單中心維持性血液透析患者新型冠狀病毒感染狀況調查及預后影響因素分析

王彥江, 王海琳, 袁珊, 袁心柱, 謝席勝, 馮勝剛△

1川北醫學院第二臨床醫學院(南充市中心醫院)腎內科(四川南充 637001); 2瀠溪街道社區衛生服務中心公共衛生科(四川南充 637200); 3西充縣人民醫院腎內科(四川南充 637200)

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)給人類生命和健康帶來了嚴重的威脅[1]。雖然已經經歷了三年多的時間,但是針對新型冠狀病毒感染,目前仍然缺乏特效的治療方式。新型冠狀病毒疫苗(簡稱新冠疫苗)接種為遏制新型冠狀病毒感染帶來希望。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于機體免疫力低下、并發癥較多,而且大部分患者常常存在多病共存的現象,因此,血液透析(hemodialysis,HD)患者屬于新型冠狀病毒感染的易感人群[2],感染新型冠狀病毒后將會增加其死亡風險。為此,國際腎臟病學會于2021年初緊急呼吁,為全世界的HD患者優先接種新冠疫苗[3]。由于擔心不良反應,所以新冠疫苗的接種率在HD患者人群中處于很低的水平。目前尚未見針對MHD患者新型冠狀病毒感染的患病率調查及影響預后的相關因素分析。本課題組通過調查我院MHD患者新型冠狀病毒感染的患病率并分析相關因素,為更好地管理MHD患者提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年12月至2023年2月,對南充市中心醫院血液凈化中心MHD患者進行新型冠狀病毒感染情況的調查。納入標準:透析齡>3個月的MHD患者。排除標準:(1)透析齡<3 個月的HD患者;(2)因病情需要在我院住院治療,臨時在我院接受HD的患者。根據納入標準和排除標準,共有280 例MHD患者納入研究。本研究已通過南充市中心醫院倫理委員會審查[編號:2023年審(103)號]。

1.2 方法

1.2.1 一般指標 收集患者的年齡、性別、透析齡(年)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、炎癥指標[白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]、單室尿素清除指數(single-pool Kt/V,spKt/V)、透析間期體重增長率、血紅蛋白、空腹血糖、血壓(收縮壓/舒張壓)、原發疾病(如慢性腎炎、糖尿病、高血壓、多囊腎、其他)、新冠疫苗接種劑次情況、透析間期是否運動(每周3～5 次,每次持續30 min[4])等指標。達到透析充分性的標準:每周3次透析患者,spKt/V≥1.2[5-6]。

1.2.2 新型冠狀病毒感染的診斷和痊愈標準 新型冠狀病毒感染診斷標準:新型冠狀病毒核酸/抗原檢測陽性[7]。痊愈標準:癥狀消失,新型冠狀病毒核酸/抗原檢測結果陰性。

1.2.3 臨床癥狀發生情況 根據MHD患者發生新型冠狀病毒感染后的預后情況不同,將MHD新型冠狀病毒感染患者分為痊愈組和死亡組。收集兩組患者發生發熱、咽喉腫痛、嗅覺失敏、味覺失敏、肌肉酸痛、頭昏頭痛、四肢乏力、腹瀉、納差、咳嗽、呼吸困難等情況。收集兩組患者的肺臟CT影像學表現、癥狀消失時間、核酸轉陰時間及死亡組患者的死亡原因等指標。

1.2.4 兩組患者的臨床分型 參照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》調整要點,《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》解讀,根據感染者病情嚴重程度,將新型冠狀病毒感染患者分為“輕型、中型、重型、危重型”[7]。收集兩組患者發生各型感染的病例數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料以例(%)表示,組間比較采用2檢驗;計量數據用表示,應用t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 MHD人群的基本情況 本次共調查了280例MHD患者。其中男158例(56.42),女122例(43.57)。平均年齡為(58.21±8.49)歲,女性平均年齡為(57.76±26.16)歲,男性平均年齡為(58.56±23.33)歲;引起MHD的原發疾病中,慢性腎炎78例(27.86%),糖尿病69例(24.64%),高血壓35例(12.5%),多囊腎5例(1.79%),其他(病因未明)93例(33.21%)。完成新冠疫苗1劑次接種15例(5.36%),完成新冠疫苗2劑次接種28例(10.00%),完成新冠疫苗3劑次接種50例(17.86%),透析間期運動的患者238例(85.00%)。透析齡(3.58±2.53)年。

2.2 MHD人群中新型冠狀病毒感染的情況 280例MHD患者中,感染新型冠狀病毒的為265例(94.64%),非感染患者為15例(5.36%);痊愈患者為250例(94.34%),死亡患者為15例(5.66%);無癥狀感染者為30例(11.32%)。與痊愈組患者相比,死亡組患者發生乏力、納差、咳嗽、咽喉腫痛、呼吸困難的比例更高,差異有統計學意義(P<0.05);與死亡組患者相比,痊愈組患者發生肌肉酸痛的比例更高,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者在發熱、嗅覺失敏、味覺失敏、頭昏頭痛、腹瀉等癥狀的百分率方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 MHD新型冠狀病毒感染人群的臨床癥狀情況 例(%)

2.3 兩組患者的肺臟CT影像學表現 痊愈組患者大部分無明顯呼吸困難癥狀,僅有24例患者出現輕微的呼吸困難,對這24例患者進行肺臟CT影像學檢查,CT結果主要提示無明顯滲出或者局部僅有少許滲出,見圖1A。透析過程中通過給予低流量吸氧、加強超濾等措施可緩解癥狀;死亡組患者中有1例因在家中死亡,所以未行肺臟CT檢查,其余14例患者均行肺臟CT檢查,CT影像學表現為大部分患者的雙肺存在彌漫性滲出,多數患者出現“大白肺”,見圖1B。

注:A:痊愈組;B:死亡組;紅色箭頭所指區域表示滲出區域圖1 兩組患者的肺臟CT影像學表現

2.4 兩組患者的癥狀消失時間、核酸轉陰時間及死亡時間 痊愈組患者癥狀消失時間為(10.97±5.59)d,死亡組患者癥狀無明顯好轉,甚至出現病情進一步加重。痊愈組患者核酸轉陰的時間為(13.04±4.07)d,死亡組患者核酸持續陽性,無陰轉;死亡組患者發現核酸陽性至死亡的時間為(14.00±6.74)d。見表2。

表2 兩組患者的癥狀消失時間、核酸轉陰時間及死亡時間

2.5 兩組患者的病情分型情況 死亡組患者有重型患者5例,危重型患者9例,另外有1例感染后,無明顯呼吸道癥狀,僅有消化道出血癥狀,所以列為其他類型。痊愈組患者中,有190例輕型,有15例中型,其他類型有45例,該組患者中未出現重型及危重型患者。見表3。

表3 兩組患者的病情分型結果 例

2.6 死亡組患者的死亡原因構成 死亡組中,有14例患者發生病毒性肺炎,其中因發生多器官功能衰竭死亡的患者為5例,因發生重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒血癥及休克死亡的患者為9例。另外,有1例患者因發生消化道出血而死亡。結果見圖2。

圖2 死亡組患者的死亡原因構成

2.7 兩組患者的實驗室檢查指標及其他各項指標情況 對兩組患者的年齡、原發疾病、透析齡、新冠疫苗接種劑次、透析間期運動、病毒性肺炎、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、IL-6、spKt/V、析間期體重增長率以及血紅蛋白等指標進行比較。結果顯示,兩組患者在原發疾病中的慢性腎炎,高血壓,多囊腎,新冠疫苗接種1劑次、2劑次、3劑次,透析齡,血磷,甲狀旁腺激素水平,透析間期體重增長率,血紅蛋白,空腹血糖及血壓等指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與痊愈組患者相比,死亡組患者在原發疾病中的糖尿病比例及感染新型冠狀病毒后發生病毒性肺炎的比例方面更高,透析間期更加缺少運動,年齡更大,血鈣水平更低,炎癥指標(白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、IL-6)更高以及存在更高的spKt/V不達標,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 感染新型冠狀病毒的兩組MHD患者的各項指標比較

3 討論

奧密克戎(英文名:Omicron,編號:B.1.1.529)于2021年11月26日被世界衛生組織(World Health Organization,WHO)正式命名,成為COVID-19的主要流行株[8]。奧密克戎變異株再感染與原發感染的風險比為2.39,是貝塔和德爾塔變異株的3倍,其潛伏期短,傳播隱匿性強,患者癥狀并不明顯,更容易多點散發和集中暴發[9-10]。

MHD患者由于自身免疫力低下,同時每周2～3次定期來院的HD治療,再加上HD具備治療時間和區域集中、侵入性操作等特點, 此類患者屬于COVID-19的高危易感人群[11]。本研究發現,在本中心的MHD患者中,新型冠狀病毒的感染率為94.64%,并且大部分患者存在明顯癥狀,如發熱、乏力、納差、肌肉酸痛等,這與既往[12]的專家共識及診療方案相一致。然而,我們也發現,MHD患者感染新型冠狀病毒后,無癥狀感染患者所占的比例較低,僅為11.32%。原因考慮與以下兩個方面有關:(1)患者本身的基礎疾病較重,機體抵抗力低下;(2)MHD患者大部分是中老年人,與同年齡段的健康人群相比,體質普遍更差。

本研究結果證實,高齡、糖尿病以及發生了病毒性肺炎的MHD患者,一旦發生感染,發生死亡的風險更高。較多研究[13-14]提示年齡與COVID-19嚴重程度存在正相關,年齡越大,重癥概率越高,考慮與存在更多潛在疾病相關,本研究結果與其相一致。糖尿病患者由于存在免疫功能紊亂,伴有多種并發癥,加之該類患者更容易發生細胞因子風暴,所以糖尿病患者是新型冠狀病毒感染的高危易感人群[15]。另外,糖尿病也是新型冠狀病毒感染后轉為重癥的重要危險因素[16],對我國早期大流行數據分析顯示,糖尿病、高血壓會增加包括死亡在內的嚴重風險發生[17]。本研究結果亦證實,死亡組患者的空腹血糖水平更高,在發生新型冠狀病毒感染的患者中,基礎病中存在糖尿病的比例最高(24.64%);在死亡組患者中,基礎病中存在糖尿病的比例更高,達到53.33%。并且,糖尿病患者感染新型冠狀病毒后多有影像學異常改變,多表現為以多發斑片/磨玻璃樣改變為主的雙側肺部感染[18],在本研究結果中同樣得到證實。

接種新冠疫苗有利于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預后。在本研究的MHD患者中,新冠疫苗的接種率較低(33.21%)。雖然,兩組患者在新冠疫苗接種劑次比較方面,差異無統計學意義(P>0.05)。然而,痊愈組患者中新冠疫苗接種的比例更高,說明新冠疫苗接種對于保護透析患者存在一定的意義。既往的研究也證實,接種新冠疫苗能夠保護易感人群,阻斷新型冠狀病毒的傳播途徑[19-20]。

本研究結果表明,透析間期運動有助于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預后。既往的理論研究證實,透析中及透析間期的運動康復訓練均有助于改善MHD患者的峰值攝氧量,提高心肺耐力[21]。王波等[22]在研究基于瑞士人群體質特點應用沙棘參芪顆粒加減治療新型冠狀病毒感染恢復期臨證探析中證實,體質基礎與疾病的發生、發展以及預后存在一定的關系。透析預后與實踐模式研究(dialysis outcomes and practice pattern study,DOPPS)結果亦顯示有氧運動能夠改善患者的抑郁癥狀,而每周進行1次或更多次運動訓練的MHD患者睡眠質量更高[23]。另外,有研究表明,運動訓練有助于改善HD患者的焦慮癥狀[24-25]。因此,MHD患者透析間期的運動,通過心身兩個方面的改善,共同作用于機體,增強了MHD患者的體質,從而提高患者抵抗病毒侵襲的能力。

新型冠狀病毒感染對于肺臟具有潛在的長期影響,可引起患者雙肺彌漫性滲出及后期的纖維化[26],約5%的感染者發展為重癥,易并發細胞因子風暴、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、休克、多器官系統衰竭等,病死率超過30%[27]。本研究結果也證實,新型冠狀病毒感染的MHD患者,一旦發生病毒性肺炎,尤其是發生重癥肺炎的患者,是死亡的高危人群。當然,MHD人群屬于特殊人群,大部分患者處于無尿的狀態,透析間期體重的增長可能會進一步加重肺水腫,造成患者死亡。另外,本研究也發現,死亡組患者的炎癥指標(白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、IL-6)更高,考慮可能與新型冠狀病毒感染后引起的細胞因子風暴有關。有研究表明,C反應蛋白可作為新型冠狀病毒感染后重癥患者的重要指標[28-29]。但是,在他們的研究中并沒有發現白細胞計數顯著升高,這與本研究結果不同,考慮可能與本研究對象年齡更大、炎癥反應程度更重有關。降鈣素原是臨床中應用較為廣泛的炎癥指標,其水平升高與多種炎癥因子、細菌毒素的刺激相關,高水平的降鈣素原多提示預后不良[30-31]。本研究也證實,與痊愈組相比,死亡組患者的降鈣素原水平更高,這可能是造成新型冠狀病毒感染MHD患者死亡的重要原因。既往的研究結果表明[32-33],血清IL-6水平與新型冠狀病毒感染患者疾病的嚴重程度密切相關,本研究結果也證實死亡組患者的IL-6水平顯著高于痊愈組,這與之前的研究結果相一致。

血鈣是機體內重要的礦物質,在機體激素釋放、肌肉收縮及神經傳導等方面發揮重要的細胞生理功能[34],低鈣血癥可明顯增加重癥患者的病死率,與膿毒癥患者預后密切相關[35-36]。本研究結果也表明,死亡組患者的血鈣水平更低,進一步證實了低鈣血癥與新型冠狀病毒感染后重癥患者預后較差的相關性。

Kim等[37]研究證實,Kt/V與HD患者的病死率呈負相關。Lockridge等[38]研究也表明Kt/V越低,透析相關并發癥發生率越高。本研究結果也證實,死亡組患者spKt/V不達標的現象更加普遍,所以感染新型冠狀病毒后,死亡組患者的預后相對更差。

原發疾病中的糖尿病、感染新型冠狀病毒后發生的病毒性肺炎、透析間期缺乏運動、高齡、低血鈣、高水平炎癥指標(白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原)以及spKt/V不達標是引起MHD新型冠狀病毒感染患者死亡的主要影響因素。因此,鼓勵MHD患者透析間期加強運動,有利于增強MHD患者的體質。另外,通過改善患者的透析充分性,有助于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預后。

利益相關聲明:所有作者聲明無可能影響研究結果的非財務沖突關系,或可能影響本研究結果和討論的競爭利益。

作者貢獻說明:王彥江負責參與本論文的研究設計、起草論文、實施研究、論文撰寫,對數據進行采集、分析及解釋;王海琳負責數據整理、表格繪制;袁珊、袁心柱負責協助數據收集、數據整理;謝席勝、馮勝剛負責對本論文進行指導,對論文的知識性內容進行審閱。