LC+LCBDE+PS與ERCP+EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比

王平，宋振順，周嘉，陳季松

1.泰州市第四人民醫院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300；2.上海市第十人民醫院 肝膽胰外科，上海 200072；3.上海市同仁醫院 肝膽胰外科，上海 200050

據統計，成年人中膽囊結石的患病率約為8%～10%[1]，其中約3%～16%的患者合并有膽總管結石[2-3]。針對膽囊結石合并膽總管結石，腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查取石+一期縫合（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration+primary suture，LC+LCBDE+PS），以及經內鏡逆行膽胰管造影+內鏡十二指腸乳頭切開取石+腹腔鏡膽囊切除術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，ERCP+EST+LC）是主要的兩種治療手段[2]。但這兩種治療方法哪種療效更好、并發癥更少，目前仍存在分歧。本研究主要通過對比兩種治療手段在膽囊結石合并膽總管結石大宗病例中的實際應用情況，進一步判斷兩種治療手段的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例納入和排除標準

納入標準：（1）根據影像學檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；（2）患者年齡≥18歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）手術方式：LC+LCBDE+PS或ERCP+EST+LC。排除標準：（1）術前考慮存在重癥急性膽管炎或重癥急性胰腺炎等腹腔重癥感染；（2）合并活動性肝炎、肝硬化及肝功能衰竭；（3）凝血功能明顯異常；（4）膽管存在狹窄、畸形或惡性病變；（5）合并肝內膽管結石；（6）Mirizzi綜合征；（7）Child-Pugh達C級；（8）數據資料不完整。

1.2 一般資料

本研究采用回顧性方式，收集上海市第十人民醫院（LC+LCBDE+PS：346例，ERCP+EST+LC：143 例）、上海市同仁醫院（LC+LCBDE+PS：345例，ERCP+EST+LC：143例）、泰州市第四人民醫院（LC+LCBDE+PS：345例，ERCP+EST+LC：142例）在2016年1月1日至2021年12月31日間收治的膽囊結石合并膽總管結石患者病例資料。

其中，施行LC+LCBDE+PS治療的患者1 036例，施行ERCP+EST+LC治療的患者428例。兩組一般資料比較，性別及結石最大徑差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組總體患者的一般資料比較

為了保證兩組患者資料的均衡可比性，降低混雜偏倚，本研究采用傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）對兩組資料進行了匹配。匹配后兩組各納入398例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PSM后兩組患者一般資料比較

1.3 手術方法

1.3.1 LC+LCBDE+PS組

采用氣管插管全麻，患者頭高足低左側臥位，常規四孔進腹，游離膽囊，暴露膽囊三角區、第一肝門及Rouviere溝，分離出膽囊管及膽囊動脈，并予以夾閉。游離出膽總管，根據結石大小用偏口剪刀剪開膽管前壁，用電子膽道鏡探查膽管并取石。取石結束后需用膽道鏡再次全面探查肝內外膽管。用4-0 PDS-Ⅱ連續縫合。膽管縫合完成后，再次確認膽囊管及膽囊動脈，離斷膽囊管及膽囊動脈。順逆行將膽囊從膽囊床完整游離。膽囊及結石裝入標本袋后經臍部鞘孔取出。生理鹽水局部沖洗術野，嚴格檢查術野是否有滲血及膽漏。在小網膜孔常規留置引流管。去除氣腹，檢查各穿刺孔是否有出血，緩慢放氣，觀察引流管無移位，固定引流管，常規縫合各穿刺孔。

術后預防性使用抗生素，若合并肝功能異常，予以保肝治療；若合并膽漏，則需要禁食，并使用生長抑素或者奧曲肽。膽漏診斷標準：腹腔引流管術后連續3 d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100 mL/d；未置腹腔引流者，術后出現腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁聚積[4]。術后24～48 h復查血常規、肝功能及血淀粉酶。術后觀察引流管引流液的性狀和量，若無明顯出血及膽漏，引流液清亮，24 h引流量＜20 mL，則拔除引流管。

1.3.2 ERCP+EST+LC組

采用局部麻醉或基礎麻醉，患者左側臥位，十二指腸鏡從口腔進鏡，直至進入十二指腸降段，檢查并找到十二指腸主乳頭。在導絲引導下選擇性插管至膽總管內。在X線透視下注入造影劑行內鏡逆行膽管造影檢查，根據造影所示膽管內及十二指腸主乳頭情況，以弓狀切開刀沿乳頭11點鐘方向行內鏡下乳頭括約肌切開術，根據結石的直徑大小、結石數量和結石堅硬程度采用適合的取石及碎石方法取出膽總管結石。術后常規行鼻膽管引流或膽管支架置入引流。退鏡過程中，吸出胃、腸道積氣。

術后予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌等處理，同時記錄引流液性狀及引流量。術后24 h復查血常規、肝功能及血淀粉酶。術后2～3 d行鼻膽管造影，復查結石清除情況并隨時清除殘余結石。當患者病情穩定并且無明顯上腹部疼痛后擇期行LC。LC方法及術后處理同1.3.1。

1.4 觀察指標

詳細統計兩組患者的術中出血量、引流管拔除時間、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥（胰腺炎、膽管炎、膽漏、術后6個月內結石復發及膽總管狹窄）發生率、圍術期肝功能指標。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料兩組進行配對t檢驗；計數資料兩組進行配對χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

LC+LCBDE+PS組成功實施382 例，ERCP+EST+LC組成功實施320例。

與ERCP+EST+LC組相比，LC+LCBDE+PS組手術成功率更高，術后住院時間及住院總費用更低，但引流管留置時間更長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組總手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.2.1 LC+LCBDE+PS組 本組發生膽漏12例，其中A級膽漏8 例，保守治療好轉；B級膽漏3 例，予ERCP留置鼻膽管后好轉；C級膽漏1 例，行再次開腹手術治療。發生輕癥胰腺炎13例，均保守治療好轉。發生膽管炎2例，經保守治療好轉。術后6個月內復發結石膽管梗阻12 例，8 例行ERCP治療，4 例再次行LCBDE治療。

2.2.2 ERCP+EST+LC組

本組無膽漏發生。發生胰腺炎59例，均為輕癥，經保守治療好轉。發生膽管炎8例，經保守治療好轉。本組術后6個月內復發結石及膽管梗阻30例，18例行ERCP治療，12例行LCBDE治療。

與ERCP+EST+LC組比較，LC+LCBDE+PS組術后膽漏發生率更高，但胰腺炎發生率及術后6 個月內復發率更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后膽管炎發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 LC+LCBDE+PS治療膽囊結石合并膽總管結石

自1991 年Jacobs等首次應用LCBDE成功完成膽總管內結石的治療，該術式逐漸成為膽總管結石的主要治療方法之一[5]。在ERCP+EST問世后，LCBDE也被用于ERCP+EST失敗后的補救治療[6-7]。本次研究中，ERCP+EST+LC組有43例失敗的患者成功接受了LCBDE治療。LCBDE后的PS也已被學者證實為安全有效的。PS的優點主要是避免T管引流帶來的膽汁丟失、意外滑脫、逆行感染、持續疼痛等隱患，利于患者快速恢復和減少疼痛，同時也大大縮短手術時間和術后住院時間[8]。本研究中，LC+LCBDE+PS組手術成功率95.98%，共發生膽漏12 例，后期隨訪均未出現膽管狹窄等遠期并發癥。到目前為止，關于術后膽漏的危險因素還沒有達成廣泛共識。研究表明，膽總管直徑＜8 mm、膽總管結石未取凈、外科醫師缺乏經驗是PS術后膽漏的高危因素[9-10]。本組研究中，與ERCP+EST+LC組比較，LC+LCBDE+PS組術后膽漏發生率更高，但胰腺炎發生率及術后6 個月內復發率更低，因此在實際應用過程中需要權衡利弊進行方案的制定。

筆者總結，滿足以下條件的患者可施行PS：（1）能在膽道鏡下觀察到Oddi括約肌的規律開合；（2）膽管遠端通暢無梗阻，膽道鏡取石網籃在收攏的狀態下，能夠順暢通過膽總管下端并進入十二指腸；（3）沒有明顯黃疸及膽管炎；（4）膽管結石取凈；（5）膽總管直徑≥8 mm；（6）無明顯低蛋白血癥、嚴重糖尿病及使用免疫抑制劑等可能影響膽管愈合的因素。

LC+LCBDE+PS術已經成為各醫院的常規手術方式，操作并不困難，術后并發癥也并不多見，其優點有：（1）完整保留Oddi括約肌的解剖結構和功能，防止食物及消化液反流入膽管；（2）可以一次性處理膽囊及膽總管結石，減輕了患者再次手術及再次麻醉的心理壓力和痛苦，同時縮短術后住院時間，減少住院費用；（3）易于處理膽管內困難結石，可以聯合應用激光碎石等技術，極大提高了結石取出率，且安全性較高；（4）可在膽道鏡直視下取石，或者作活組織檢查，避免損傷膽管；（5）如遇膽管損傷、嚴重膽管炎、Oddi括約肌功能障礙、肝內結石無法處理及結石殘留等，可放置T管用于術后減壓引流及通過T管竇道再次取石。

3.2 ERCP+EST+LC治療膽囊結石和膽總管結石

本研究中ERCP+EST+LC組手術成功率80.40%（320/398），較LC+LCBDE+PS組稍低，也具有良好的治療效果，無死亡病例，符合微創及加速康復理念。ERCP+EST+LC的適用病例：（1）肝外膽管不擴張；（2）有多次膽道手術史；（3）重癥膽管炎及膽源性胰腺炎等感染嚴重者[11-12]；（4）年齡較大，心肺功能差，不能耐受氣腹者。但ERCP+EST+LC作為兩種手術方式，需要進行序貫操作，兩次手術就存在兩次獨立的操作風險，程序相對繁瑣，對患者有不良的心理影響。且ERCP+EST需要內鏡醫師操作，LC需要外科醫師操作，兩組醫師的技術水平、協作能力決定了手術完成的質量。ERCP+EST在基礎麻醉或局麻下完成，手術一旦失敗仍需轉外科處理，改變麻醉方式及手術方式對患者也易造成不良心理應激反應。另外，ERCP+EST后行LC會增大手術失敗的風險，研究認為這與ERCP+EST后行膽總管內置管、牽拉引起膽管及周圍組織水腫有關。

總結本研究實施過程中存在以下風險：（1）失敗的可能原因較多，如胃十二指腸改道術后管腔狹窄，十二指腸乳頭旁憩室容易增加出血的風險，十二指腸乳頭不能找到，容易造成定位錯誤，無法順利進行進一步手術操作，結石太大卡頓在管腔內難以取出等，本組中均有遇到；（2）會發生一定的并發癥（10%～12%），如出血、十二指腸穿孔、胰腺炎等，以及較低的病死率（0.4%～1.4%）；（3）破壞Oddi括約肌的功能，可能導致消化液及食物的反流，進而引起膽管結石復發及膽管炎反復發作，甚至可能誘發膽道惡性腫瘤，所以對于年齡較輕的膽管結石患者，盡量少行EST；（4）對于合并門靜脈高壓癥的患者，行EST應該格外慎重，尤其要避免行較大的切開，否則可能招致大出血。

3.3 小結

綜上所述，LC+LCBDE+PS和ERCP+EST+LC這兩種手術方法治療膽囊結石合并膽總管結石均各有利弊[13-14]。LC+LCBDE+PS技術成熟，操作并不困難，適用于大多數患者；ERCP+EST+LC由于存在兩種獨立手術，需要內鏡醫師和外科醫師進行序貫操作，導致成功率較低，而且手術的并發癥發生率較高。因此，ERCP+EST+LC的適用范圍略窄，但其創傷更小，對不能耐受全麻及氣腹的患者有較好的效果。

本研究屬于回顧性病例對照研究，由于患者就診醫院的設備不同，手術醫師技術存在差異，以及就診科室差異等原因，對本研究的分組方式、并發癥發生、出院標準、治療費用等數據產生一定影響，所得出的研究結論尚不夠科學，還需要臨床上大樣本量及多中心的隨機對照研究進一步驗證。