鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部CT影像表現

朱巧,任翠,李美嬌,王曉華

鸚鵡熱(psittacosis)是鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci,C. psittaci)所引起的人畜共患病[1]。鸚鵡熱衣原體肺炎的發病率低,臨床表現缺乏特異性,且缺乏敏感度及特異度高的常規檢查方法,既往對該病的認識較少。近年來由于宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)技術的開展和應用[2],對鸚鵡熱衣原體肺炎的文獻報道逐漸增多,但對其影像學特點進行分析的文獻仍然較少。本文回顧性分析22例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的CT影像學資料,總結其胸部影像表現特點,旨在提高對該病的影像學診斷水平。

材料與方法

1．研究對象

回顧性分析2020年10月-2022年12月確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的22例患者的病例資料。納入標準:①符合社區獲得性肺炎診斷標準;②支氣管肺泡灌洗液、痰液或血mNGS檢測到鸚鵡熱衣原體DNA片段;③傳統微生物檢測結果陰性,包括痰及肺泡灌洗液的涂片和培養、血培養等。排除標準:治療前無本院影像資料或圖像質量差。22例患者中,男性10例,女性12例,年齡24～77歲,平均(55.8±12.8)歲,15例(68.2%)有鳥類接觸史,5例(22.7%)為重癥肺炎。22例(100%)患者均有發熱,平均體溫(39.3±0.7)℃,其他常見癥狀包括乏力(18例,81.8%)、肌肉痛(12例,54.5%)、咳嗽(10例,45.5%)、咳痰(5例,22.7%),9例(40.9%)伴神經系統癥狀,包括頭痛、言語不清、一過性步態異常、嗜睡等,6例(27.3%)伴消化系統癥狀,如惡心、嘔吐、納差、腹瀉等。15例(68.2%)合并肝功能異常,12例(54.5%)合并低鉀血癥,7例(31.8%)合并低鈉血癥。

臨床實習效果評價[6]，包括臨床實踐技能、專業理論兩個項目，每項100分，分數高，則實習效果優異。綜合能力自我評價[7]，包括學習能力、發現問題、解決問題能力、學習興趣、交流表達能力、理解能力、臨床實踐技術能力、學習自覺性、知識掌握能力及課程參與度，每項100分。教學滿意度評價[8]，包括教學態度、知識拓展、操作能力等方面評價，總分100分，分為滿意（≥90分）、一般（60～89分）、不滿意（≤59分），總滿意度=（滿意+一般）/總數×100%。

2．檢查方法

22例患者均行胸部CT平掃檢查。CT掃描采用Siemens Somatom Definition Flash CT機或GE Discovery CT750 HD儀器?；颊呷⊙雠P位,于深吸氣末屏氣掃描,掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數:螺旋掃描,管電壓120 kV,管電流100～200 mAs,掃描視野35 cm×35 cm,矩陣512×512,螺距0.984～1.2,原始數據采集后所有患者均采用標準算法行5 mm層厚重建、高分辨算法行1 mm無間隔薄層重建。

3．圖像分析

鸚鵡熱衣原體肺炎的氣道異常較少見,本組所有病例氣道均通暢,可見空氣支氣管征,2例可見支氣管壁增厚,1例在治療過程中出現一過性支氣管管腔牽引性擴張,治療后隨訪肺內病變吸收,支氣管管徑恢復正常。

鸚鵡熱衣原體肺炎的病變可以累及單個肺葉,也可累及單肺或雙肺多個肺葉。本組病例以下肺單個肺葉受累為主,與文獻所述一致[1],少數表現為單肺多葉或雙肺受累,多葉及雙肺受累的比例低于Li等[24]、Jin等[25]報道。Su等[26]研究發現鸚鵡熱衣原體肺炎病變分布受嚴重程度影響,重癥者多呈多肺葉受累,Chen等[2]認為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者發病早期多位于上葉,隨病情進展,逐漸累及雙肺多個肺葉。本組患者肺內病變以單個肺葉受累為主,可能與重癥肺炎比例較低有關。本組病例肺內病變以外周分布為主,其中典型者呈胸膜下楔形或扇形實變伴/不伴磨玻璃密度影,部分病例可表現為支氣管血管周圍分布,部分病變范圍較大,可表現為彌漫累及單個或多個葉、段的大片狀密度增高影,與張郡等[15]的總結相似。

隨著我國政治的不斷發展以及民主的不斷進步，我國公民的政治參與越來越規范化、科學化，參與的渠道和機制也都有相關的法律依據。

采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計學分析。不同發病時間肺內病變影像特點的比較采用Fisher精確概率法。

結 果

1．肺內主要病變影像特征

據統計，近年來成研中心出版系列專著3部，發表系列論文35篇，先后舉辦2016年度和2017年度重慶市衛生經濟學會學術年會，自2016年以來，接待市外來訪20余次，接待市內來訪30余次。

5.肺內病變治療后影像變化

圖1 女,65歲,發熱伴咳嗽、咳痰、乏力、肌肉痛、惡心1周,言語不清2天。橫軸面CT肺窗示左肺下葉胸膜下楔形實變,內見空氣支氣管征(黑箭)。 圖2 女,36歲,發熱伴頭痛1周,惡心、嘔吐、納差3天。橫軸面CT肺窗示右肺下葉胸膜下扇形斑片狀實變伴磨玻璃密度影(白箭),其內小葉間隔、小葉內間隔增厚,可見小葉內網狀影。 圖3 男,61歲,發熱、頭痛7天。a)橫軸面CT肺窗示右肺彌漫大片狀實變合并磨玻璃密度影(白箭),內見小葉內網狀影(黑彎箭);b)CT冠狀面重組示右肺上、下肺區同時受累(白箭),右側少量胸腔積液導致肋膈角鈍(白彎箭)。 圖4 男,66歲,發熱8天,伴乏力、肌肉痛、納差。a、b)入院時橫軸面CT肺窗示右肺下葉彌漫大片狀實變合并磨玻璃密度影,內見空氣支氣管征(黑箭)、小葉間隔增厚(黑箭頭)、鋪路石征(白彎箭);c)治療10天后復查胸部CT示右肺下葉病灶較前吸收,其內支氣管牽引性擴張(白彎箭)。 圖5 男,24歲,發熱5天,伴乏力、干咳、頭暈、頭痛、惡心、納差、腹瀉。橫軸面CT肺窗示右肺下葉外周結節伴暈征(白箭)。 圖6 女,59歲,發熱2天,伴頭痛、頭暈、乏力。a)橫軸面CT肺窗顯示左肺上葉外周類圓形腫塊樣病變(白箭),內見空氣支氣管征(黑彎箭);b)橫軸面CT縱隔窗示縱隔淋巴結增大(白箭)。 圖7 女,57歲,發熱4天,伴咳嗽、咳痰、乏力、頭痛。橫軸面CT肺窗示左肺下葉類圓形病變,中心呈磨玻璃密度,邊緣見環狀實變,可見反暈征(白箭)。 圖8 男,67歲,發熱5天,伴乏力、肌肉痛、納差。橫軸面CT肺窗示左肺下葉支氣管血管周圍斑片狀實變(白直箭),周圍見小葉中心性結節(白彎箭),部分支氣管壁增厚(白箭頭)。

2．病變分布特點

肺內病變累及雙肺3例(13.6%);累及單肺19例(86.4%),其中左肺10例,右肺9例,累及單肺單葉16例,單肺多葉3例。累及左肺上葉6例,左肺下葉11例,右肺上葉5例,右肺中葉1例,右肺下葉10例。6例(27.3%)病變主要分布于上肺區,13例(59.1%)病變主要分布于下肺區,3例(13.6%)同時累及上、下肺。12例(54.5%)病變以外周分布為主,其中10例表現為胸膜下楔形/扇形密度增高影,4例(18.2%)病變主要位于支氣管血管周圍,6例(27.3%)表現為彌漫大片狀密度增高影。

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10例(45.5%)患者合并胸腔積液,其中1例為雙側少量胸腔積液,9例為單側胸腔積液(圖3b)。3例(13.6%)可見縱隔淋巴結增大(短徑≥10 mm),見圖6b,6例(27.3%)縱隔淋巴結短徑未超過10 mm,但在治療后復查胸部CT時發現縱隔淋巴結體積縮小。

3．肺外影像表現

4.不同發病時間肺內病變影像特點

阮小棉來到芙蓉里五段18號。是一處獨門獨戶的庭院，兩層，不遠處是本城最大的超市和公園。她利落地翻過鐵門，把那只黑色皮夾放在門口，按一下門鈴，再迅速地翻出去。

按照患者首次行胸部CT檢查的發病時間分為發病<5天組(n=12)和≥5天組(n=10),兩組肺內病變在水平分布上差異具有統計學意義(P<0.05),發病<5天較多表現為外周和支氣管血管周圍分布,而發病≥5天者除外周分布外,更多表現為彌漫分布。兩組病例在肺內主要病變影像模式、伴隨征象、病變范圍及垂直分布之間差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 不同發病時間肺內病變影像特點 [例(百分比)]

15例(68.2%)患者肺內主要病變表現為大葉性肺炎(圖1～4),5例(22.7%)表現為斑片結節(圖5～7),2例(9.1%)表現為支氣管肺炎(圖8)。常見的伴隨征象包括小葉間隔增厚(12例,54.5%)、 小葉內網狀影(11例,50.0%)、鋪路石征(6例,27.3%,圖3～4),少數病例可見暈征(3例,13.6%,圖5)、反暈征(1例,4.5%,圖7)、小葉中心性結節(1例,4.5%,圖8)。2例可見支氣管壁增厚(9.1%),1例治療過程中可見支氣管牽引性擴張(4.5%,圖4c)。所有病變內均未見明顯壞死/空洞。

22例患者中有20例在治療中或治療后于本院復查胸部CT,中位影像學復查時間為發病后41(27,49)天。11例患者肺內病變完全吸收;3例遺留纖維索條;5例遺留條片狀實變,其中1例在發病80天后、2例在發病半年后再次復查胸部CT示肺內實變吸收,局部遺留纖維索條;1例發病26天時復查CT示肺內病變進展,表現為實變范圍增大,發病56天后復查示肺內病變完全吸收。

討 論

1．臨床特點

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性胞內寄生微生物,根據外膜蛋白A基因序列差異被分為10個基因型,鳥類、家禽及野生動物均可攜帶并感染[2]。人類主要經呼吸道吸入禽類尿液、糞便或其他排泄物污染的氣溶膠或密切接觸禽類羽毛、組織等而發生人畜傳染,人與人之間傳染相對罕見[3]。鸚鵡熱衣原體可影響任何年齡和性別的人群,總體上以男性患者多見,50歲以下以女性多見,一半以上的患者有鳥類接觸史[4,5]。本組患者年齡22～77歲, 68.2%患者有鳥類或禽類接觸史,與文獻報道類似,男性患者比例略低于文獻報道,可能與本組樣本量偏小有關。

大多數鸚鵡熱衣原體肺炎發生在秋冬季節[6],鸚鵡熱最常見的表現形式是流感樣疾病和肺炎[7],可表現為單純的肺炎,亦可表現為肺炎合并肺外多系統損害,臨床表現以發熱最為常見,多為超過39℃的高熱,其他常見表現包括乏力、肌痛、干咳、頭痛、呼吸困難等。神經系統癥狀是鸚鵡熱最常合并的肺外表現,典型表現為嚴重的頭痛和意識模糊,最常見的嚴重表現是腦膜炎[8]。消化系統異常包括肝功能異常、脾大、腸胃炎癥狀等[9]。鸚鵡熱實驗室檢查特點:白細胞計數正?；蜉p度升高,中性粒細胞比例可升高,血沉、C反應蛋白升高,降鈣素原升高,轉氨酶、乳酸脫氫酶和D-二聚體升高,淋巴細胞計數、血清鈉和白蛋白減少[6,10]。本組22例患者,所有患者均有發熱,其他常見癥狀依次為乏力、肌痛、干咳,40.9%的患者有神經系統癥狀,27.3%的患者有納差、惡心等消化系統癥狀, 68.2%的患者合并肝功能異常,54.5%的患者合并低鉀血癥,31.8%的患者合并低鈉血癥,與文獻報道一致[11-13]。

現以某連鎖便利超市M為例，選取該超市的17種生鮮農產品數據，根據ABC分類法按照累計金額所占百分比對其進行分類，如表1所示。

2．影像學表現

部分實變或結節/腫塊周圍可見暈征,即可見磨玻璃密度影環繞。暈征最早是用于描述局灶性侵襲性曲霉菌病灶周圍出血的征象,還可見于腫瘤、炎癥等[19],在鸚鵡熱衣原體肺炎中可能與血管周圍炎癥,病變部位炎癥浸潤周圍肺組織,肺泡中炎癥細胞滲出伴少量出血有關[15]。本組病例中1例可見反暈征。該征象最早描述于隱源性機化性肺炎患者,HRCT表現為中心磨玻璃密度影和周圍環狀或新月形實變影,后續文獻報道反暈征也可見于真菌性肺炎、細菌性及病毒性肺炎、肺結核、肺梗死、結節病、抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎以及腫瘤等多種疾病[20],且在不同類型疾病中,反暈征的病理機制也不盡相同。反暈征在非典型病原體肺炎中的報道亦不罕見,Wu等[21]和蘇珊珊等[22]分別報道6%和5.1%的鸚鵡熱衣原體肺炎可見反暈征,Haba等[23]曾報道1例26歲女性患者,接觸鴿糞后發病,胸部CT表現為左肺上葉胸膜下實變伴反暈征,作者推測反暈征出現的機制可能為鸚鵡熱衣原體肺炎病變通過Kohn氏孔向周圍擴散,同時病變中心出現較早的病變吸收愈合,認為反暈征可能是肺炎病程中的一過性表現。

本組患者肺內主要影像學表現以大葉性肺炎模式為主,其次為斑片結節模式,少數表現為支氣管肺炎模式,典型者表現為大片實變伴磨玻璃密度影,合并空氣支氣管征,與文獻報道一致[14]。病變內常見小葉間隔增厚和小葉內間隔增厚,在肺內斑片狀陰影背景下,小葉內間隔增厚可表現為小葉內網狀影或鋪路石征,提示病變除肺泡腔內滲出以外,同時有肺間質受累,這與鸚鵡熱衣原體感染肺部主要為血管周圍炎癥并向周圍擴散,引起間質性和小葉性炎癥反應的病理學基礎一致[15]。小葉間隔增厚、小葉內網狀影和鋪路石征具有一定的特征性,有助于與普通細菌性肺炎相鑒別,但也可見于新型冠狀病毒肺炎[16]、腺病毒肺炎[17]等病毒性肺炎和非特異性間質性肺炎[18]等間質性肺病。

鸚鵡熱衣原體肺炎空洞、樹芽征罕見,本組所有病例均未見壞死、空洞,1例患者可見小葉中心性結節,但不伴與之相連的分枝狀影,即不伴樹芽征表現?？斩?、樹芽征罕見可能有助于與化膿性細菌感染、結核、支原體肺炎等鑒別。

阿花一提江老板，我心里就醋酸醋酸的。我把阿花從上到下打量了一遍，會示愛的眼睛，會唱歌的乳房，會起舞的腰姿，會靈動的細腿，這么個尤物，江老板能不憐香惜玉么？別說給訂單，就是給房給車，怕也在所不惜。我撇撇嘴，看來，天下英雄沒有能過美人關的啊。說什么呢？阿花臉一紅，鼻尖上沁出一層細密的汗珠，盡想些歪事！

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