基于循證證據的神經外科手術患者下肢深靜脈血栓預防方案構建及效果評價

田杏音 郭新影 朱穎潔 蕭蕊英 莊京文 蔣耀穎 曹志愷 呂建平

廣州市第一人民醫院，廣州 510180

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是外科術后患者常見并發癥，具有發病率高、死亡率高的特點，而且大部分患者癥狀隱匿，被稱為沉默的殺手〔1-4〕。神經外科手術患者因術前禁食、禁水、術中麻醉、輸血、手術創傷、術后臥床及感染等因素發生下肢DVT的風險更高〔5〕，文獻報道可高達31.1%〔6〕。另外，由于神經外科術后患者常常臥床并伴有意識障礙，其下肢DVT早期可無癥狀或癥狀不明顯，容易引起忽視，待有癥狀出現甚至發生肺栓塞時為時已晚，患者因得不到有效的針對性干預，部分患者雖然成功完成手術，但在恢復期猝死或遺留肢體殘疾，嚴重影響患者預后〔6〕。因此，針對下肢DVT高?；颊叩脑缙陬A防，降低神經外科手術患者下肢DVT發生率至關重要。綜述國內外文獻得知神經外科手術患者下肢DVT預防備受關注，但醫護人員多重視術后血栓的預防和觀察護理〔7-10〕，對患者術前、術中及出院后的管理關注不足。本研究基于證據的基礎上構建神經外科手術患者術前-術中-術后-出院后下肢DVT預防的全程管理模式并進行臨床應用效果實證研究，旨在為今后神經外科手術患者下肢DVT預防提供依據，最終降低此類患者下肢DVT發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第一人民醫院2020年1月至6月的神經外科擇期全麻手術患者94例為對照組與2021年9月至2022年3月的79例患者為觀察組。納入標準：①年齡≥18周歲；②患者術前未發生下肢DVT、肺栓塞或血栓性靜脈炎；③自愿同意參加本研究全過程者。排除標準：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢水腫；②下肢局部異常(如皮炎、壞疽、潰瘍等)；③下肢血管嚴重動脈粥樣硬化或其他缺血性血管疾病等；④出、凝血異?；蚪诮邮苓^其他抗凝治療；⑤嚴重外周神經疾病以及材料過敏體質；⑥妊娠、哺乳或月經期患者。本研究通過醫院倫理委員會審核。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1組建證據應用小組 組建多學科循證護理實踐團隊，成員包括研究者本人、手術室科護士長1人，神經外科科主任2人，神經外科護士長2人，神經電生理技師1人，研究護士2人。研究者為護理學碩士、副主任護師且具有17年神經外科工作經歷，負責項目的實施、團隊的培訓、證據實施流程控制及數據管理。研究護士通過廣東省循證護理培訓并考核合格，負責整理證據和資料，其他成員負責審查指標的分析、調研及構建，全程管理方案的制定和實施。

1.2.2獲取證據 根據檢索證據資源數據庫包括BMJ Clinical Evidence、美國國立指南文庫(NGC)、中國臨床指南文庫、醫脈通、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據庫等相關的臨床實踐指南和證據總結，檢索關鍵詞為神經外科(Neurosurgery)、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis)、圍手術期(perioperative period)、預防(prevention)，檢索時限截至2020年3月。文獻納入標準：①適用于管理或預防神經外科手術患者下肢DVT的證據總結、指南、專家共識、系統評價；②推薦建議的適用人群為成人手術患者；③中文或英文發表；④發表年限為近10年。 排除標準：①單純聚焦藥物種類選擇或藥物使用時長等護士無法干預的措施；②文獻質量評價低的證據；③已有更新的版本。根據文獻的相關性和文獻質量最終納入4篇指南〔11-14〕，3篇專家共識〔15-17〕，1篇證據總結〔18〕，1篇系統評價〔19〕。按照FAME原則從可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性(effectiveness)4個方面對檢索到的證據進行評價〔20〕，最終納入25條證據。內容涵蓋神經外科全麻手術患者下肢DVT預防的全程管理，包括術前風險評估及預防、術中干預、術后風險評估及預防、出院后管理四個方面。見表2。

表2 證據

1.2.3構建審查指標及基線調查 證據應用團隊依據25條可行的證據和臨床現狀，討論形成了12項審查指標并確定指標收集方法，對2020年1～6月神經外科擇期全麻手術患者進行審查指標的基線調查，除“指標6：術中深靜脈置管部位符合率”和“指標7：術后患者DVT風險動態評估符合率”達到100%外，其余指標均低于目標值80%。見表3。

表3 神經外科全麻手術患者下肢DVT預防的審查指標及審查方法

1.2.4障礙因素分析 針對基線審查未達標的指標，證據應用團隊認真分析了患者圍手術期各環節現狀與證據存在差距的原因，對障礙因素進行了總結。

1.2.4.1術前評估與預防 指標1～4均未達標，提示我們在神經外科全麻手術患者下肢DVT預防的術前環節是薄弱的。分析其障礙因素：①病區流程指引不完善，下肢DVT風險評估流程和預防指引中僅僅要求對臥床患者進行下肢DVT風險評估，未將術前患者作為風險評估對象，也未將下肢血管彩超作為全麻手術患者術前常規檢查，未明確要求手術患者需在術前開始穿著彈力襪，在健康宣教方面也未要求術前向患者提供有關下肢DVT預防的相關知識。②臨床醫護人員及管理人員對術前進行下肢DVT風險評估和干預的重要性認識不足。

1.2.4.2術中預防 “指標5：術中機械預防符合率”基線審查結果為0%，提示我們在術中未采取任何機械預防的措施預防患者下肢DVT。分析障礙因素為手術醫生、護士、麻醉師對手術患者術中使用機械預防下肢DVT的重要性認識不足，尚未進行有效溝通，未達成共識。

1.2.4.3術后評估和預防 指標8～10顯示術后患者未及時行下肢血管彩超篩查，下肢DVT預防措施落實率偏低，主要表現為患者下肢DVT簡操依從性較差，氣壓泵預防干預時間滯后，彈力襪穿著時間不足。分析障礙因素為患者術前未掌握下肢DVT預防知識，術后精神比較疲倦，家屬在患者手術后照顧負擔加重，對宣教的接受能力和依從性降低；醫護溝通不足，對術后篩查下肢血管彩超的重要性認識不足；彈力襪穿著時間指引未按照指南及時更新，護士指導患者每日穿著彈力襪時間約為8 h。

1.2.4.4出院后管理 指標11～12基線審查結果顯示術后患者出院指導和出院后隨訪欠缺下肢DVT預防的相關內容。分析障礙因素為病區出院指導和出院后隨訪指引不完善，無相關內容的要求。

1.2.5實踐變革

1.2.5.1系統流程改進 病區進一步修訂了神經外科患者下肢DVT風險評估流程，修訂后的流程要求所有手術患者術前及術后均需使用量表進行DVT風險評估及下肢血管彩超篩查；完善了抗血栓彈力襪穿著指引，指引中明確手術患者術前即開始穿著彈力襪，穿著時間由原來指引中要求8 h修訂為在患者耐受的情況下白天、晚上均需要穿著；修訂了下肢DVT預防的SOP(Standard of practice)，調整了手術患者下肢DVT預防宣教時間，要求對擬手術的患者由管床護士在術前落實下肢DVT預防宣教并確?；颊吆图覍僬莆?，同時將下肢DVT預防簡操拍攝成小視頻方便患者和家屬隨時學習；制定了手術患者下肢DVT預防的出院教育處方，并在出院后隨訪內容增加了下肢DVT預防相關內容。以上修訂的流程和指引均對全科醫護人員進行培訓。

1.2.5.2多學科溝通協調 基于循證依據和審查指標現狀，在科主任的支持下，與麻醉科主任和手術室護士長溝通術中使用機械預防下肢DVT的可行性，最終達成共識神經外科全麻手術患者在術前進行下肢血管彩超篩查陰性的前提下，術中由神經電生理技師或手術護士執行患者術中氣壓泵預防。

1.2.5.3定期對改進措施落實情況進行督導檢查 每周由護士長對手術患者術前術后下肢DVT評估和預防、術中機械預防及出院指導和出院后隨訪進行督導檢查，對存在的問題及時在每周科室周會進行反饋，同時聽取病區醫護人員意見，對存在的困難及時溝通解決，持續改進證據應用質量。

1.2.6效果評價 經過14個月的循證實踐,證據應用團隊于2021年9月至2022年3月對干預后效果進行評價。評價內容包括審查指標執行率情況及術后患者下肢DVT發生率。審查指標調查和計算方法與基線調查相同。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件，計數資料用〔n(%)〕表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實踐變革前后審查指標執行率比較

實踐變革前、后“指標6：術中深靜脈置管部位符合率”和“指標7：術后患者DVT風險動態評估符合率”均為100%。實踐后，除“指標5：術中機械預防符合率”和“指標8：術后患者下肢血管彩超篩查率”外，所有審查指標均達到目標值。除指標6、7、8外，其余9項指標執行率實施后顯著高于實施前(P<0.05)，見表4。其中56例患者所有審查指標執行率均達到100%。

表4 兩組審查指標執行率比較〔n(%)〕

2.2 兩組下肢DVT發生率比較

循證實踐后2021年9月至2022年3月79例全麻手術患者中56例患者所有審查指標執行率均達到100%，56例患者中發生1例下肢DVT，與變革前2020年1月至6月94例全麻手術患者發生10例下肢DVT相比，下肢DVT發生率顯著下降(χ2=4.047，P=0.044)。

3 討論

3.1 實施循證實踐構建了神經外科擇期全麻手術患者下肢DVT預防全程管理模式

文獻〔15-16〕指出所有入院的外科手術患者需在入院第一時間評估VTE風險，并行下肢多普勒超聲檢查，VTE風險患者術前即應考慮穿著梯度彈力襪。文獻報道手術患者50%的靜脈血栓于術中開始形成〔5〕，原因可能為麻醉及手術創傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統，導致高凝狀態或血栓形成?！妒中g室護理實踐指南(2018年版)》〔21〕指出患者手術中需采取措施預防下肢DVT。由于存在出血的風險，神經外科重大手術患者不建議術中使用抗凝藥物預防血栓，機械預防是更安全的選擇〔12〕，推薦使用間歇性充氣壓力泵進行術中預防〔21〕。美國AHA2020政策聲明〔22〕指出需對VTE風險患者追蹤VTE發生率至干預后或出院后90 d，因為在這段時間內VTE的風險仍然很高，所以需對出院病人做好DVT預防和監測的宣教和隨訪。由此可見，神經外科手術患者下肢DVT預防需在術前、術中、術后、出院后進行圍手術期全程管理。本研究充分運用證據資源構建了擇期全麻手術患者圍手術期下肢DVT預防的全程無縫隙管理模式，確?；颊咴谛g前-術中-術后-出院每個關鍵環節均能得到科學規范的預防干預，有效降低了此類患者下肢DVT發生率。表5顯示實踐變革后神經外科擇期全麻手術患者下肢DVT發生率明顯降低。

3.2 實施循證實踐進一步完善了神經外科全麻手術患者下肢DVT預防管理系統

肖沙璐等〔23〕通過循證實踐對醫務人員操作標準和流程進行修訂、規范和完善，優化了系統操作流程，彌補了臨床與證據之間的差距。本研究團隊在對審查指標進行基線調查的基礎上，分析了導致患者圍手術期各環節DVT預防質量現狀與證據存在差距的原因，發現DVT預防流程指引不完善及多學科協調合作欠佳是科室預防手術患者下肢DVT的系統方面的障礙因素。審查指標1～4未達標提示術前患者風險評估流程和預防指引不完善，指標11～12未達標提示患者出院后預防指引不完善，指標5未達標提示術中DVT預防方面多學科團隊合作欠佳?；诖?，研究團隊進行了系列的系統流程的改善和建設，修訂和完善了神經外科手術患者DVT風險評估流程、抗血栓彈力襪穿著指引、DVT預防的SOP(Standard of practice)、手術患者DVT預防的出院教育處方共4項相關的流程指引，同時科室與手術護理團隊及麻醉團隊進行了有效溝通，實現了外科醫生、護士、技師、麻醉師、手術護士的聯動與交流，在術中開始使用氣壓泵機械預防患者下肢DVT，真正實現了以手術患者為中心，使患者在術前、術中、術后、出院后均能得到更全面、更科學、更安全的圍手術期下肢DVT預防管理。循證實踐后，審查指標1～4，指標5，指標11～12的顯著改善充分說明完善的流程指引及多學科團隊有效合作為神經外科全麻手術患者下肢DVT預防提供了更安全的保障，循證實踐進一步完善了神經外科全麻手術患者下肢DVT預防管理系統。

3.3 實施循證實踐進一步規范了臨床工作，提高了審查指標執行率，降低了術后患者下肢DVT發生率

研究團隊基于證據從神經外科全麻手術患者術前-術中-術后-出院后各環節構建了12項審查指標。研究結果顯示，開展循證實踐后9項指標執行率從0%～70.2%提升至70.9%～100%，實施后執行率顯著高于實施前，10項指標執行率達到目標值，提示大部分證據在臨床得到較好的應用，這與曾倩怡等〔24〕、任平等〔25〕的研究一致。Donabedian質量三維理論指出，過程是結果產生的前提和基礎，為了提高終末質量就必須改進過程質量〔26〕，12項審查指標更加關注神經外科全麻手術患者下肢DVT預防的圍手術期的過程質量，臨床醫護技工作人員在審查指標的指引下更加明確術前-術中-術后-出院后各個環節的標準要求，會主動規范臨床行為，執行質量標準，提高環節工作質量，將防護措施更有效的落地在病人身上。同時審查指標的建立，也有利于管理者及時發現和糾正工作中的缺陷和不足，如表4顯示實施循證實踐后指標8未明顯改善，進一步分析原因考慮為手術醫生對術后患者下肢血管彩超篩查重視度仍不夠，管理者需思考更有效的改進措施，利用信息化手段提醒醫生及時開具醫囑等。

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