中醫舌診在冠心病中的應用進展

王晶，姜麗紅，常天瀛，崔英子，靳宏光

作者單位：1.130117 吉林省長春市，長春中醫藥大學 2.130021 吉林省長春市，長春中醫藥大學附屬醫院心病中心 3.130021 吉林省長春市，長春中醫藥大學附屬醫院循證辦公室

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動脈痙攣、狹窄、缺血、缺氧甚至堵塞壞死導致的循環系統疾病，多起病急、變化快，嚴重者甚至威脅患者的生命安全。中醫學理論認為，CHD屬“胸痹心痛”“真心痛”范疇。大量研究表明，中成藥治療CHD安全有效［1-8］，但大多數基層中醫師臨床經驗不足，不能有效辨證論治，進而影響治療效果。研究表明，中醫舌象與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，且其與CHD臨床指標具有相關性，提示中醫舌診用于CHD的診斷具有一定科學性［9］?；诖?，本文主要綜述了中醫舌診指導CHD辨證分型、中醫舌診與CHD相關指標的關系，以期為中醫藥治療CHD提供指導。

1 中醫舌診指導CHD辨證分型

中醫學理論認為，“舌為心之苗竅”“心在竅為舌”?！肚Ы鹨健吩疲骸吧嗾咝闹?，故心氣通于舌?！薄端脑\抉微》中提及“舌者，心之竅也。臟腑有病，必見于舌”，可見舌與心在生理和病理方面關系密切，舌象的細微變化能及時反映心臟的生理功能和病理改變。因此，中醫舌診對心臟病的診斷、治療具有重要的指導價值，但舌診主要由醫師判斷，存在一定主觀性［10］。中醫舌診主要通過觀察舌色、舌苔、舌質、舌形、舌下絡脈等進行辨證分型。筆者通過查閱文獻［11］及結合臨床經驗總結CHD臨床辨證分型以痰瘀互結證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證多見，現總結不同CHD中醫辨證分型患者舌診特征如下。

1.1 CHD痰瘀互結證患者舌診特征

段佳薺［12］通過分析急性心肌梗死痰瘀互結證患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前后舌色、舌質、舌苔及舌下絡脈發現，急性心肌梗死患者PCI后24 h內舌色偏紅，舌質顏色偏暗紅、偏紫，且隨著時間延長逐漸變淺、變淡，舌苔薄厚可反映病情的順逆變化，舌下絡脈顏色偏暗紅。買瑩瑩等［13］研究表明，CHD痰瘀互結證患者舌色以紫暗舌、淡紫舌多見。王彬等［14］將不同年齡CHD痰瘀互結證與非痰瘀互結證患者舌象進行比較發現，CHD痰瘀互結證患者舌色主要表現為紅舌、絳舌、紫舌，舌形主要表現為胖大舌、裂紋舌，苔色多為黃苔，苔質以厚苔、膩苔、燥苔為主；且中年組舌紅、有齒痕、白膩苔居多；低齡老年組易出現淡紫舌，舌體多胖大，苔淡黃或黃膩；高齡老年組舌色以絳舌、紫舌較多見，舌形多見裂紋舌、老舌、嫩舌，苔多淡黃。陳聰等［15］研究表明，CHD痰瘀互結證患者舌色青紫，舌苔偏黃。

綜上，CHD痰瘀互結證患者舌色多見偏紫暗、偏紅，舌形以胖大舌、裂紋舌為主，舌苔多見黃膩苔或淡黃苔，舌下絡脈偏暗。

1.2 CHD氣陰兩虛證患者舌診特征

氣陰兩虛證亦為CHD的常見證型。買瑩瑩等［13］研究發現，CHD氣陰兩虛證患者以淡紅舌、絳舌多見。夏雨墨等［16］通過對142例CHD氣陰兩虛證患者舌象分析發現，未行PCI患者中淡紅舌、淡紫舌及暗紅舌者占比較高，行PCI患者中淡白舌和紫暗舌者占比較低；未行PCI與行PCI患者舌苔均以白苔為主，黃白相間苔者占比均較低，無灰黑苔。舌象微小改變可反映CHD病情變化，陳巖等［17］統計136例胸痹（氣陰兩虛兼血瘀證）患者治療前后舌象發現，該證患者發病期間以絳舌為主，治療后以紅舌為主，以黃厚苔為主患者舌苔亦逐漸變薄，苔色逐漸變白。

綜上，CHD氣陰兩虛證患者舌象主要表現為紅舌、絳舌，白苔。

1.3 CHD氣虛血瘀證患者舌診特征

氣虛血瘀證在CHD后期較為多見，久病耗氣導致氣虛，氣虛無力推動血液運行，血行不暢可見氣虛血瘀證。宋詩博［18］研究表明，CHD氣虛血瘀證患者舌形胖大有齒痕，舌色偏紫，舌下絡脈紫暗、增粗。高慧等［19］通過比較多個研究結果發現，CHD氣虛血瘀證患者特異性舌象表現為舌體胖大、舌暗紅兼有瘀點及瘀斑等，并認為舌下絡脈主要反映瘀血情況。李雪平等［20］認為，CHD氣虛血瘀證患者以青紫舌為主，舌苔以白苔為主，少數亦可見黃苔。李晨晨等［21］認為，急性心肌梗死患者淡白色舌質與膩苔均與氣虛血瘀相關。

綜上，CHD氣虛血瘀證患者的舌象特征為舌色青紫或紫暗，有瘀點或瘀斑，白苔。

1.4 CHD其他證型患者舌診特征

除CHD痰瘀互結證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證外，臨床上還存在CHD氣滯血瘀證、陽虛寒凝證、心腎陽虛證等。趙志宏［22］運用舌象儀分析CHD氣滯血瘀證患者PCI前后舌象動態變化過程發現，該病患者舌由淡紫變為淡紅，舌邊尖紅未見明顯改變，舌苔由黃白相間變為以薄白為主，舌苔由厚變薄，這可為PCI后患者病情改變及用藥效果評估提供客觀依據。駱金文［23］認為，CHD陽虛寒凝證患者因“陽微陰弦”病機，其舌象呈淡白舌，舌體胖大而嫩滑。李雪平等［20］通過分析306例不同CHD辨證分型患者舌象發現，不同區域舌顏色參數與CHD辨證分型有關。陳艷等［24］通過分析不同區域舌苔RGB值分布情況發現，不同CHD辨證分型患者苔色不同。因此，未來應對“證不同舌象相同”或“證同而舌象不同”等進行深入研究，以指導CHD辨證分型。

2 中醫舌診與CHD相關指標的關系

2.1 中醫舌診與CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度的關系

冠狀動脈造影是診斷CHD的“金標準”，其正確率較高，但屬于有創檢查。中醫舌診在早期CHD的診斷方面具有優勢，胡勇等［25］通過分析冠狀動脈造影結果與舌象的關系發現，CHD患者以淡暗舌、紫暗舌及暗紅舌為主，且淡暗舌與冠狀動脈病變支數呈正相關。呂洋等［26］研究結果顯示，冠心病患者冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數與淡紅舌呈負相關，Gensini積分最高的冠心病患者為紫舌。之后，呂洋［27］通過統計分析93例行冠狀動脈造影的冠心病患者舌象信息發現，淡紅舌與冠心病患者冠狀動脈病變支數呈負相關，膩苔與冠心病患者冠狀動脈病變支數呈正相關。孫洪喜［28］通過分析100例行冠狀動脈造影患者舌象特征發現，淡紅舌與患者冠狀動脈病變程度呈負相關，紫舌、暗紅舌患者Gensini積分高于淡舌、淡紅舌患者。張敏州等［29］通過分析冠狀動脈造影結果與舌象特征發現，舌苔厚度與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，且CHD心血瘀阻證、痰濁壅塞證患者舌底靜脈曲張、厚苔占比較高。上述研究表明，中醫舌診與CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度密切相關。

冠狀動脈CT造影是診斷CHD的另一重要檢查方法，與冠狀動脈造影相比，其創傷較小，故在臨床應用較為廣泛。戚璐等［30］通過分析冠狀動脈CT造影結果與舌下絡脈變化的關系發現，隨著舌下絡脈迂曲、增粗、瘀斑程度加重，冠狀動脈狹窄程度隨之加重；冠狀動脈病變支數越多，舌下絡脈改變越明顯，舌下絡脈積分越高。周國興等［31］通過分析冠狀動脈CT造影結果與舌象的關系發現，暗紅舌、黃膩苔、少苔、無苔患者均以重度冠狀動脈狹窄為主，暗紅舌、少苔或無苔患者多為冠狀動脈多支病變，暗紅舌、紅舌和淡紅舌患者主要表現為冠狀動脈前降支病變。

2.2 中醫舌診與CHD其他指標的關系

眾所周知，冠狀動脈硬化主要受脂代謝影響。研究表明，CHD痰瘀證患者血脂指標明顯升高［32］。邵海云等［33］通過觀察CHD患者舌象特征與血脂指標的關系發現，血脂指標與不同部位舌顏色深淺有關。高秀娟等［34］研究表明，CHD血脂異?；颊呖赡艹霈F膩苔，且膩苔患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于非膩苔患者，高密度脂蛋白低于非膩苔患者。

王金平等［35］研究發現，紫舌、厚膩苔穩定性冠心病患者血管內皮功能損傷程度重于紅舌、淡紅舌、薄苔穩定性冠心病患者，且紫舌、厚膩苔患者血流介導的血管擴張功能（flow-mediated dilation，FMD）值明顯降低。曹蕊［36］臨床研究表明，CHD瘀斑舌患者血一氧化氮、內皮素水平及血小板聚集率、紅細胞沉降率、全血還原黏度、全血黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞電泳指數均高于CHD非瘀斑舌患者，提示CHD瘀斑舌患者血管內皮功能損傷程度、血小板功能異常程度重于CHD非瘀斑舌患者，心肌微循環差于CHD非瘀斑舌患者。王琦等［37］通過分析冠心病患者舌下絡脈與血液流變學指標關系發現，隨著舌下絡脈積分增加，全血黏度、血漿比黏度隨之升高。研究發現，CHD不同舌色患者心功能存在差異，其中淡白舌患者心功能最好，紫瘀舌患者心功能最差且動脈壓增高［38］。陳建飛等［39］研究表明，急性心肌梗死青紫舌患者肌鈣蛋白I水平高于急性心肌梗死非青紫舌患者，心功能損傷程度重于急性心肌梗死非青紫舌患者。楊柯［40］研究表明，急性心肌梗死舌質紅患者肌鈣蛋白I明顯升高。

3 小結與展望

近年我國CHD 患病率及終點事件發生率呈上升趨勢［41-42］，故有效防治CHD備受關注。中醫學理論認為，心之竅為舌，舌為心之苗，舌象變化可反映心臟的生理活動和病理改變。筆者通過分析文獻總結CHD常見臨床辨證分型的舌診特征，即CHD痰瘀互結證患者舌色多見偏紫暗、偏紅，舌形以胖大舌、裂紋舌為主，舌苔多見黃膩苔或淡黃苔，舌下絡脈偏暗；CHD氣陰兩虛證患者舌象主要表現為紅舌、絳舌，白苔；CHD氣虛血瘀證的舌象特征為舌色青紫或紫暗，有瘀點或瘀斑，白苔。但舌象主要由中醫進行判斷，存在一定主觀性。近年隨著科學技術發展，尤其是舌診儀、熱成像技術等的出現，使中醫舌診有了客觀記錄，也推動了中醫舌診在CHD中的應用，這對于CHD病因病機分析、遣方用藥及預后判斷具有指導意義，中醫舌診特征有望成為CHD中醫辨證論治不可或缺的客觀依據。

作者貢獻：姜麗紅進行文章的構思與設計；崔英子進行文章的可行性分析；常天瀛、崔英子進行文獻/資料收集；王晶、常天瀛進行文獻/資料整理；王晶撰寫、修訂論文；靳宏光負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。