2015—2022年天水市肺結核患者耐藥情況及利福平耐藥特征分析

李江紅 雷彩英 顏淑萍 劉曉嵐 楊琪 王熱勤 劉芳 楊樞敏

2022年全球結核病報告估算,2021年全球新發結核病患者1060萬例,新發利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis,RR-TB)患者約46.5萬例[1];我國新發結核病患者78萬例,RR-TB患者3.3萬例[1-2]。甘肅省天水市從2015年開始,先后在甘肅省耐藥基線調查項目[3]、國家結核病分級診療和綜合防治服務模式試點項目的支持下,為每個縣(區)級結核病定點醫院配置了熒光顯微鏡、痰培養和結核分枝桿菌實時熒光等溫擴增檢測設備,為市級結核病定點醫院實驗室配置了基因芯片、傳統及GeneXpert MTB/RIF等快速藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測設備,并開展了相關培訓工作,逐步開展了耐藥結核病患者的篩查與治療。本研究將2015—2022年天水市耐藥監測點耐藥檢測數據與結核病專病系統的數據進行整合,對收集到的相對完整和有一定時間跨度的數據進行分析,為本地區結核病防治,特別是耐藥結核病防治提供參考依據。

資料和方法

一、研究對象

采用回顧性研究方法,從“中國疾病預防控制信息系統”子系統“結核病管理信息系統”中收集2015—2022年天水市肺結核患者登記資料,包括實驗室檢測結果、耐藥結核病檢測和診斷信息,以及年報資料。分析患者發現登記情況、病原學陽性率變化情況、藥敏試驗結果和耐藥診斷時間等。

二、研究方法

1.耐藥檢測方法和流程:2015—2016年,按照甘肅省結核病耐藥基線調查實施方案,市疾病預防控制中心(簡稱“疾控中心”)將收集到的天水市4個縣(區)(秦州區、麥積區、甘谷縣和武山縣)發現的活動性肺結核患者痰培養陽性標本統一送至甘肅省疾控中心結核病參比實驗室進行傳統比例法耐藥檢測,檢測藥物包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)等,工作流程見圖1;2017—2022年,由市級結核病定點醫院對全市所有7個縣(區)發現的病原學陽性(痰涂片、培養、分子生物學檢測任一陽性)肺結核患者和耐藥高危人群先進行利福平分子藥敏試驗,再對利福平耐藥的高危人群進行表型藥敏試驗(檢測藥物同上),對利福平耐藥的非高危人群進行第二次分子藥敏試驗,若結果為利福平耐藥再對其進行表型藥敏試驗,工作流程見圖2。痰培養、藥敏試驗均按照《結核病實驗室檢驗規程》[4]、《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[5]和《中國結核病預防控制工作技術規范(2020 版)》[6]的要求進行。

圖1 2015—2016年甘肅省天水市肺結核耐藥性基線檢測工作流程

圖2 2017—2022年甘肅省天水市肺結核耐藥篩查檢測工作流程

2.診斷標準:參照《WS 288—2017肺結核診斷》[7]和《WS 196—2017結核病分類》[8]對肺結核、耐藥肺結核、耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)、RR-TB進行診斷。

3.相關定義:(1)病原學陽性患者:指痰涂片、痰培養、痰分子生物學檢測任一陽性的結核病患者。2015—2016年,只有涂片檢查,未開展培養和分子生物學檢測;2017年開始開展了對涂陰患者的培養和分子生物學檢測,如果培養陽性,則無論分子生物學檢測是否陽性,均報告為僅培養陽性;如果培養陰性、分子生物學檢測陽性,則報告為僅分子生物學陽性。另外,根據《中國結核病防治工作技術指南(2021版)》[9],統計病原學陽性率時不包含單純性結核性胸膜炎。本文病原學陽性是指涂陽患者或對涂陰患者開展痰培養和分子生物學檢測后發現的陽性患者,且不包含單純性結核性胸膜炎。(2)耐藥肺結核高危人群[7]:包括慢性排菌或復治失敗的肺結核患者、密切接觸耐多藥肺結核患者的涂陽肺結核患者、初治失敗的肺結核患者、復發與返回的肺結核患者、治療2個月末痰涂片仍為陽性的初治涂陽肺結核患者等5類人群。(3)MDR-TB:指結核分枝桿菌對包括異煙肼和利福平同時在內的至少2種以上的一線抗結核藥物耐藥。(4)準廣泛耐藥結核病(pre-XDR-TB)[10]:指結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼和利福平同時耐藥外,還對二線抗結核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少1種產生耐藥。(5)RR-TB[8]:指結核分枝桿菌對利福平耐藥,無論對其他抗結核藥物是否耐藥。(6)耐藥譜:耐藥結核分枝桿菌菌株對所檢測藥物中的不同藥物出現耐藥的各種組合形式。(7)耐藥結核病患者診斷時間:指確診為肺結核的日期與診斷為RR-TB日期之間的時間天數。為了判定MDR-TB和pre-XDR-TB及指導臨床治療,本研究還對RR-TB患者接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物的敏感性檢測結果進行分析。

三、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據的統計學分析,計數資料以“例(百分率/構成比,%)”描述,兩組間差異的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義?？紤]耐藥篩查率主要受篩查策略的影響,而2015—2016年和2017—2022年篩查方法不同,本研究未對影響耐藥篩查率高低的相關因素進行多元統計分析。

結 果

一、肺結核患者登記情況

表1 2015—2022年甘肅省天水市肺結核患者登記及病原學陽性情況

二、肺結核患者耐藥檢測情況

1.耐藥篩查情況:2015—2022年,天水市應耐藥篩查肺結核患者2360例,完成篩查者2006例(85.00%),篩查率從2015年的54.80%上升至2022年的93.39%,呈明顯上升趨勢。其中,耐藥肺結核高危人群313例,278例完成篩查,篩查率為

88.82%;非高危人群2047例,1728例完成篩查,篩查率為84.42%。2015—2016年,天水市應對4個縣(區)登記的362例痰培養陽性患者進行耐藥篩查,實際篩查184例,篩查率為50.83%;2017年開始,天水市對全市7個縣(區)的病原學陽性患者和高危人群全部進行篩查,結果顯示,自2018年開始耐藥肺結核高危人群篩查率一直保持在100.00%,非高危人群篩查率也保持在90%以上。見表2。

表2 2015—2022年甘肅省天水市病原學陽性肺結核患者耐藥篩查情況

2.耐藥檢出情況:篩查共發現1984例耐藥肺結核患者,耐藥率為98.90%。其中,RR-TB患者312例,檢出率為15.73%;MDR-TB患者195例,檢出率為9.83%,占RR-TB患者的62.50%(195/312),且各年度檢出率均呈先上升后下降趨勢。見表3。

表3 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結核和耐多藥肺結核患者檢出情況

3.耐藥結核病診斷時間:天水市耐藥肺結核患者診斷時間中位數為83(42,121) d,2016年最高[145(91,196) d],然后逐年下降,至2019年達21(12,39) d,2020—2022年受新型冠狀病毒感染疫情影響,診斷時間明顯延長。見圖3。

圖3 2015—2022年甘肅省天水市耐藥肺結核診斷時間分布圖

三、RR-TB患者情況

1.RR-TB患者特征:312例RR-TB患者中,男性198例(63.46%),女性114例(36.54%);年齡范圍為15～83歲,<20歲者最少(7.69%),20～29歲者最多(27.24%),老年(60～83歲)患者從2016年的9.52%上升至2022年的25.93%,呈明顯上升趨勢;職業以農民為主(68.27%),且從2016年的90.48%下降到2018年的51.79%,再逐年上升至2022年的85.19%,變化波動較大;痰涂片結果以涂陽為主(68.91%),但涂陽占比呈逐年下降趨勢。見表4。

表4 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結核患者不同特征在不同年份的分布情況

2.RR-TB患者異煙肼和氟喹諾酮類藥物耐藥檢測情況:312例RR-TB患者中,接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物藥敏試驗檢測者分別為217例(69.55%)和97例(31.09%),見表5。

表5 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結核患者異煙肼和氟喹諾酮類藥物耐藥檢測情況

3.RR-TB患者耐藥譜情況:RR-TB患者耐藥譜前3位依次為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(26.92%)、利福平(26.28%)和利福平+異煙肼(23.40%)。高危人群的耐藥譜第一位為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(34.23%),第二位為利福平(25.50%);非高危人群的耐藥譜第一位為利福平和利福平+異煙肼,耐藥率均為26.99%,第二位為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(20.25%);另外,耐藥肺結核高危人群中準廣泛耐藥肺結核患者16例(10.74%),見表6。

表6 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結核患者耐藥譜分布情況

討 論

當前,耐藥結核病疫情仍然十分嚴峻,如何加強耐藥結核病防控,有效控制耐藥結核病流行,仍是當前結核病領域關注的焦點之一[11]。對結核病的耐藥譜進行動態監測,是實施耐藥結核病精準防控的重要舉措,加強和完善耐藥結核病監測對結核病防控有著重要的意義[12]。加強患者早期發現、實施規范化治療是實現2035年“終止結核病戰略”的重要手段[13]。2023年2月,國家疾病預防控制局下發《關于進一步加強耐藥結核病防治工作的通知》[14],要求各地加大力度,提高耐藥結核病發現水平。天水市在甘肅省耐藥基線調查項目、國家結核病分級診療和綜合防治服務模式試點項目支持下,先后開展了痰培養、實時熒光等溫擴增檢測、GeneXpert MTB/RIF快速藥敏檢測和傳統藥敏檢測等項目,通過開展實驗室抗酸桿菌涂片鏡檢、分枝桿菌培養、藥敏檢測操作技能培訓和技術指導、規范痰標本運送、保障檢測試劑和經費等手段,病原學陽性率從2015年的11.33%提升到2022年的61.30%,提前達到了國家“十三五”結核病規劃目標[15]。

2017年天水市開始耐藥肺結核篩查后,將病原學陽性患者和高危人群統一納入篩查,由市疾控中心統一提供耐藥快速檢測試劑,規定縣(區)標本送樣時限,下撥送樣補助經費,統一參加國家藥敏熟練度測試,使得耐藥篩查率不斷提高,其中,高危人群篩查率從2018年開始一直保持100.00%,非高危人群篩查率也保持在90%以上,總體篩查率(85.00%)與同處于祖國西部、經濟發展情況相似的寧夏地區接近(86.58%)[16],說明2018—2021年我國西部省份的耐藥肺結核篩查率有了大幅提高,結核病防治取得了一定成效,但受新型冠狀病毒感染疫情影響,2022年的耐藥篩查比例有所下降,成為目前階段新的挑戰。另外,從2015—2022年,隨著各種新診斷技術如環介導等溫擴增技術、基因芯片耐多藥檢測技術和GeneXpert MTB/RIF檢測等技術的快速推廣應用,天水市開展了快速藥敏檢測,進一步優化了耐藥篩查流程,使篩查更加快速高效。

世界衛生組織在2017年規定將RR-TB與MDR-TB共同納入統計,采用相同治療方案和防控策略后[17],天水市同步將RR-TB患者納入登記管理。本次篩查發現RR-TB患者312例,檢出率為15.73%,與新疆喀什地區(15.15%)[18]、湖北省荊州市(14.77%)[19]接近,但高于寧夏地區(8.46%)[16],這可能是因為天水市與湖北荊州市、新疆喀什地區均以農業為主,農民群體是這類地區肺結核發病的主體,衛生防護意識不足[19],加之醫療衛生資源配備不足、對普通患者用藥方案不當、治療療程不夠的情況也時有發生;而寧夏地區自2016年開始,在中國國家衛生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目支持下,逐步開展了耐藥篩查和治療等工作,有效減少和預防了耐藥結核病傳播[16]。有研究發現,患者發生利福平耐藥而未得到規范的治療管理,可能會增加對二線抗結核藥物的耐藥性[20-21],本研究發現RR-TB患者中有44例(14.10%)患者也同時耐氧氟沙星和(或)卡那霉素。因此,天水市仍需進一步加強RR-TB的監測和患者治療管理工作。2017—2022年天水市RR-TB檢出率呈下降趨勢,主要原因是RR-TB篩查從2017年才開始擴大篩查范圍,使得篩查早期發現了較多既往未能及時篩查和診斷的RR-TB患者,導致檢出率較高。

2015—2022年,312例RR-TB患者中性別和職業構成差異均無統計學意義,但老年組患者的分布比例呈現明顯上升趨勢,從2016年的9.52%上升至2022年的25.93%,這應該與老年肺結核患者中病原學陽性和復治患者均較多,但治療成功率明顯較低[22-23],導致老年肺結核患者更容易發生利福平耐藥有關;另一方面,滕人聰等[24]研究顯示,2015—2021年全國肺結核患者中老年人的占比不斷上升,導致篩查時發現的老年RR-TB患者逐年增多,這與本研究結果相符,提示耐藥篩查工作中要重點關注老年肺結核患者,并應加大老年肺結核耐藥主動篩查力度和覆蓋面,以早期發現耐藥結核病患者。而對于調查發現的<20歲的24例患者,盡管患者例數不多,但由于該年齡段多為初高中學生,極易引發學校結核病疫情,危害學生的健康及學業,因此,加強學校及學生肺結核及耐藥監測也是結核病防控的重中之重。另外,調查還發現RR-TB患者中痰涂片陰性患者占到31.09%,這主要是天水市從2017年開始對涂片陰性患者開展了痰培養和GeneXpert MTB/RIF檢測,再將發現的病原學陽性患者納入耐藥篩查所致。調查發現,RR-TB患者接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測的比例不高,分別為69.55%和31.09%,因此,基于對利福平耐藥患者進行異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測的結果是判定MDR-TB和準廣泛耐藥結核病的基礎和指導臨床治療的依據,筆者建議應對RR-TB患者全部進行異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測,以獲取全面準確的耐藥結果指導臨床診治。

RR-TB患者耐藥譜分析發現,占耐藥肺結核高危人群構成比第一位的是利福平+異煙肼+乙胺丁醇組合(34.23%),第二位是利福平(25.50%);而占耐藥肺結核非高危人群構成比第一位的是利福平和利福平+異煙肼組合,與我國2018年耐藥監測結果[24]和甘肅省2014—2017年監測結果[3]基本一致。異煙肼和利福平耐藥率高可能與其多年來作為主要一線抗結核藥品被廣泛應用而容易獲得耐藥有關[11-12],兩類人群耐藥譜中前兩位不同的藥物主要是乙胺丁醇,而乙胺丁醇作為傳統治療復治涂陽肺結核的藥品已在臨床普遍使用,易產生耐藥,故在高危人群耐藥占比較高。另外,耐藥肺結核高危人群中準廣泛耐藥肺結核占比為10.74%,徐彩紅和趙雁林[25]研究發現,我國耐藥結核病與RR-TB患者耐氟喹諾酮類藥物的占比約為27%;王勝芬等[26]報告發現,我國2018年MDR-TB患者對氧氟沙星的耐藥率為26.09%,主要原因為準廣泛耐藥結核病是在MDR/RR-TB的基礎上同時對任意氟喹諾酮類藥物耐藥,而我國MDR/RR-TB患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高[10,27],因此,在《中國結核病預防控制工作技術規范(2020版)》[6]中,建議根據氟喹諾酮類耐藥與否對MDR-TB患者推薦不同化療方案。

研究還發現,天水市耐藥肺結核患者診斷時間中位數為83(42,121) d,2016年最高,達145(91,196) d,但從2017年開始逐年下降,至2019年達到最低[21(12,39) d],這主要是因為2015—2016年,天水市耐藥檢測由甘肅省疾控中心承擔,市疾控中心從縣(區)收集樣品、送樣、省疾控中心檢測后反饋結果,使得整個檢測周期延長,但在2017年天水市開展快速藥敏檢測后,診斷時間逐年縮短;已有研究提示,分子生物學診斷技術的應用能夠有效縮短耐藥患者的診斷時間[28],天水市計劃逐步在各縣(區)推廣快速藥敏檢測,以減少患者流動和診斷時間,保證耐藥肺結核診斷的及時性。針對2020—2022年診斷時間有所延長,認為可能是2020—2022年受新型冠狀病毒感染疫情影響致診斷時間有所延長。

綜上所述,2015—2022年天水市肺結核患者病原學陽性率和耐藥篩查率逐年上升,耐藥診斷時間明顯縮短,天水市結核病防控取得了一定成效。但本文為回顧性研究,且耐藥結核病防控難度較大,加之“客觀性、可靠性和有效性”等方面受限,使得全面開展結核病耐藥篩查有一定難度,存在一定局限性。建議今后要全面連續收集耐藥篩查數據,系統分析耐藥結果,以期獲得更加客觀可靠的結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李江紅:研究設計、分析數據、文章撰寫;雷彩英、顏淑萍和劉曉嵐:實施研究、采集數據;楊琪和王熱勤:統計分析、起草文章;劉芳和楊樞敏:指導并作批評性審閱