8-0聚丙烯縫線鞏膜雙聯結縫合固定人工晶狀體懸吊術在無晶狀體眼中的應用

杜亞茹,陳佳娜,李維娜

0 引言

目前常規的白內障手術方式主要是白內障超聲乳化摘除合并后房型人工晶狀體植入術,人工晶狀體植入的最佳位置位于囊袋內。然而,對于一些特殊病例,比如患者因眼部外傷、晶狀體核太硬、馬凡氏綜合征或其他因素造成人工晶狀體無法植入囊袋內或睫狀溝時,可選擇的手術方式有前房型人工晶狀體植入、虹膜固定型人工晶狀體植入(夾持型或虹膜縫線固定)、人工晶狀體鞏膜固定術[1-3]。前房型人工晶狀體植入、虹膜固定型人工晶狀體植入均存在一定局限性和風險,目前人工晶狀體經鞏膜縫線固定術在臨床中已被廣泛應用。人工晶狀體的鞏膜縫線固定有多種方法,既往常用的手術方式是用10-0聚丙烯縫線將三片式人工晶狀體兩襻懸吊并固定于相對應的、以角膜緣為基底的鞏膜瓣,并將縫線打結后埋在鞏膜瓣下。此手術方式存在創傷大、人工晶狀體傾斜偏位、線結易于暴露、容易造成感染、遠期觀察10-0聚丙烯線易降解斷裂造成人工晶狀體脫位或移位等風險[4-7]。因此,許多方法應運而生。Szurman等[8]提出無線結鞏膜“Z”字縫合法。Wu等[9]提出了9-0聚丙烯縫線雙結人工晶狀體懸吊術。這些方式無需制作鞏膜瓣、操作相對簡單、避免了遠期縫線降解導致的人工晶狀體再脫位。為了克服10-0聚丙烯縫線的不足以及制作鞏膜瓣的術后諸多并發癥,本研究通過小切口用8-0聚丙烯縫線進行眼內鞏膜雙結縫線固定術治療無晶狀體眼,并觀察其術后安全性及穩定性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2021-01/2022-11于聯勤保障部隊第九一○醫院眼科住院行人工晶狀體懸吊術(8-0聚丙烯縫線,鞏膜雙聯結縫合)的無晶狀體患者30例31眼,其中男22例22眼,女8例9眼,平均年齡55.77±10.24歲。這些病因分別為馬凡氏綜合征3例4眼,外傷27例27眼。納入標準:(1)術前評估晶狀體囊膜缺損嚴重,無法支撐人工晶狀體植入囊袋內或睫狀溝;(2)術前檢查最佳矯正視力(BCVA)可提高至少2行;(3)術后隨訪至少6 mo。排除標準:(1)術前視力矯正無法提高;(2)全身情況欠佳無法耐受手術;(3)術后隨訪時間不足6 mo。所有患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批通過,并遵循《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者術前均行裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈檢查、眼壓(Full Auto Tonometer TX-F)、電腦驗光(KR-800)、黃斑和視盤OCT、角膜內皮細胞計數(SP-3000P)、眼部AB超、散瞳檢查囊膜及眼底情況、IOL Master測量人工晶狀體度數(人工晶狀體度數采用SRK-T公式計算),完善術前常規檢驗,排除手術禁忌。

1.2.2手術方法所有患者的手術均由同一技術嫻熟的副主任醫師完成,人工晶狀體選用一片式人工晶狀體(AcrySof IQ或Tecnis ZCB00)。術眼球后麻醉,常規消毒鋪巾。6∶00位做睫狀體平坦部穿刺口,置灌注(玻璃體切割術后患者)。角膜標記器標記3∶00、9∶00(圖1A)。剪開3∶00和9∶00處的球結膜,充分暴露鞏膜,燒灼止血,于12∶00位行2.5 mm透明角膜切口,前房注入醫用透明質酸鈉凝膠。將8-0聚丙烯不可吸收縫線一端從30G注射器針頭腔內穿入,于3∶00位距角膜緣2 mm處鞏膜面進針,針頭經睫狀體走行于虹膜后表面至瞳孔區,將縫線由12∶00位透明角膜切口勾出線環(圖1B),同法將另一根8-0縫線自9∶00位鞏膜進針并由12∶00位透明角膜切口夾出線環(圖1C)。前房注入透明質酸鈉,將推注器內的折疊式人工晶狀體的前襻推出,用顯微鑷將3∶00位的縫線環以雙線繞IOL襻一圈,隨后將環末端套入IOL襻上,將線結推入襻與光學面交界處的凹槽內并輕輕收緊(圖1D)(使用金海鷹教授的改良cow-hitch knot[10],此過程需輕柔,避免將IOL拉出推注器),將IOL光學面推入前房,后襻外露于角膜切口處,以上述同樣方式將9∶00位的縫線固定于后襻(圖1E),隨后將后襻推入前房,從3∶00位及9∶00位調整縫線張力(過程避免過度用力,防止因切割力將人工晶狀體襻切斷),觀察人工晶狀體位正。將8-0聚丙烯不可吸收縫線帶有針頭的一端從鞏膜穿刺口進針,平行于角膜緣在鞏膜中穿行并在距穿刺口約3.5mm處穿出,隨后從穿出部位進針,從原鞏膜穿刺口穿出,然后此處打結(3∶00位和9∶00位同時打結,力道適當,避免牽拉IOL導致IOL偏位),隨后在距離此結約2-3 mm處再次打結(圖1F),在30G針頭引導下將線結埋于鞏膜層間,剪去多余縫線,予以10-0縫線分別縫合3∶00位及9∶00位球結膜各1針。將前房內透明質酸鈉手動助吸器吸除,卡巴膽堿縮瞳。術后予以局部消炎抗感染對癥治療,用藥2 mo。觀察手術前后UCVA、BCVA、眼壓以及術中及術后并發癥發生情況。

圖1 人工晶狀體懸吊術8-0縫線雙聯結縫合手術過程圖 A:3∶00位與9∶00位標記點;B:8-0聚丙烯縫線針頭與30G針頭對接,并從3∶00位進針,將縫線由12∶00位透明角膜切口勾出;C:同法將另一根8-0縫線自9∶00位鞏膜進針并由12∶00位透明角膜切口夾出;D:9∶00位的縫線環以雙線繞IOL襻一圈,將環末端套入IOL襻上,將線結推入襻與光學面交界處的凹槽內并輕輕收緊;E:以圖1D同樣方式將3∶00位縫線線環穿過IOL另一襻;F:調整IOL位置居中,并各自將3∶00位、9∶00位以雙聯結方式埋入鞏膜層間。

2 結果

2.1手術前后視力比較術后6 mo術眼UCVA(LogMAR)為0.58±0.26,較術前的2.53±0.78顯著提高,差異有明顯統計學意義(t=15.408,P<0.01)。術前術眼BCVA(LogMAR)為0.35±0.26,術后6 mo術眼BCVA為0.36±0.27,差異無統計學意義(t=-1.677,P=0.104)。

2.2術后人工晶狀體位置術后6 mo常規行裂隙燈檢查,人工晶狀體位置均相對居中,其中有3眼出現傾斜,因人工晶狀體傾斜未引起患者視物眩光或復視等不適感,故仍定期隨訪,未予以處理。

2.3術中術后并發癥術中均未出現出血、人工晶狀體脫位、爆發性脈絡膜上腔出血等并發癥。術后1 d出現角膜水腫5眼,予以妥布霉素地塞米松眼液及眼膏點眼,1 wk后水腫消退,角膜恢復透明。術后1 wk出現高眼壓2眼,停用妥布霉素地塞米松眼液和眼膏,加用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液降眼壓,1 wk后復查眼壓控制平穩。術后3 mo左右出現線頭一端外露1眼,考慮為術中剪線時斷端殘留過長導致,處理方法:在顯微鏡下將突出球結膜的一端線頭予以剪除。術后未出現前房積血、玻璃體積血、黃斑水腫、角膜內皮失代償、低眼壓、脈絡膜脫離、視網膜脫離、爆發性脈絡膜上腔出血、眼內炎等并發癥。

3 討論

目前對于一些因眼部外傷、晶狀體核太硬、馬凡氏綜合征或其他原因造成人工晶狀體無法正常植入囊袋內或沒有足夠后囊膜支撐人工晶狀體的無晶狀體患者,可選擇的手術方式和人工晶狀體類型豐富多樣,比如有前房型人工晶狀體植入、虹膜固定型人工晶狀體植入(夾持型或虹膜縫線固定)、人工晶狀體鞏膜固定術[1-3],而其中的安全性是我們臨床醫生考慮最多的。鑒于不同人工晶狀體類型以及手術原因對角膜內皮損傷及房角結構損傷而引起眼壓升高,造成繼發性青光眼,臨床上多數采用經睫狀溝IOL鞏膜縫線固定手術方式。本次我們就是采用8-0聚丙烯不可吸收縫線經睫狀溝人工晶狀體鞏膜雙聯結縫線固定方式,這樣不僅能夠保持晶狀體原本的位置,又可以維持前房的穩定性、減少虹膜固定型IOL植入術對虹膜和房角的刺激[11],避免破壞眼內的正常組織結構。本研究顯示患者術后6 mo的UCVA較術前顯著提高,并且術后6 mo未出現明顯并發癥,可見本研究的安全和可靠性,這與既往的研究相符[12]

本次我們采用8-0聚丙烯縫線進行縫合固定,其優勢在于抗拉強度更高。以往后房型IOL鞏膜縫線固定法最常采用的是10-0聚丙烯縫線,但是,有研究顯示[6],10-0聚丙烯縫線遠期斷裂率高達27.9%。也有研究采用9-0聚丙烯縫線進行縫合固定,Price等[13]、Shin等[14]和Wu等[9]的研究顯示9-0聚丙烯縫線可以有效固定IOL,且安全可靠。不過Wasiluk等[15]的研究顯示用9-0聚丙烯縫線進行人工晶狀體縫合固定手術經過5 a多的隨訪后出現跟10-0聚丙烯縫線相似的斷裂概率。而8-0聚丙烯縫線比10-0和9-0更粗,韌性更好,抗拉強度更高,故其安全性更高[10,16]。此外,在人工晶狀體縫合固定方式中,我們用30G針頭輔助雙聯結埋藏于鞏膜隧道內,免除了制作鞏膜瓣的操作,減少對眼部組織的損傷,同時減少了手術時間,以及提高術后患者的眼部舒適度。早期實施此手術方法時我們仍然剪開球結膜,故術后球結膜的線結仍讓患者感到不適,熟練操作后我們就減少此步操作,提高患者術后舒適感。

同時,術中維持穩定的眼內壓是手術成功的關鍵:(1)臨床上我們使用可折疊一片式人工晶狀體(AcrySof IQ或Tecnis ZCB00)結合推注器進行IOL植入,有利于減小透明角膜切口,這樣手術過程中房水不容易外流,保證前房的穩定性,同時減少術后眼部并發癥,減輕術源性散光[17]。人工晶狀體植入術后影響術后視覺質量的主要原因是散光,而影響術后散光的因素有:手術切口的位置和大小、切口縫線的數目和結扎的松緊度等[18]。臨床上我們使用的是2.8 mm、相對封閉的透明角膜微小切口實施手術,前房穩定性較好,同時盡量靠近角膜緣,避免接近視軸,減少術源性散光。切口不能過小,否則會增加推注器進出切口的難度,反而容易造成切口鈍性擴張。并根據金海鷹教授的改良cow-hitch knot的制作套環方式固定人工晶狀體襻[10],將套圈調整至靠近光學面的凹槽內,以減少以往人工晶狀體襻上的線結過大摩擦睫狀溝,減輕術后炎癥反應。(2)我們使用30G針頭對8-0聚丙烯縫線進行引導,這樣形成的鞏膜穿刺口更小,傷口密閉性更好,減少術中和術后低眼壓的發生。與無縫線鞏膜層間固定術相比,本研究中未出現術中低眼壓、前房出血、玻璃體腔出血,術中術后均未出現脈絡膜脫離、睫狀體脫離。無縫線鞏膜層間固定術操作相對復雜,術后可能出現黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離等并發癥[19]。

為了減少術中術后并發癥的發生,手術過程中我們需要注意以下幾點:(1)透明角膜切口不宜過大或過小,需符合推注器的大小。切口過大,容易造成房水外流,無法保證前房的穩定性,同時增加眼內感染風險;切口過小,推注器難以推入前房,人為造成切口鈍性損傷,導致術后角膜散光增加。(2)對IOL第一個襻進行套環固定時動作輕柔,避免將IOL拉出推注器,增加手術操作時間;對人工晶狀體第二襻進行打結固定時,玻璃體切割術后患者有行灌注時,需要關閉灌注并于前房注入黏彈劑保護角膜,因為后節壓力過高可使IOL與角膜內皮接觸,從而損傷角膜內皮。(3)為防止IOL襻上面的結滑動,需要將結推入襻與光學面交界的凹槽;同時理清兩邊人工晶狀體襻和鞏膜固定點之間的距離保證人工晶狀體居中性,減少晶狀體傾斜偏位;拉扯兩邊縫線時力道需輕柔,避免縫線牽拉引起鈍性切割導致IOL襻斷裂。(4)調整IOL位置時,結扎兩側懸吊縫線第一個固定結時,先用調位鉤輔助推開虹膜以觀察人工晶狀體襻有無被拉扯變形,確定IOL位置居中后以及松緊度合適時再固定,打結時兩邊對稱調整縫線、不宜過緊,這對人工晶狀體的位正至關重要[12]。

總的來說,本研究具有一定優勢:手術切口小,靠近角膜緣,減少術源性散光,提高術后效果;縫線固定時無需制作鞏膜瓣和球結膜瓣,減少術后縫線對患者眼部的刺激,增加患者術后舒適度;手術適應范圍廣,臨床上C型襻人工晶狀體應用廣泛,許多后房型人工晶狀體脫位的人工晶狀體均為C襻型,可用于其眼內再固定,這樣術中無需將人工晶狀體取出再植入,可以縮短手術時間及減輕患者負擔,同時適用于其他類型人工晶狀體的懸吊術。不過本研究也存在一些不足之處:整體樣本量較少,隨訪時間較短,其術后遠期并發癥以及手術效果有待進一步研究。在后續的研究中,我們將在這次基礎上進一步擴大樣本量,加強隨訪,以期進一步證實該方法的長期有效性和安全性。

綜上所述,8-0聚丙烯縫線鞏膜雙聯結縫合法固定人工晶狀體懸吊術早期可提高無晶狀體患者的術后視力、并發癥較少,可作為治療無晶狀體、晶狀體脫位、懸韌帶異常以及人工晶狀體脫位患者的一種手術方式選擇。