中面部除皺術的解剖與術式演變及并發癥的研究進展

蒙根 賈麒鈺 曙格拉·拜布提 沈志遠 吳新民

[摘要]中面部除皺術，又稱中面部提升術，因其可高效除皺并可長期維持手術效果，一直受到患者的青睞和學術界的關注。近年來，在面部年輕化手術治療領域，學者們做了大量的工作，很多學者從不同的角度回顧了中面部除皺術的研究進展，本文按照歷史的進程總結除皺術的解剖及術式演變的關系，并就并發癥的發生率及預防和處理手段綜述如下。

[關鍵詞]面部年輕化；除皺術；并發癥；解剖；筋膜懸吊術

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0186-05

Research Progress on Anatomy， Surgical Style Evolution and Complications of Midface Rhytidectomy

MENG Gen1，JIA Qiyu2，Shugela·BAIBUTI1，SHEN Zhiyuan1，WU Xinmin1

（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China; 2.Department of Trauma Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Rhytidectomy， also known as Facelift， has been favoured by patients and paid attention by academics because it can remove wrinkles efficiently and maintain the surgical results for a long time. In recent years， Chinese scholars have done a lot of work in the field of facial rejuvenation surgery， many scholars have reviewed the research progress of middle face lift from different perspectives. However， there are few articles that comprehensively summarize the most relevant anatomical details combined with the evolution of surgical methods and complications. This paper will describe the relationship between the anatomy and the evolution of surgical methods one by one according to the historical process of wrinkle removal， and finally describe the incidence of complications， prevention and treatment in detail.

Key words： facial rejuvenation; rhytidectomy; complication; anatomy; fascia suspension

對抗衰老自古以來一直是被熱議的話題，永葆青春的容顏更是一直為人們所追求。但衰老終究無法避免，它會以產生皺紋和皮膚松弛的形式在面部留下痕跡[1]。隨著現代人預期壽命的增加，以及對面部美學要求的提高，致力于改善和糾正面部衰老逐漸成為大眾的選擇[2]。面部除皺術通常分為上、中、下三部分，中面部因隨著年齡增長出現木偶紋、瞼袋、瞼頰溝、鼻唇溝等，中面部的老化問題是大眾所關注的重要區域[3]。中面部的衰老具體表現為諸多組織的老化改變，由淺至深包括皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統（Superfacial musculo apponurotic system，SMAS）、疏松蜂窩組織和骨骼等[4]。同時，衰老也會帶來面部皮膚色澤、質地的變化并造成組織松垂、萎縮或肥厚。針對中面部衰老這個話題，學者們進行了不懈的探索，除皺術作為治療面部老化的經典手術方法，更是不斷迭代更新，最終也成果斐然。經過幾十年來對中面部解剖結構認識的不斷加深及手術操作的改進，才形成了如今的中面部除皺術，現綜述如下。

1? 中面部除皺術的解剖與術式演變

對未知事物的探索規律通常為由淺至深、從表面至本質，同理解剖也是如此，這是一個從平面至三維立體的動態演進過程。隨著解剖認識的加深，術式也愈發復雜和高效，從早期單純的皮膚切除術至如今基于SMAS的理解所延伸出的諸多術式。19世紀90年代，學者們對面部組織就有了基本的認識，并得出了許多開創性的研究成果。首先，面部具體結構可分為：皮膚、皮下組織、SMAS、疏松蜂窩組織和深筋膜/骨膜[2]；其次，面部皮膚狀況因人而異，皮膚的厚度、色素沉著各不相同，而皺紋的產生與皮膚厚度和彈性有關，在眶下區和中瞳孔線內側皮膚很薄，上下眼瞼的皮膚最薄，這就導致了眼周相較于其余部位更易產生皺紋。與此相反，頦部和眉毛的皮膚最厚，則皺紋不易形成[5]。從成因上分析，皮膚在肌肉組織的一次次動態牽拉中，形成動態皺紋，在時間的積累下則會形成靜態皺紋，皺紋一旦形成無法自主消退，通常需要肉毒毒素的治療，嚴重者則需玻尿酸等填充皺紋區域。19世紀90年代初，歐洲及美國的外科醫生開展了早期整容手術。當時的整容手術基本上是保密的，因此，整容手術的真正起源有待商榷。1901年，尤金·馮·霍蘭德[2]對一位波蘭貴族進行了第一次有記載的除皺手術。Miller等于20世紀初，首次提出了在未剝離皮下的情況下，于耳前切除橢圓狀皮膚并直接縫合的皮膚切除術[1]。1927年，Bames等認識到廣泛剝離皮下對面部提升的重要性，于是通過剝離皮膚和切除多余的皮膚來廣泛提拉面部，以達到除皺目的[6]。然實質上，單純的皮膚切除術僅限于可去除多余的皮膚，并未提拉筋膜及面部軟組織，因此，面部的下垂狀況并未得到實質性改善，效果維持并不長久，但優點是未損傷血管和神經，并發癥發生率低，第一代除皺術便由此發展而來。

學者們逐漸認識到單純去除皮膚的手術并不能解決面部下垂的問題，1976年，Mitz V和Peyronie M等[7]提出表淺肌肉腱膜系統，簡稱SMAS。將其定義為從額顳部延深至頸部連續的解剖結構。SMAS的提出是除皺術中里程碑的存在，除皺術由此進入第二代面部除皺術時代，針對面部解剖，面部中部的淺筋膜屬于SMAS，提拉收緊SMAS成為諸多面部除皺手術的關鍵步驟[8]。1970年，Skoog等提出提拉筋膜的除皺方法，這種除皺方法不僅涉及到皮膚的皮下層，還涉及到更深的筋膜層[1]。在隨后多年間，整形外科醫生在剝離SMAS的基礎上延伸了諸多術式，1982年至1989年，學者們發現通過剝離3～4 cm的皮瓣，折疊部分SMAS結構，可緊致筋膜組織達到除皺的目的。此法可明顯改善面部下垂，且效果維持較久，但由于SMAS解剖結構的原因，顴肌區域SMAS及其余筋膜結構較薄弱，面部韌帶阻擋導致剝離程度有限，若提拉SMAS的拉力不能傳遞到顴肌區域，則緩解鼻唇溝的效果有限。

學者們認識到衰老是每一層組織共衰的過程，各層次組織都會因衰老而發生改變，皮膚出現皺紋，筋膜下垂、淺層脂肪間室下移、深層脂肪間室萎縮，多因素綜合作用下使中面部從圓潤到扁平，呈現衰老外觀[9]。想要抵抗衰老恢復年輕化，既要提拉皮膚或筋膜，又要提升下垂組織，需結合面部軟組織的復位。1989年，Furnas首次提出面部固定韌帶的概念[10]，并詳述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶的結構和功能[11]。面部固定韌帶將SMAS和覆蓋在其上的軟組織與深層肌肉、骨骼相連，使面部軟組織固定在相應的解剖學位置，根據SMAS的層次與脂肪間室關系，韌帶樣結構將其分割成相對獨立的淺層及深層脂肪間室。淺層脂肪間室較為疏松為面部提供滑動，面部深層脂肪包括眶下脂肪間室、后眼輪匝肌脂肪間室和頰部脂肪間室[7]。這些深層脂肪間室由脂肪小葉組成，脂肪小葉更大，排列更松散，所以深層脂肪是不移動的，它被固定于骨膜上，有助于支持上面的脂肪間室和韌帶樣結構，為面部提供更強的穩定性[9]。面部固定韌帶松弛變薄將導致面部組織解剖結構向下位移，面部逐漸衰老，體現在隨著時間的推移患者面部出現“羊腮”，鼻唇溝凹陷加深等問題。在除皺術中，單純提拉收緊SMAS并不能改善面部軟組織的移位[12]。學者們也意識到了剝離面部固定韌帶的重要性，不僅如此，面部固定韌帶通常伴隨血管及神經，熟悉面部固定韌帶解剖結構，更有利于避免術者在除皺術操作過程中損傷血管神經。隨著對解剖結構新的理解，中面部除皺術也有了新的突破，有學者提出深平面除皺術及復合軟組織瓣除皺術，在深平面除皺術與復合軟組織瓣除皺術中，皮瓣（包括皮膚、皮下脂肪和SMAS）被抬高，理論上更有效地重新定位顴骨脂肪，并改善鼻唇溝。復合軟組織瓣除皺術，是指提拉深筋膜層面時，提拉眼輪匝肌，還將復合皮瓣向上內側抬高，這樣既可以收緊下瞼組織，又提升顴部[13]。改善中面部下垂，除皺術進入第三代面部除皺術時代。Furnas建議剝離面固定韌帶，以達到更好的提拉效果，但要注意止血，防止血腫的產生[10]。2003年，Brackup等在研究中建議，若追求效果持久的年輕化，建議在傳統的SMAS折疊術中擴大剝離SMAS，同時剝離面部固定韌帶，將SMAS提升至顴大肌，從而使SMAS最大限度地拉伸到合適位置，改善面部的下垂及凹陷的鼻唇溝[13]。在方式各異的除皺術中，剝離面部固定韌帶，提拉面中部軟組織已成為必然步驟。第三代除皺術可以明顯改善面部老化，效果維持較長，但損傷面積較大，產生血腫和損傷神經的風險都不容小覷。

隨著年齡的增長，骨骼、肌肉、脂肪和皮膚的體積、形狀、位置都會逐漸發生變化[9]。1994年，Teimourian等提出多層次除皺術，該術式結合了剝離SMAS和深平面拉皮術的特點[14]。筆者認為該方法能較好地解決鼻唇溝凹陷等問題，具有較好的雙向牽拉效果。有學者通過研究發現骨質疏松將導致面部骨骼體積減小密度降低，骨骼的支持減少會重新定位骨膜上的脂肪墊和肌肉[9]。從而對面部的衰老產生顯著影響。于是Psillakis JM等[15]提出骨膜下除皺術，通過骨膜下剝離前額、整個眼眶、上頜骨、顴骨和鼻子上的所有軟組織，重建軟組織與底層骨骼之間的關系，來治療衰老的面部。骨膜下除皺術相對于傳統除皺術，能明顯改善眉毛下垂，顴骨肌肉和臉頰下垂等問題，并且這種方法將顴弓部骨膜的剝離限制在內側三分之一，可預防面神經的損傷，可用于面部中心部位的提升。Swain B等[16]引入內窺鏡技術有利于減少傳統手術的部分后遺癥，如頭皮感覺異常、脫發和面部水腫等，但在國內較少應用。2002年，Tonnard等提出了MACS術（微創顱骨懸吊術），小切口MACS術優勢為其損傷較小，手術時間更短，恢復速度更快，但不適用于皮膚松弛明顯的患者[6]。至今為止，由于衰老是多層次同步的過程，面部容量隨衰老而減少，面部組織逐漸失去支持，為緩解這些區域容積的減少，在面部年輕化中除皺術結合脂肪填充是常用療法?？傮w而言解剖的研究與術式歷史的沿革時間線上保持高度一致。

面部年輕化手術確實可以改善面部的衰老。除皺術發展到今日術式眾多，一直有一個重要的問題困擾著學者們“什么才是最佳的除皺術？”，為了闡明這個問題的答案，學者們將傳統SMAS除皺術與深平面SMAS除皺術進行了比較。Kucukguven A等[17]將深平面除皺術與傳統SMAS除皺術比較，認為深平面除皺術明顯改善了面中部的衰老狀態。Becker FF等[18]也對這兩組進行了比較，但結果不一致，總體而言傳統SMAS除皺術療效更好。他們將兩組手術療效分為最佳、平均和最差進行比較，結果顯示在療效最佳的組做傳統SMAS除皺術就醫者較多，療效與平均組兩組數據無明顯差異，療效較差組采用深平面除皺術就醫者數量較多，也總結出年齡段不同，不同手術效果也不一樣，針對年齡50～69歲的就醫者，傳統SMAS除皺術療效較好，而年齡為70～80歲的就醫者則有通過深平面除皺術獲得更好的效果。同樣，Ivy EJ等[19]提出一項前瞻性研究，比較外側小范圍SMAS切除術、傳統SMAS除皺術、擴大SMAS除皺術和復合除皺術的臨床效果，在手術完成即刻，擴大SMAS除皺術和復合除皺術可以明顯看到中面部下垂和鼻唇溝凹陷的改善，但術后24 h后四種術式效果差異不明顯，術后6個月和12個月也并未看出四種術式效果的明顯差異。不僅如此，Jacono AA等[20]也做了深平面除皺術與經顳骨骨膜下中面部除皺術的療效比較，結果顯示經顳骨骨膜下中面部除皺術能更有效地矯正中面部下垂。也有研究將傳統除皺術與MACS術進行比較，Mohammadi S等[21]于2015年通過對9具尸體進行了36次除皺術，結果顯示傳統SMAS除皺術的面部軟組織總量大于MACS術，但也不能忽視MACS術侵入性更小和恢復更快的優點。所以，筆者發現很難確定哪一種術式可作為最佳除皺術，針對不同剝離層次及范圍、提拉不同面部軟組織區域及方向延伸出諸多手術術式，只有熟悉掌握不同術式原理，多層次、多角度、多方面結合患者實際情況采取個體化設計，選擇合適的手術術式，才能達到更好的療效。

2? 中面部除皺術的并發癥

對面部美學的追求除了愈發自然、效果愈發顯著之外，不斷降低患者的次生損傷和并發癥也是中面部除皺術不斷改良發展的不竭動力。早期單純皮膚切除，雖效果差維持時間短，但其并發癥較低。而當除皺術發展至中后期，傳統SMAS除皺術、深平面除皺術、復合軟組織瓣除皺術，雖然都達到了效果持久的目的，但其并發癥不容小覷，顯然就當下來看并不存在完美的術式。

感染在中面部除皺術后不常見，一旦感染則會出現疼痛、創面發紅、腫脹、傷口分泌物及傷口愈合延遲[22]。Zoumalan RA等[23]研究表明，其納入接受深平面除皺術的780例就醫者中，僅有5例（0.6%）于術后發生手術部位感染。術前需嚴格消毒，術中注意無菌原則，若有感染，及時使用抗生素治療并引流。

中面部除皺術后最常見的并發癥是血腫，血腫可增加皮瓣的壓力，導致皮膚壞死、色素改變、延長面部水腫時間、導致瘀青及皮下腫塊。如果壓力壓迫到更深的組織，就可能發生神經失用癥甚至呼吸窘迫，危及患者生命[24]，血腫發生率為0.2%～8.0%。2004年，Jones BM等發現910例就醫者的血腫總發生率為4.4%，擇期除皺就醫者應嚴格監測和控制血壓[25]。血壓是更容易發生血腫的獨立危險因素。若出現小血腫（2～10 cc）通常會自行消退，術后1～2周也可通過抽吸或引流治療。大的血腫（30cc）通常發生在術后24 h內，擴大的血腫需要返回手術室進行清除。

據報道，面神經損傷0.5%～20%[26]。耳大神經在中面部除皺手術中需格外關注，該神經為耳垂和耳廓側面提供感覺。在外耳道下方約6.5 cm處，神經穿過胸鎖乳突肌的中段，然后與頸外靜脈平行。深至頸淺筋膜；然而，胸鎖乳突肌后緣的頸闊肌很薄，故在外科剝離時，容易損傷該區域的神經[7]。是中面部除皺術后最常見的神經損傷，發生率為6%。損傷后可導致大多數患者的長期感覺異常和異位痛[27]。要注意剝離層次，熟悉神經解剖分布。

皮膚壞死是除皺術后罕見的現象。術者需在手術過程中密切監測皮瓣血供，血管損害通?？梢娪诙軈^域，并可表現為明顯的瘀斑[28]。建議術者在術中盡量減少皮膚的破壞，采取較小的切口充分剝離，減少皮瓣張力。

除皺術后脫發的發生率高達2.9%，脫發產生由于剝離及縫合對毛囊的損傷、皮瓣過度牽拉導致張力過大，可通過合理設計皮瓣從而避免脫發的發生，出現這種并發癥，植發是一種選擇，但通常需要12個月才能確定脫發是永久性的[29]。

在除皺術后的所有就醫者中，有5.7%的就醫者會出現“精靈耳”畸形。在大約10%的初次整容就醫者中，耳垂和外耳會出現輕度、中度或重度畸形。導致這種結果的主要原因是皮瓣、皮膚過度切除、瘢痕回縮或SMAS皮瓣引起的牽引力，導致耳朵和耳垂形狀的變形[30]。2018年，Kaye KO等[31]發表了一項新技術，成功預防了面部除皺術后的耳垂變形，畸形率僅為1%。

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，每年影響全世界近1 000萬人[32]。Reinisch JF等[33]的一項研究顯示，根據對273名外科醫生的調查，9 937例面部除皺就醫者的DVT（深靜脈血栓）發病率為0.35%。Wang TF等[34]報道稱，體重指數（BMI）是靜脈血栓栓塞的獨立危險因素。在Abboushi N等[35]的研究中，體重指數＞25是發生任何并發癥的危險因素，尤其是血腫這個危險因素。深靜脈栓塞會出現腿部腫脹和小腿疼痛，嚴重會出現死亡，臥床不動是下肢和骨盆血栓栓塞的重要危險因素，縮短手術時間、靜脈鎮靜和間歇使用抗血栓壓力泵比化學預防更重要。

腮腺瘺可能發生在咬肌前緣，從外耳道到上唇的一條線上。如果腮腺管損傷，導管的遠端用小導管插管，可以用6-0尼龍縫線縫合，導管放置2周左右[28]。

輪廓不規則是除皺術常見的并發癥。原因是多因素的，一個常見的原因是未止血或止血不足導致的的血清瘤或血腫。小血腫可能在術后早期由于腫脹而被忽略，只有在腫脹消退后才會被發現。這種輪廓不規則最常發生在臉頰和頸部。輪廓變形也可能是拉力矢量設計不良的結果[36-37]。

在精心設計和仔細執行的中面部除皺術下很少見明顯的瘢痕。增生性瘢痕一經發現，可使用硅膠片或凝膠治療。如果就醫者對上述措施產生耐藥性，可考慮脈沖染料激光治療，通常需要多次治療。激光還可以減少因長時間注射類固醇引起的毛細血管擴張。

3? 中面部除皺術的研究進展

在整形藥理學領域，Jones BM等[29]發現實踐的結果并不一定都是與預期理論相一致的，從腫脹液中清除腎上腺素時，血腫發生率顯著降低。這與腎上腺素在術后收縮血管效應解除，遺漏出血點有關，繼而產生血腫[38]。氨甲環酸因其在除皺術中的止血作用而引起了整形外科醫生的興趣。減少止血時間、術后引流量和血腫發生率的有效策略包括：圍術期血壓管理、組織密封劑和氨甲環酸。加壓敷料沒有顯示出對面部整容效果的顯著影響[39]。在術式創新領域，2021年，Surek CC等[40]為改善面部輪廓，嘗試檢查BFP（頰脂肪墊）的解剖結構，用手術標志物對突出的BFP進行三角測量，并描述在整容手術中切除BFP的外部方法。發現BFP在顴弓下4.1 cm，耳屏前7.5 cm，角內4.5 cm。面中動脈61%在下外側象限和39%在下內側象限供應BFP，切除BFP可以改善下面部輪廓。2016年，Zou C等[41]發現過于突出的顴骨在人群中受歡迎度較低，于是進行了中面部除皺術聯合顴骨成形術的探索。Gao W等[42]為了改善就醫者的面部輪廓和顴骨突度的問題，通過顳部切口同時進行顴骨成形和骨膜下除皺術。2021年，Wu L等[43]通過經顳部小切口實現SMAS廣泛的剝離和整體提升組織。Wong CH等[44]通過復合面部提升術完善更適合亞洲人的面部除皺術。在其他領域，Lee KW等[45]為減少手術引起的并發癥，利用三維掃描系統建立面部皮膚和表面脂肪的厚度，為埋線提升術提供基礎的臨床數據。Gibstein AR等[46]利用人工智能算法與患者報告的FACE-Q結果，一起評估各種面部整容技術后的感知年齡降低和患者滿意度。Zhang P等[47]嘗試了一種新的方法，稱為網格法，來評價面部對稱性的改善效果。2023年，Kim SH等[36]獨創的深平面整容是一種將SMAS和皮膚作為一個復合單元進行提升的方法。雖然它最大限度地減少了解剖過程中的SMAS撕裂、血管系統的損傷和皮膚壞死的發生率，進行了改進和增強的深平面整容，以改善中面部衰老。這些新的進展推動著整形外科的發展，但還需學者們進行不斷的驗證。

4? 小結

回顧中面部除皺術歷史，從眾多手術方法來看，現代中面部除皺術技術依賴于剝離SMAS，于剝離層次不同（深SMAS/淺SMAS/骨膜）、是否剝離韌帶，脂肪間室及肌肉組織、不同SMAS筋膜的處理方式，不同方向矢量提升，產生不同中面部除皺術式。盡管面部除皺術已有50多年的歷史，但并發癥的發生仍不能小覷，感染、血腫、神經損傷、皮膚壞死、脫發、耳畸形、輪廓不規則、靜脈栓塞、腮腺導管損傷、瘢痕增生等，無論是哪一種并發癥的發生，對患者來講后果都不堪設想。因此，在手術過程中，醫生進一步標準化手術流程，根據就醫者自身情況個性化制定中面部除皺術手術方案、減少術后恢復時間，降低并發癥發生率，是提高就醫者滿意度、改善中面部除皺術遠期療效的關鍵。

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[收稿日期]2022-12-26

本文引用格式：蒙根，賈麒鈺，曙格拉·拜布提，等.中面部除皺術的解剖與術式演變及并發癥的研究進展[J].中國美容醫學，2024，33（2）：186-190.