FLACS-IOL手術對白內障患者術后MIOL的偏移率及視覺質量的影響

謝 嬌,許澤駿,程旭康

0 引言

白內障是多種因素對晶狀體長期綜合作用引起其顏色改變或透明度降低導致的退行性病變,臨床表現為無痛性視力下降、畏光、視野缺損和單眼重影等癥狀,是我國第一致盲眼病[1]。超聲乳化聯合人工晶狀體置換手術(phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,Phaco-IOL)是當前臨床治療白內障的主流術式,可將手術器械經角膜緣微小切口進入眼球內部以超乳儀粉碎清除混濁晶狀體后置換適宜的多焦點人工晶狀體(multifocal IOL,MIOL),達到白內障微創治療的目的[2]。近年來研究發現,盡管Phaco-IOL在白內障的臨床治療中發揮了顯著的治療優勢,但仍有部分患者在超聲乳化手術中因角膜緣微小切口制作、撕囊及劈核等操作中的不確定因素造成術后出現內口裂開、后彈力層脫離,引起術后角膜散光加重和IOL移位,導致術后視力和視覺質量欠佳[3-4];尤其是MIOL植入術后的患者,對視覺質量的要求較高,超過普通IOL植入術后的患者。飛秒激光輔助超聲乳化手術(femtosecond laser-assisted cataract surgery,FLACS)利用計算機掃描成像技術控制的飛秒激光精確制作角膜切口、撕囊和分解混濁晶狀體后,再以超乳形式吸除混濁晶狀體并植入MIOL,降低了角膜及眼內組織的損傷風險,有利于促進術后恢復[5-6]。既往研究報道了FLACS對白內障合并角膜散光患者視覺質量的影響[7],但目前臨床關于FLACS-IOL對白內障患者術后IOL偏移及視覺質量的改善效果尚未達成指南共識,而MIOL的居中性是保證術后視覺質量的重要指標。本研究重點探究FLACS-IOL對白內障患者術后IOL偏移率及視覺質量的影響,旨在為白內障尤其是MIOL植入術的患者如何選擇術式提供參考依據。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取我院2021-01/2022-12收治的白內障MIOL植入患者95例108眼。納入標準:(1)滿足《中國多焦點人工晶狀體臨床應用專家共識》入選要求[8];(2)術前裂隙燈角膜、瞳孔未見明顯異常;(3)黃斑區光學相干斷層成像掃描(OCT)檢查未見明顯異常;(4)預期IOL校正屈光度0-30 D;(5)目標屈光度<±0.5 D。排除標準:(1)既往眼外傷史或存在角膜病、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變和視神經萎縮等;(2)近期感染性角膜疾病;(3)屈光度數球鏡>+2.00 D或<-6.00 D,柱鏡>+1.00 D或<-1.00 D;(4)存在瞳孔黏連或異位;(5)伴嚴重肝腎或血液系統疾病。根據患者意愿選擇手術方式并進行分組,其中接受FLACS-IOL的51例56眼患者納入FLACS組,接受Phaco-IOL手術的44例52眼患者納入Phaco組。FLACS組和Phaco組術前基本資料差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究均獲得患者知情同意和本院醫學倫理委員會批準(倫理號:20210087)。

表1 FLACS組和Phaco組術前基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法Phaco組接受Phaco-IOL手術治療,方法:術前30 min以復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后,常規消毒鋪巾、開瞼器開瞼。沖洗結囊膜后,分別使用2.8 mm、15°刀于角膜緣10∶00、2∶00處做透明角膜緣主、側切口。由主切口注入黏彈劑進行前房填充,撕囊鑷行直徑約5.5 mm連續環形撕囊,復方氯化鈉溶液充分水分離、水分層。采用超乳儀吸出核塊,以I/A模式吸除剩余皮質并拋光后囊,再次注入黏彈劑,用拋光器行前囊口拋光,將術前選取的MIOL植入囊袋,清除黏彈劑并水密角膜切口,妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼。術后常規予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液點術眼3-4 wk。FLACS組接受FLACS-IOL手術治療,方法:術前散瞳、眼表麻醉后,開瞼器開瞼。連接Lensx飛秒激光系統,負壓吸引環對接患者眼睛和飛秒激光系統,分別于135°、45°方向行2.8、1.0 mm的透明角膜主、側切口,以5.2 mm直徑環形撕囊后,采用能量參數10 μJ、直徑5.2 mm,六分法預劈核模式進行碎核操作。完成飛秒激光操作后,患者更換至旁側的超乳手術臺,常規眼表麻醉、消毒鋪巾、開瞼器開瞼,超聲乳化、IOL植入手術及術后處理步驟同Phaco組。

1.2.2觀察指標(1)手術一般情況:比較兩組總手術時間、有效超聲時間(effective phaco time,EPT)和超聲乳化能量釋放量(cumulative dissipated energy,CDE)等。(2)視力及屈光度:分別于術前和術后1 wk,3 mo,綜合驗光法進行主覺驗光,以Log 函數轉化為最小分辨角對數視

力(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)確定兩組裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)、最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity,BCDVA),其中LogMAR值=Log(1/小數視力值)。(3)IOL偏移情況:于術后3 mo,采用iTrace視功能分析儀散瞳狀態下IOL中心與視軸中心距離,對比兩組IOL偏心距離及偏移率。(4)視覺質量:分別于術前和術后3mo,采用iTrace視功能分析儀及相應軟件計算3 mm瞳孔下全眼總高階像差(higher order aberration,HOA)、三葉草差(Trefoil)及彗差(Coma)。

2 結果

2.1FLACS組和Phaco組手術一般情況比較FLACS組手術時間明顯短于Phaco組,EPT、CDE均明顯低于Phaco組(P<0.05);兩組前囊切開直徑差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 FLACS組和Phaco組手術一般情況比較

2.2FLACS組和Phaco組術前及術后不同時間點UCDVA及BCDVA的比較術前,FLACS組和Phaco組的UCDVA、BCDVA比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術前,術后1 wk,3 mo,兩組UCDVA、BCDVA比較,差異有統計學意義(UCDA:F組間=408.58,F時間=0.019,F組間×時間=4.247,均P<0.05;BCDA:F組間=201.42,F時間=1.087,F組間×時間=0.015,均P<0.05),兩組UCDVA、BCDVA與術前比較均明顯改善,兩組術后1 wk與術后3 mo差異有統計學意義(均P<0.05);FLACS組UCDVA在術后1 wk,3 mo優于Phaco組,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 wk的BCDVA差異無統計學意義(P>0.05),術后3 mo差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 FLACS組和Phaco組術前及術后不同時間點UCDVA及BCDVA的比較

2.3FLACS組和Phaco組術后IOL偏心距離及偏移率比較術后3 mo,FLACS組IOL偏心距離小于Phaco組,偏移率明顯低于Phaco組(P<0.05),見表4。

表4 FLACS組和Phaco組術后3 mo的IOL偏心距離及偏移率比較

2.4FLACS組和Phaco組手術前后視覺質量比較在3 mm瞳孔直徑下,兩組術后3 mo的全眼HOA、三葉草差及彗差均較術前減少,差異均有統計學意義(P<0.01),且FLACS組術后3 mo的全眼HOA、三葉草差與Phaco組比較,差異均有統計學意義(P<0.05),而FLACS組術后3 mo的彗差與Phaco組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 FLACS組和Phaco組手術前后3 mm瞳孔直徑下全眼高階像差比較

3 討論

白內障是由機體老化、免疫代謝障礙、外傷和輻射等因素致晶狀體蛋白質變性混濁引起的視覺障礙性疾病,嚴重時可造成患者失明[9-10]。Phaco-IOL是白內障的首選治療方式,近年來研究發現,Phaco-IOL術中切口制作、撕囊、碎核等步驟均存在不確定性,其引起的組織損傷和高階像差變化均可導致術后視覺功能受損[11]。此外,IOL尤其是MIOL在囊袋中的偏移,也是影響術后視力及視覺質量恢復的重要因素。FLACS-IOL利用具有高精度、穿透力的超短脈沖激光進行透明角膜切口、角膜緣松解切口、環形晶狀體前囊膜切開及預劈核等操作,克服了傳統Phaco-IOL術中手工撕囊對形狀、直徑及位置不穩定性對視覺質量造成的影響,成為白內障手術由復明時代進入個性化屈光手術時代的標志[12]。本研究主要探討分析FLACS-IOL對白內障患者術后MIOL偏移率及視覺質量的影響。

本研究中所有患者均順利完成手術,結果顯示FLACS組手術時間明顯短于Phaco組,EPT、CDE均明顯低于Phaco組,但兩組前囊切開直徑無統計學差異。鄭艷瑾等[13]研究指出,FLACS術中EPT、CDE均低于Phaco組,與本研究結果類似,說明與Phaco-IOL手術比較,飛秒激光可通過極短時間內產生等離子體的氣化作用實現精確切割角膜組織及晶狀體的目的,可有效減少白內障術中超聲能量使用,縮短超聲乳化操作時間。白內障手術中關鍵步驟包括制作角膜切口、撕囊、劈核和植入IOL等,飛秒激光制作角膜切口可保證長、寬度及位置的精準性,其激光氣化作用避免了撕囊針操作中對囊袋和懸韌帶的機械牽拉,并由計算機掃描成像技術控制的超聲能量控制劈核,可確保后續植入IOL的居中性和穩定性[14]。FLACS-IOL利用前節OCT成像技術實現術眼的實時監測可視化操作,達到顯著提高環形撕囊的居中性、減少超聲乳化能量和縮短超聲乳化時間的作用[15]。

本研究結果顯示,FLACS組UCDVA在術后1 wk,3 mo,BCVA在術后3 mo優于Phaco組,且FLACS組術后3 mo的MIOL偏心距離小于Phaco組、偏移率明顯低于Phaco組,但兩組在術后1 wk的UCDVA和術后1 wk,3 mo的BCDVA無顯著差異,說明FLACS-IOL損傷少,長遠來看可降低白內障患者術后IOL移位率,對術后視力恢復的改善效果優于Phaco-IOL手術。MIOL的精準定位是確保白內障術后屈光結果精準性及視覺質量關鍵,李繼英等[16]研究顯示,任何破壞囊袋結構穩定性和平衡性的因素都可造成術后IOL位置前后、左右、上下偏移,導致手術后高階像差增高,尤其是當囊袋發生增殖機化后,IOL偏心的現象更加明顯。FLACS-IOL手術飛秒激光計算機操作系統可根據患者具體情況設定個性化參數,精準完成術中透明角膜切口制作、晶狀體前囊膜切開和連續環形居中撕囊及劈核、前后囊袋拋光等關鍵步驟,避免了人工操作誤差,使術后屈光狀態更穩定、MIOL在囊袋內的位置更居中,患者術后視力恢復更優,實現了白內障手術精準化、無刀化和全程智能優化操作[17]。

本研究結果顯示,在3 mm瞳孔直徑下,兩組術后3 mo的全眼HOA、三葉草差及彗差均較術前減少,同時全眼HOA、三葉草差兩組患者相比較,存在一定程度差異,而彗差差異無統計學意義。黃燕治等[18]研究發現,Toric IOL植入有利于減少切口對角膜厚度和高階像差的影響,與本研究結果類似,說明術后3 mo時在3 mm瞳孔直徑下FLACS-IOL與Phaco-IOL手術對白內障MIOL患者術后全眼高階像差的的效果更好,因本研究僅進行了術后3 mo,進一步的結果有待進行更多研究。視覺質量是評估白內障患者手術效果和成像質量的重要標準,高階像差是目前臨床應用最廣泛的視覺質量客觀評價指標,其中HOA、三葉草差、彗差反映了不規則性、偏中心和傾斜等光學特性。黃子彥等[19]研究發現,白內障患者的高階像差以球差和彗差增高為主,通常以降低光學系統的高分辨力成像形式影響視覺質量。本次研究發現FLACS組術后3 mo的全眼HOA、三葉草差與Phaco組差異顯著,提示FLACS-IOL和Phaco-IOL手術均可有效減少白內障患者術后全眼高階像差。具體分析其原因,可能在于白內障患者術前全眼高階像差大部分由混濁晶狀體引起的眼內像差造成,角膜像差占比較少,且無論傳統手術刀或飛秒激光,均于周邊角膜制作2.8 mm左右透明微創切口,對角膜中央3 mm區域的高階像差累積影響極小,3 mm瞳孔直徑下兩種手術方式均可通過清除混濁晶狀體解除眼內像差。鄭雪麗等[20]研究提出,全眼高階像差與IOL傾斜、偏心和角膜切口密閉性及囊口位置有關,與Phaco手術比較,Phaco-IOL手術制備的角膜切口更加密閉,撕囊位置居中,并通過術中切口精準、撕囊連續居中及減少超聲乳化能量、縮短超聲乳化時間等優勢,減少術中眼組織損傷,這與本研究結果基本一致,證實了FLACS-IOL可實現最大程度保障IOL的定位和降低IOL偏心距離及偏移率的目的,產生的高階像差更小,有利于獲得更好的視覺質量。

綜上所述,FLACS-IOL手術可有效改善白內障患者術后視力及視覺質量,顯著降低MIOL偏移率,為飛秒激光白內障手術臨床應用提供堅實的參考基礎。本研究的不足之處在于樣本量較少,未對兩種手術方式對患者術后屈光調節狀態的影響進行對比分析,后續仍需加大樣本量進行深入研究驗證。