型。

綜上所述,年齡、病程、職業、婚姻狀態、受教育程度、照料者、醫保付費方式以及是否有精神殘疾證等是精神分裂癥患者長期住院的影響因素,以此建立的Nomogram預測模型具有較高的區分度,有助于醫務人員預判精神分裂癥患者長期住院的高風險人群,及早采取預防。