老年全膝關節置換術圍術期多學科協作快速康復護理干預的臨床效果

李小華

河南平頂山市第一人民醫院骨科 平頂山 467000

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)通過植入關節假體替代病變關節,可有效減輕患者的痛苦、改善病變膝關節的生理解剖結構和力學承受功能,是目前治療膝關節骨性關節炎等膝關節疾病最為有效的方式之一;而圍術期有效干預對促進膝關節功能恢復具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍呛w術前宣教、營養狀況最佳化、標準化鎮痛、早期活動等眾多圍術期處理措施的綜合策略,以最終達到降低機體的應激反應、減少并發癥風險和促進患者早期恢復的目的[1-2]。本研究通過對60例行TKA治療的老年患者的臨床資料進行分析,以探討圍術期多學科協作快速康復護理干預的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-11平頂山市第一人民醫院骨科行TKA治療的60例老年患者的臨床資料。納入標準:(1)符合TKA指征且為首次行單側TKA者。(2)年齡≥60歲。(3)溝通、交流及理解能力正常。排除標準:(1)存在重要器官嚴重功能障礙者。(2)其他疾病致膝關節活動受限者。(3)隨訪資料不全者。按圍術期不同護理干預方法分為多學科協作快速康復護理組(觀察組)和常規護理干預組(對照組),各30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法對照組圍術期予以常規護理干預:患者入院后協助其完成各項常規術前檢查,遵醫囑用藥控制基礎病變,配合醫生評估患者對手術的耐受能力。做好常規入院健康教育,提高其對疾病及TKA治療的認知程度。指導患者開展手術體位、直腿抬高、深呼吸與有效咳痰等訓練。告知術后疼痛相關管理措施及應對方式。術前禁飲、禁食8～12 h。術后嚴密監測患者各項生命體征。遵醫囑指導患者正確應用靜脈鎮痛泵鎮痛。術后禁飲食6 h,6 h后可給予半流質飲食,并逐漸過渡到普食。術后24 h后有序開展直腿抬高練習。拔除引流管后根據患者疼痛程度及耐受度,適時開展主動屈膝和下床站立等訓練。觀察組實施多學科協作快速康復護理干預:(1)成立多學科協作快速康復護理小組,制定實施計劃:護理小組由手術醫生、病區護士、麻醉師,以及營養、康復、心理等科室醫護人員所組成。共同查閱文獻和康復指南,結合患者的年齡、受教育程度、心理狀況、病情,以及手術特點,共同制定多學科協作快速康復護理計劃,并明確職責分工。實施前詳細向患者和家屬介紹多學科協作康復外科護理模式的方法和效果,取得患者與家屬的理解和配合,鼓勵其全程參與術后康復計劃。(2)多學科協作快速康復護理流程。①術前:患者入院后由小組成員共同負責進行術前健康教育和心理支持。與患者及家屬進行充分溝通,重點講述圍術期縮短禁食及術后疼痛管理、康復訓練的方法及意義。了解患者的心理和睡眠情況,對于出現焦慮、恐懼等不良情緒和睡眠質量較差的患者,明確其不良情緒產生的原因,并積極開展針對性心理疏導。配合營養師縮短術前禁飲食時間,囑患者術前6 h禁食、術前2h禁水。視病情于術前2h進飲溫熱10%葡萄糖250 mL,或營養師配制的營養液。降低內源性胰島素抵抗和術后感染的風險[3]。②術后:縫閉切口前,協助麻醉師向關節周圍注射5 mg嗎啡+20 mL 0.25% 羅哌卡因+1 mL復方信他米松注射液?；夭》亢蠹撮_始對膝關節進行冰敷,以減輕局部出血、腫脹及疼痛。術后返回病房即刻、6 h后,每天14∶00對患者進行疼痛評估,對疼痛較輕者可通過局部按摩、聊天等非藥物鎮痛方法轉移對疼痛的注意力。對疼痛程度強烈者,協助麻醉師給予多模式鎮痛,避免使用阿片類止痛藥。亦可配合中醫科醫生應用針灸聯合神經阻滯方法緩解疼痛。配合康復科醫師全程指導患者進行肢體康復功能鍛煉。盡早開展足趾被動活動,自跟腱向上擠壓小腿、大腿肌肉,被動行踝泵鍛煉,雙下肢交替進行?；颊咄耆逍押?指導其行踝關節背屈動作,并配合CPM機進行功能鍛煉。告知患者早期下床活動的重要性,在落實防跌倒護理管理措施的前提下,指導患者盡早使用助行器離床站立并進行適當活動。(3)出院后:通過微信延續平臺定期配合康復科醫生評估患者膝關節屈伸活動度及功能情況。加強居家康復訓練指導和倡導家屬積極參與。日?；顒悠陂g引導患者獨自完成基本康復訓練動作和穿衣等基本生活活動[4-5]。

1.3 觀察項目(1)術后臨床指標:術后24 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、首次下床活動時間、住院時間,以及住院費用。(2)術后并發癥:肺部感染、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、壓瘡等。(3)術前和出院后4周測量2組患者患膝側的關節活動度(range of motion,ROM);應用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)評價膝關節功能。ROM范圍為0°～150°,ROM越大表示膝關節功能越好。HSS包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性等,總分為0～100分,分值越高表示膝關節功能越好。

2 結果

2.1 首次下床活動時間等圍術期指標觀察組患者術后24 h的VAS評分低于對照組,首次下床活動時間、住院時間均短于對照組,住院費用少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標比較

2.2 并發癥觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.3 膝關節ROM和HSS評分2組患者術前患側膝關節的ROM和HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周時2組患者的患側膝關節ROM和HSS評分均優于術前,且觀察組患側膝關節ROM和HSS評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后膝關節ROM和HSS評分比較

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快,膝骨關節炎的發病率逐年升高。作為重度膝骨關節炎的終極療法,TKA療效肯定,已成為首選的治療手段[1]。由于高齡患者自我恢復能力較差、術后康復時間長,以及部分患者圍術期受不良心理和疼痛等因素的影響,難以早期和堅持進行康復訓練,嚴重影響了膝關節功能的恢復。因此,對于行TKA治療的老年患者,采取快速康復措施,減少家庭及社會負擔,更合理分配衛生資源具有重要意義[6-7]?？焖倏祻屯饪茝男g前、術中以及術后三個方面進行針對性護理干預,對于降低手術應激反應、減輕術后疼痛、促進術后康復具有重要臨床價值。而多學科聯合實施快速康復外科護理干預,亦逐漸成為現代醫學的重要趨勢[8]。

本研究選取近年來行TKA治療的60例老年患者,對其臨床資料進行分析,探討了圍術期多學科協作快速康復護理干預的應用效果。結果顯示:圍術期間實施多學科協作康復護理干預的患者術后24 h的VAS評分、首次下床活動時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率,以及術后4周時患側膝關節的ROM和HSS評分等指標,均顯著優于圍術期行常規護理的患者,差異均有統計學意義。與黃天帶[5]等的研究結果相近,應用效果肯定。其原因在于:(1)多學科協作快速康復護理干預是手術、麻醉、疼痛、營養、心理、康復等不同專業科室的醫護人員,根據患者病情,結合各自專業特點,將多個學科的干預理念融合在一起,共同制定干預措施,使圍術期心理干預更具有針對性、營養支持更加合理化,鎮痛效果可靠。不但進一步提高了手術的安全性,康復訓練科學性和效果,而且有效降低了患者因手術和術后康復過程中產生的生理與心理雙重應激反應,能全面理解早期康復訓練的重要性,并充分做好對術后疼痛的心理準備,激發了主觀能動性,提升了自我成就感,更好應對手術及術后康復活動,從而順利度過了圍手術期。(2)通過術后早期開展康復訓練,可促進肢體血液循環,從而降低了肺部感染、下肢DVT、壓瘡等并發癥的發生率,患膝關節功能的早期恢復亦得到有力保證[9]。

由于多學科協作快速康復護理干預并沒有固定模式,故需要多學科醫護人員之間的密切配合和患者及其家屬間的積極參與。本研究的局限性在于為回顧性研究,且樣本量較少,下一步需要提前設計研究方案,開展前瞻性隨機對照研究,進一步積累臨床資料,以制訂安全可行的圍術期干預方案。

綜上所述,對行TKA治療的老年患者,采用多學科協作快速康復護理干預,能有效加快康復進程,降低住院費用,減少并發癥的發生風險和促進膝關節功能早期恢復。