頸動脈內膜剝脫術與經皮支架植入術治療中、重度頸動脈狹窄效果對比研究

宋亞峰

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467599

隨著我國經濟發展和人民生活水平的提高,人群高脂高糖攝入增加,引起動脈粥樣硬化、血液黏稠度升高導致的頸動脈狹窄(carotid artery stenosis,CAS)的發病率隨之增加,已成為引起腦缺血甚至腦卒中的主要原因,嚴重威脅患者的身心健康和生命安全[1-2]。對于癥狀性頸動脈狹窄程度≥50%的低手術風險患者,或無癥狀性頸動脈狹窄程度≥70%的患者,需給予手術干預[3],頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)和經皮頸動脈支架植入術(percutaneous carotid artery stenting,PCAS) 是頸動脈狹窄患者主要的干預手段[4-5]。本研究回顧性分析行頸CEA和PCAS治療的中、重度CAS患者的臨床和隨訪資料,以比較兩種術式的效果,為臨床選擇手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-06—2022-06汝州市第一人民醫院神經外科行手術治療的中、重度CAS患者的臨床資料。納入標準:(1)均存在不同程度的短暫性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)和缺血性腦卒中癥狀;顱腦多普勒、顱腦磁共振成像、血管超聲和頭頸部血管CTA等檢測結果均符合CAS的診斷標準和CEA、PCAS適應證[6-7]。(2)均單側發病,狹窄程度≥70%。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)頸動脈多處狹窄,狹窄遠端無法介入支架或實施剝脫術者。(2)并存顱內動脈瘤、出血傾向,以及高血壓未能有效控制者。(3)近期發生腦梗死或腦內出血者。共納入100例患者,其中50例行CEA(CEA組)、50例行PCAS(PCAS組)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法[8-9](1)CEA組 :術前常規實施抗血小板和穩定斑塊治療。氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,抬高肩膀,頭部后仰并轉向健側,常規消毒、鋪巾。自下頜角沿胸鎖乳突肌內緣至環狀軟骨水平逐層切開。分離頸動脈鞘至頸總動脈分叉處,分離頸總動脈找到后外側的頸內動脈。依次阻斷頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈和頸總動脈?？v形切開頸總動脈及頸內動脈,切除頸動脈內膜及斑塊,清除內壁上殘存碎屑,肝素水沖洗動脈腔,6-0 Proline線連續縫合血管壁切口,覆蓋止血紗布。依次開放頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈。術區嚴密止血,縫合頸動脈鞘,逐層縫合切口。術后繼續進行抗血小板和穩定斑塊治療。PCAS組:全身麻醉,患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾。Seldinger法穿刺右(左)股動脈,插入7～8 F導管與微導絲行主動脈弓造影。推送微導絲通過動脈狹窄段并引入和撐開保護傘。微導絲球囊擴張狹窄段,置入適當直徑及長度的動脈支架。血管造影顯示狹窄段撐開效果滿意,造影劑通過順利。退出導絲,縫合穿刺點。術后常規穩定斑塊治療和雙抗體治療6個月。

1.3 觀察指標(1)手術用時、住院時間、治療費用。(2)術后并發癥:高灌注綜合征、頸部血腫、顱神經損傷、腦卒中、頸靜脈竇反應。(3)隨訪6個月期間的不良反應:缺血性腦卒中、心肌梗死、再狹窄。(4)應用改良Rankin量表[10]評估患者術前及術后6個月時的神經功能:計0～5分。0分為完全無癥狀,1分為有癥狀但無明顯殘障,2分為輕度殘障,3分為中度殘障,4分為重度殘障,5分為嚴重殘障。

2 結果

2.1 手術用時、住院時間及治療費用2組患者的手術用時、住院時間差異無統計學意義 (P>0.05)。CEA組患者的治療費用低于PCAS組,差異有統計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術用時、住院時間及費用比較

2.2 并發癥2組患者的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較

2.3 不良反應發生率隨訪期間CEA組死亡2例,PCAS組死亡1例。2組患者的不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 隨訪6個月期間2組患者不良反應發生率比較

2.4 改良Rankin評分末次隨訪時,2組患者的改良Rankin評分均較術前顯著改善,但2組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后改良Rankin評分比較分)

3 討論

CAS屬于一個緩慢進展病變過程,好發于老年人群的顱外段頸動脈,動脈粥樣硬化是CAS的重要致病因素;由于患者常合并心腦血管疾病,易引發大腦血液供應不足、斑塊脫落而導致TIA、缺血性腦卒中。不僅治療難度大,而且致殘率和致死率極高[11-12]。手術聯合圍術期藥物治療是臨床治療中、重度CAS的策略。

CEA通過切除頸動脈內膜和粥樣硬化斑塊,恢復動脈管腔,重建腦部血流,可有效預防TIA、腦卒中的發生風險,其長期療效好于PCAS,已成為CAS患者的一線治療方案;但高灌注綜合征、頸部血腫、顱神經損傷、腦卒中等術后并發癥均可對患者的生活質量和臨床應用造成影響[3]。PCAS屬于微創介入手術,具有創傷小,患者術后恢復快等優勢。PCAS術中無需阻斷一側頸動脈血流,并在狹窄部位遠端預先放置保護傘過濾、回收脫落的碎片,有效降低了因腦組織血供不足和斑塊脫落導致的腦梗死、腦栓塞風險,提高了手術安全性。采用Seldinger技術和血管造影顯示可為醫護人員提供清晰的血管超聲影像資料,有助于準確評估患者的血管走行、寬度、血流情況及有無解剖變異等,便于精準放置支架;柔順性良好的支架,有利于疏通頸動脈的狹窄段,恢復腦組織正常血供,修復受損神經細胞,改善患者的神經功能。同時還起到穩定斑塊、防止脫落的效果[13-14]。

本研究比較了CEA和PCAS治療中、重度CAS的臨床效果,結果顯示,2組患者的手術用時、住院時間,以及并發癥發生率、隨訪6個月期間的不良反應發生率的差異均無統計學意義。末次隨訪時2組患者的改良Rankin評分均較術前顯著改善,差異有統計學意義;但2組間的差異無統計學意義。CEA組患者的住院費用低于PCAS組,差異有統計學意義。表明CEA和PCAS治療中、重度CAS的臨床效果相當。但PCAS手術對施術者的Seldinger技術和精準放置支架水平要求高,而且在血管造影條件下,使用價格昂貴的耗材,故治療費用較高。此外,支架長期受斑塊擠壓是否會發生疲勞、變形而失去擴張血管的作用發生再狹窄[15],以及其手術指征和遠期效果還需進行長期隨訪。

綜上所述,對于中、重度CAS患者,CEA和PCAS均可有效改善改良Rankin評分,臨床效果相當;而且手術用時、住院時間,以及并發癥發生率、隨訪6個月期間的不良反應發生率差異均無統計學意義。但CEA無需特殊醫療設備和耗材,住院費用低于PCAS,尤其適于在基層醫院推廣開展。