急性腦梗死后吞咽障礙患者經相互作用分析理論下持續性管理干預的應用效果

石凱 張微平 廖堅

1復旦大學附屬華山醫院靜安分院神經內科，上海200040；2復旦大學附屬華山醫院靜安分院醫務科，上海200040

急性腦梗死發病人數占腦血管病發病總數的70%,其致殘率高居全球前三,致死率居全球第二〔1〕。隨著醫療技術的進步以及健康生活觀念的普及,急性腦梗死的救治率已經有較大的提高,但急性腦梗死所造成的致殘率仍居高不下〔2〕。因腦梗造成大腦血氧供應不足,從而易產生各種功能障礙。吞咽障礙是其中最常見的癥狀之一,發病率高、危害性大,嚴重時影響患者生命安全。相互作用分析理論認為人具有三種心理狀態,分別為父母自我狀態(parent ego state,P),成人自我狀態(adult ego state,A),兒童自我狀態(child ego state,C),不同的人會在不同的場合選擇不同的心理狀態〔3〕。根據患者心理狀態的優缺點在不同場合對患者實施干預能調節患者心態,調整患者面對疾病的狀態。本研究旨在討論急性腦梗死后吞咽障礙患者經相互作用分析理論下持續性管理干預的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月復旦大學附屬華山醫院收治的急性腦梗死后吞咽障礙患者103例，根據護理方式不同分為實驗組52例和對照組51例。實驗組男31例，女21例，年齡39～74歲，平均(59.18±7.24)歲；病程2～11 d，平均(4.39±3.01)d；有吸煙史27人；患高血脂31人。對照組男32例，女19例，年齡40～74歲，平均(58.96±6.91)歲；病程3～11 d，平均(4.18±3.24)d；有吸煙史25人；患高血脂32人。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過，受試者家屬已簽署《知情同意書》。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》〔4〕中急性腦梗死伴吞咽障礙的診斷標準，并經CT或MRI 確診；②洼田飲水試驗評定標準〔5〕≥Ⅲ級；③生命體征穩定；④能正常溝通交流；⑤配合治療并完成整改護理周期干預。排除標準：①合并嚴重器質性功能障礙；②患有惡性腫瘤；③患有精神疾病或存在智力或認知障礙。

1.2 方法

對照組采用常規護理干預，主要包括：進行健康宣教，告知患者及其家屬日常生活中的注意事項，對患者進行吞咽康復指導，進行適當康復運動。實驗組采用基于相互作用分析理論下持續性管理干預，主要包括：①由護士長請相關專業人員安排護理人員對相互作用分析理論進行學習，確保護理人員了解相互作用分析理論的具體實施方法以及注意事項，并使護理人員能對患者心態進行引導，確保進行護理干預時能及時調節患者心態，保障護理干預的有效性。②對患者及其家屬進行健康宣教，對其進行基本防誤吸知識的培訓，強調誤吸的嚴重性。監測患者日常飲食，確?；颊呙咳諗z入飲食的總熱量達標。③患者入院當天根據洼田飲水試驗評定標準進行評估，對洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅳ級患者進行進食訓練，教導其對進食的環境、體位、方法、用具以及飲食內容進行選擇，保障其進食時的安全；對洼田飲水試驗V級患者進行鼻飼護理；統一教導患者進行吞咽康復訓練，包括舌肌訓練、唇肌訓練、咽反射治療等。④每周組織1次患者交流會，由護理人員展示急性腦梗死后吞咽障礙的康復案例，安排康復效果較好的患者分享其經驗，鼓勵患者間進行經驗交流，相互解答康復治療中遇到的問題。交流結束后，由專業人員引導患者進入父母自我狀態完成自我教育。⑤專業人員每周對患者進行一次心理疏導，從成人自我出發，引導患者表達康復過程中遇到的挫折以及困難，從同輩視角幫助患者調節患者心理狀態，鼓勵患者進行冥想、深呼吸等方法排解消極情緒，并鼓勵患者在住院期間多參與社交活動，緩解患者的焦慮情緒。⑥每周組織一次健康教育活動，可以通過觀看視頻、講解PPT的方法向患者介紹急性腦梗死后的康復運動，日常生活注意事項、預防并發癥的方法、服藥必要性以及日常飲食等知識，強化患者對疾病的認知，滿足患者的兒童自我。⑦出院后每2 w進行電話隨訪，了解患者的癥狀、體征，解答患者以及家屬在家庭護理中遇到的問題，進一步了解患者心理狀況，鼓勵患者在身體狀況允許的條件下在室外進行適當的活動。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組吞咽功能評價情況比較 采用洼田飲水試驗〔5〕對吞咽功能進行評價。Ⅰ級：1次能順利地將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.3.2兩組日常生活能力評分比較 采用日常生活能力評定量表(Activities of daily living，ADL)〔6〕對患者體位轉移能力、個人衛生自理能力、行走能力等進行評定，判斷日常生活能力?？偡?00分，分值越低能力越差。

1.3.3兩組情緒狀態比較 通過情緒狀態量表(Profile mood states，POMS)〔7〕從緊張、抑郁、憤怒、精力、疲勞、迷糊6個方面評估患者情緒狀態以及心理變化，分數越高表明患者情緒狀態越消極。

1.3.4兩組并發癥發生情況比較 統計患者吸入性肺炎、營養不良等并發癥發生情況。吸入性肺炎符合《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》〔8〕診斷；營養不良采用簡易營養評估量表(MNA)〔9〕進行評價，0～7分為營養不良。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組吞咽功能評價比較

干預后,實驗組洼田飲水試驗Ⅰ級率高于對照組;實驗組Ⅲ級率與Ⅳ級率分別低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能評價情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組日常生活能力評分比較

干預后,兩組總分均高于干預前,且實驗組體位轉移能力、個人衛生自理能力、行走能力以及ADL評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組ADL評分比較(分，

2.3 兩組情緒狀態評分比較

干預后兩組總分均低于干預前,且實驗組干預后緊張、抑郁、憤怒、精力、疲勞、迷糊以及總分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組POMS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較

實驗組患者吸入性肺炎、營養不良以及并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

腦梗死患者發病機制較為復雜，主要因動脈粥樣硬化導致血管炎癥損傷，而出現吞咽困難主要是由于腦梗死急性期阻塞血管導致腦部血液供應障礙，引起腦內局部組織軟化壞死而影響大腦單側或雙側皮質腦干束受損，導致吞咽反射弧中斷或抑制〔10〕。吞咽障礙嚴重影響患者日常飲食營養的攝入，導致患者營養不良，甚至可導致食物誤吸進入氣管，從而引起吸入性肺炎，對患者預后產生負面影響〔11〕。目前臨床常規護理主要以預防患者誤吸，指導患者進行吞咽動作的康復為主，而忽視了康復患者的心理狀況〔12〕?；颊叱Ｒ蚩祻陀柧毝a生較為嚴重的負面情緒，對康復治療抱有消極態度，導致患者的康復訓練效果不明顯，從而造成惡性循環。近年來，有研究將常用于人際交往與溝通中的相互作用分析理論運用于臨床，其通過相互作用分析理論對患者的心理狀況進行調節，改善患者消極的心理狀態，提高患者依從性，從而改善患者預后〔13〕。本研究結果顯示，實驗組干預后緊張、抑郁、憤怒、精力、疲勞、迷糊以及總分均低于對照組，表明相互作用分析理論下持續性管理能有效改善患者的情緒狀況。同時，兩組吞咽功能評價表明相互作用分析理論下持續性管理能有效改善患者吞咽功能。究其原因，相互作用分析理論可調節患者面對不同環境而產生的心理狀態，確?；颊咛幱谇‘數男睦頎顟B去面對不同的環境，從而改善患者對疾病的消極態度，引導患者積極進行康復運動，增加了患者治療并適應疾病的信心。

急性腦梗死合并吞咽障礙患者由于神經功能受損，導致日常生活能力受到嚴重影響。有研究指出，有效的治療和護理能恢復患者吞咽能力，同時可改善患者的日常生活能力〔14〕。方躍艷和任海燕〔15〕發現，早期持續性康復護理干預在腦梗死吞咽障礙護理中應用價值較高，可以改善患者的吞咽功能?；谙嗷プ饔梅治隼碚撓鲁掷m性管理較普通護理能更加有效提高患者的日常生活能力。分析原因發現，基于相互作用分析理論通過交流會和健康教育活動，促進了患者與他人的交流，緩解了患者患病的焦慮情緒；同時通過交流活動幫助患者恢復日常生活能力，保障了患者出院后的日常生活質量。進一步研究發現，實驗組并發癥情況也優于對照組，提示相互作用分析理論下持續性管理能減少并發癥發生率。分析原因：持續性管理可指導患者針對吞咽障礙進行康復訓練，改善了患者吞咽障礙的情況；向患者及其家屬強調誤吸的嚴重性，減少了吸入性肺炎的發生率；同時對患者飲食的攝入進行監管，保障了患者營養的攝入，預防患者營養不良。

綜上所述，基于相互作用分析理論下持續性管理干預能有效改善急性腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽障礙情況，調整患者情緒，恢復患者日常生活能力，減少并發癥的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突